改良经皮穿刺克氏针定位微创通道扩张器椎弓根置钉治疗腰椎间盘突出并椎管狭窄症的临床疗效观察

邓信昌

( 茂名市人民医院, 广东 茂名 525000 )

腰椎间盘突出并腰椎管狭窄症,特指患者腰椎间盘突出发病后腰椎间组织退行性变化后[1],腰椎细纤维环因外力破坏所致腰椎内髓核经组织破损处突起进入腰椎后方或椎管中后所发生的邻脊神经根刺激、压迫性病症[2],受上述病理因素影响,影像学诊断中可见明显椎管直径缩短,硬膜囊、脊髓或(和)神经根组织受压等影像学指征[3],患者可见相关神经功能障碍表现及腰痛、腰腿痛症状表现[4],以40岁及以上原发腰椎间盘突出症患者为主要发病人群,以腰4 -5、腰5 -骶1 部位发病腰椎间盘突出人群为高风险人群,临床发病率为5% -9%[5]。 在对患者症状分析后发现,患者症状发生与单纯腰椎间盘突出症患者类似,静息、休息时多无症状[6],可在长时间运动或体力劳动后出现下肢疼痛、麻木、乏力等症状表现,需在休息后缓解,方可继续恢复走路,如未及时治疗,患者症状呈进行性趋势进展,可严重影响腰部、下肢运动功能,应积极治疗[7]。 针对此类患者的临床治疗,以手术治疗为主,即在手术纠正狭窄腰椎形态后,重建腰椎间盘突出症节段稳固性,改善症状,恢复腰椎功能[8],但在实际手术治疗中传统手术方案中克氏针内固定角度存在一定肌肉损伤风险,可引发患者术后并发症,影响康复[9],故在此次研究中特对克氏针内固定进针角度、进针点位置进行调整后制定改良经皮穿刺克氏针定位微创通道扩张器椎弓根置钉内固定术式,就其临床手术效果及安全性开展研究,现将研究结果报告如下。

临床资料

1 一般资料:纳入本院2018 年1 月-2020 年12月改良术式实施以来接诊30 例腰椎间盘突出并椎管狭窄症患者为观察组,同期入院行传统术式治疗30 例腰椎间盘突出并椎管狭窄症患者为对照组,行对比性治疗研究。 观察组男22 例,女8 例;年龄为(52.08 ±10.47)岁;病程为(1.55 ±0.37)年。 对照组男22 例,女8 例;年龄为(52.08 ±10.47)岁;病程为(1.55 ±0.37)年。 患者一般资料2组比较结果无统计学差异,P＞0.05,研究结果可比。 研究由医院伦理委员会核准实施。 (1)纳入标准:影像学诊断提示腰椎间盘突出症,合并L1-L5范围内相应节段椎管狭窄指征;患者保守治疗无效,符合手术指征;患者临床资料、诊断资料完善;均知情、同意,确认接受手术治疗,签署《知情书》。 (2)排除标准:明确手术禁忌证或既往腰椎手术史者;临床资料不全者;合并严重骨质代谢障碍或骨结核病史者;确认长期全身性激素治疗者