唑来膦酸联合经皮球囊椎体成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折疗效及对血清(TRACP)5b、CTX 水平影响

宁志勇

( 吴川市人民医院, 广东 吴川 574500 )

中老年人椎体钙质流失程度较严重、骨结构往往已出现退行性改变,其一旦发生骨质疏松则易丧失椎体部分承重力,形成椎体压缩性骨折,以转侧困难、活动受限等为主要表现。 关于改善椎体压缩性骨折症状,目前已有多种手术治疗方式能够迅速、有效地减轻椎体压缩性骨折所致症状,其中经皮球囊椎体成形术具有副损伤小的特点,可通过注入骨水泥来增强伤椎刚性及强度,有利于解除因骨结构异常而引发的疼痛。 考虑到中老年患者骨脆性较显著,单行经皮球囊椎体成形术虽能够纠正骨折所致骨结构异常,但可能会增加上下椎间盘负荷,因局部椎体刚度过高而引发应力重分布的情况。 基于此,为阻止其术后因骨密度过低而发生2 次骨折,临床倾向于结合有效促进骨质新生的疗法来增强整体骨骼的稳定性。 研究指出[1],唑来膦酸注射液中富含的双磷酸类物质可抑制骨质吸收并延缓骨代谢进程,有利于降低局部骨转化率,促使骨骼结构保持稳定。 本文就该药物联合经皮球囊椎体成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的疗效展开讨论,望探究该药对增强患病人群椎体稳定性的效果,为临床术后药物治疗提供依据,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选择我院2019 年2 月-2021 年2月进行治疗的65 例骨质疏松椎体压缩性骨折患者作为研究对象,依据其入院时间将2019 年2 月-2020 年2 月入院的32 例患者纳入对照组,将2020年3 月-2021 年2 月入院的33 例患者纳入观察组。对照组男13 例,女19 例;年龄为65 -83(75.41 ±6.13)岁;骨折部位:16 例为T5-T12节段骨折,16 例为L1-L4节段骨折。 观察组男12 例,女21 例;年龄为64 -84(74.82 ±6.57)岁;骨折部位:14 例为T5-T12节段骨折,19 例为L1-L4节段骨折。 组间资料差异无统计学意义(P＞0.05),此研究在院医学伦理委员会审批后开展。 (1)纳入标准:符合《中国老年骨质疏松诊疗指南(2018)》[2]中骨质疏松椎体压缩性骨折诊断标准;经胸腰段X 线正侧位片证实;存在腰背部疼痛、肢体活动受限等典型症状;症状于弯腰时加重;患者及家属已签署知情同意书。 (2)排除标准:合并骨恶性肿瘤、代谢性骨质疾病、骨质感染等症状者;椎体受压概率＞3/4,出现脊髓或神经受压症状者;肾功能不全或对双磷酸类药物过敏者。

2 治疗方法:2组均接受经皮球囊椎体成形术治疗。 流程如下:患者行俯卧位,予以局部浸润麻醉,直至麻药起效后根据术前影像资料及术中观察大致明确责任椎体,对责任椎体所在区域行轻度牵引复位,于腰背部肌肤放置十字交叉克氏针,接着于C 型X 线机透视下确定手术部位,于进针点作长度约0.5cm 的切口,行单侧椎弓根穿刺,穿刺深度需到达伤椎骨质,分别从伤椎椎弓根正位、侧位进针,见正位针尖处于伤椎椎弓根外缘且侧位针处于后缘,可继续深入椎弓根;待正位针尖深入椎弓根中心且侧位略超出中心时,继续进针直至正位针尖处于椎弓根内缘且侧位针处于椎弓根后缘,将穿刺针套管拔出,置入工作套管。 回退针芯后使用骨钻钻开责任椎体前壁开通骨通道,退出骨钻,沿骨通道置入球囊扩张器,在侧位透视引导下注入造影剂直至椎板抬高且部分椎体恢复至正常高度。 伤椎恢复高度后,抽出造影剂并在透视引导下缓慢注入骨水泥,注意避免渗漏。 胸椎骨折者骨水泥用量控制在3 -4ml,腰椎骨折者控制在4 -5ml;待骨水泥硬化即可拔针缝合。 对照组术后采用常规的抗感染治疗。 视患者伤椎疼痛程度给予适量非甾体镇痛药物减轻疼痛感。 观察组在经皮球囊椎体成形术及术后常规处理基础上于术后3 -4 天联合唑来膦酸注射液[成都天台山制药有限公司,国药准字H20060617,规格:4ml:4mg(以无水唑来膦酸计)]进行治疗。 用法用量:唑来膦酸注射液混合100ml0.9%生理盐水稀释后静脉滴注,4mg/次,每次滴注时间≥15 分钟。 治疗期间需注意观察有无维生素D、钙缺乏的情况,根据缺乏程度给予钙剂补充、食疗等对症处理。

3 观察指标:(1)比较2组术前、术后1 个月、术后3 个月的伤椎椎体高度。 伤椎椎体高度通过观察X 线、CT 及MRI 进行综合分析后得出。 (2)比较2组术前、术后1 个月、术后3 个月的后突Cobb’s 角度。 后突Cobb’s 角度测量方式:明确受压椎体端椎后,于上端椎上缘、下端椎下缘分别作一横线,并对以上2 条横线各做一垂直线,2 直线相交所成夹角即为后突Cobb’s 角。 (3)比较2组术前、术后1 个月、术后3 个月的Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[3]评分。 ODI 评估内容包括日常自理能力、行走困难程度、腰背部或腿部疼痛程度等10个项目,各项目根据符合程度依次给予0 -5 分,分数对应个体功能障碍程度,分数越高表示功能障碍程度越严重。 (4)比较2组术前、术后1 个月、术后3个月的血清抗酒石酸酸性磷酸酶[Tartrate resistant acid phosphatase-5b,(TRACP)5b]、I 型胶原C 端肽(collagen C - telopeptide,CTX)水平。 测定流程:分别于各监测时间点,抽取其空腹外周静脉血3ml,离心(3500r/min,8 分钟)提取血样上层清液,置入全自动酶联免疫分析仪(嘉兴科瑞迪医疗器械有限公司,型号:HB-300E)采用ELISA 实验进行检测。

4 统计学分析:采用SPSS22.0 统计学软件对此次研究数据进行分析,使用t检验计量资料(±s);计数资料以(n,%)表示,进行x2检验。 若检验结果为P＜0.05,则差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2组伤椎椎体高度比较:术前,组间伤椎椎体高度差异无统计学意义(P＞0.05);术后1 个月、3个月,2组伤椎椎体高度均高于术前,且观察组伤椎椎体高度高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2组伤椎椎体高度比较(±s,mm)

表1 2组伤椎椎体高度比较(±s,mm)

注:与术前相比,①P ＜0.05

组别 例数 术前 术后1 个月 术后3 个月观察组 33 54.26 ±8.14 64.18 ±8.43①73.07 ±7.63①对照组 32 53.61 ±7.83 57.94 ±4.15①63.15 ±8.36①t - 0.326 3.767 5.000 P - 0.746 0.000 0.000

5.2 2组后突Cobb’s 角比较:术前,组间后突Cobb’s 角差异无统计学意义(P＞0.05);术后1 个月、3 个月,2组后突Cobb’s 角均＜术前,且观察组后突Cobb’s 角＜对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2组后突Cobb’s 角比较(±s,°)

表2 2组后突Cobb’s 角比较(±s,°)

注:与术前相比,②P ＜0.05

组别 例数 术前 术后1 个月 术后3 个月观察组 33 27.59 ±3.44 16.90 ±2.40②13.23 ±3.74②对照组 32 28.74 ±4.21 20.60 ±3.58②18.43 ±3.71②t - 1.208 4.908 5.626 P - 0.232 0.000 0.000

5.3 2组ODI 评分比较:术前,组间ODI 评分差异无统计学意义(P＞0.05);术后1 个月、3 个月,2组ODI 评分均低于术前,且观察组ODI 评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2组ODI 评分比较(±s,分)

表3 2组ODI 评分比较(±s,分)

注:与术前相比,③P ＜0.05

组别 例数 术前 术后1 个月 术后3 个月观察组 33 39.67 ±8.56 17.65 ±5.45③ 9.08 ±1.67③对照组 32 38.96 ±8.57 21.56 ±6.13③11.56 ±2.83③t - 0.334 2.720 4.319 P - 0.739 0.008 0.000

5.4 2组(TRACP)5b、CTX 水平比较:术前,组间(TRACP)5b、CTX 水平差异无统计学意义(P＞0.05);术后1 个月、3 个月,2组(TRACP)5b、CTX 水平均低于术前,且观察组(TRACP)5b、CTX 水平低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表4。

表4 2组(TRACP)5b、CTX 水平比较(±s,ng/ml)

表4 2组(TRACP)5b、CTX 水平比较(±s,ng/ml)

注:与术前相比,④P ＜0.05

项目 组别 术前 术后1 个月 术后3 个月(TRACP)5b 观察组(n=33) 5.87 ±0.61 4.72 ±0.21④ 4.03 ±0.27④对照组(n=32) 5.94 ±0.67 5.04 ±0.20④ 4.95 ±0.14④t-0.441 6.287 17.164 P -0.661 0.000 0.000 CTX 观察组(n=33) 0.45 ±0.24 0.31 ±0.08④ 0.20 ±0.04④对照组(n=32) 0.49 ±0.21 0.43 ±0.05④ 0.32 ±0.09④t-0.714 7.226 6.982 P -0.478 0.000 0.000

讨 论

骨质疏松椎体压缩性骨折主要发病人群的年龄偏大、骨流失程度较严重,抑制此类人群椎体压缩性骨折病情发展的关键在于恢复椎体正常高度、改善骨质疏松情况。 手术常被作为恢复骨质疏松椎体压缩性骨折患病人群椎体正常高度的有效方式,其中经皮球囊椎体成形术在恢复脊柱稳定性方面有显著作用,可利用骨水泥达到内固定的效果,对于恢复椎体正常高度有显著作用,然而,关于抗骨质疏松,手术治疗并未显现出显著优势,骨质疏松属于进行性病理生理活动,纠正这一类病变往往需要联合其他能够逆转骨吸收活动的疗法。 基于此,在运用手术纠正错位骨骼结构的基础上选择能够逆向破坏骨吸收进程、延缓骨质疏松性病变进展速度的方法可为患者脊椎功能的恢复产生积极作用。

经研究,观察组患者在唑来膦酸联合经皮球囊成形术治疗影响下,其(TRACP)5b、CTX 等骨代谢相关指标水平均得以控制,且控制情况与单行手术治疗的对照组相比较优,与陈佳滨[4]等人研究数据相近,该研究结果显示,联合唑来膦酸静滴的治疗对象(TRACP)5b、CTX 等骨代谢相关指标水平的改善情况优于术后未采取该药静滴治疗者,提示联合疗法可显著延缓骨质疏松椎体压缩性骨折患者的骨代谢进程。 骨质疏松所致椎体受压性骨折的发生与骨量、骨代谢情况有关,其中骨代谢主要通过破骨细胞、成骨细胞的相互作用来进行,随着中老年人群成骨细胞活性持续减弱,破骨细胞活性会逐渐增强并破坏骨骼结构,最终导致骨量减少。 (TRACP)5b 大量分布于破骨细胞微粒体当中,若机体存在骨吸收、破骨细胞活性增强等病理生理变化,(TRACP)5b 含量则会逐渐增加,沿破骨细胞传输通路渗入骨基质,参与到骨基质内钙磷代谢产物的降解活动当中;CTX能够体现骨质转换相关生理活动的活跃程度,常被作为临床预测骨转换相关病症的关键指标[5-6]。 对上述骨转换相关疾病预测因子活性进行抑制,有助于延缓骨质疏松所致骨质结构变化的进行速度。 经皮球囊椎体成形术后联合唑来膦酸治疗效果显著的原因在于,该药可直接作用于骨转化活跃部位及成骨细胞形成通路,与破骨细胞选择性结合,通过切断甲羟戊酸信号传导通路来抑制破骨细胞活性,阻断骨代谢通路中发挥关键作用的酶,从而维持骨代谢平衡,延缓骨丢失过程,扭转骨形成趋向,并与羟基磷灰石结合后产生特异性反应,减弱骨基质表面钙磷代谢产物等生物活性,阻止骨吸收活动的发展[7-8]。 将唑来膦酸应用至该病患者治疗当中,能够顺应其骨质流失进行性病变特征,减弱破骨细胞大量成活对骨密度的不利影响,并利用该药维持骨代谢平衡的作用来增强成骨细胞活性、促进破骨细胞分解并凋亡,促使此类细胞减缓受损椎体部位骨质丢失速度,降低局部骨转换率,利用稳定的骨代谢机制促进受损椎体处骨量增加。 在此基础上配合手术治疗,注入足量骨水泥来促进伤椎恢复正常高度,可改善脊椎畸形症状,强化受压椎体骨质稳定性,为骨形成的正向发展提供支持。 骨吸收进程得以延缓、破骨细胞活性得以抑制、骨代谢平衡得以维持,不仅能够增强术后伤椎及邻近椎体稳定性,还能够促进骨骼结构恢复正常,为个体脊柱生理曲度及功能的恢复奠定良好基础。 本研究中,观察组患者经唑来膦酸联合经皮球囊成形术治疗后,与单行经皮球囊成形术治疗的对照组相比,其受压椎体高度恢复情况较显著,受压椎体侧弯改善情况较佳,提示药物联合手术治疗可为骨质疏松椎体压缩性骨折患者脊柱功能的恢复产生积极作用。 骨质疏松椎体压缩性骨折的形成会加剧椎体骨骼移位,而解剖结构异常会导致局部椎间盘过度受压而出现侧弯,随着椎体受压程度的不断加重,伤椎高度会持续下降,对脊柱及整体躯干稳定性的恢复带来较大的阻力。 经皮球囊椎体成形术中,沿骨通道先行球囊扩张可减少骨水泥注入压力对椎体稳定性的影响。 于球囊扩张所形成的密闭性骨性空腔内注入骨水泥,可提高椎体承受轴向负荷的能力,缓解椎体受压症状[9-10]。在椎体承压能力得以改善的基础上配合唑来膦酸刺激骨髓间质干细胞增生,可发挥该药所含双磷酸盐对破骨细胞形态的破坏作用,减少椎体破骨细胞附着,改变其细胞形态学结构,切断骨吸收活动,提高伤椎内成骨细胞浓度,抑制破骨细胞活性,从而延缓机体骨转换、骨流失速度,构建稳固的骨骼系统,与经皮球囊椎体成形术协同发挥提高伤椎骨密度的作用,有效维持正常骨骼体积,防止局部椎体因破骨细胞活性增强而出现骨质大量流失、骨转换率提高的情况,从而提高骨痂机械强度,减少骨量丢失的同时稳步提升骨骼密度,避免术后2 次骨折的发生,恢复脊椎功能。 伤椎生理曲度的恢复以及骨密度的提高,为骨骼结构复常、肢体活动能力的好转奠定了良好基础。 观察本研究结果可见,观察组日常活动能力提升情况优于对照组。 分析原因在于,在术后配合唑来膦酸能够在确保骨基质稳定性的基础上加快伤椎活动度、灵活性的改善,通过调控成骨细胞、破骨细胞活性来增强骨痂机械强度,促进个体灵活地完成行走、提物等日常操作。

综上所述,于骨质疏松椎体压缩性骨折患者治疗期间应用唑来膦酸联合经皮球囊椎体成形术治疗,可有效延缓其骨代谢进程,促使受压椎体恢复正常生理曲度,提升个体日常活动能力。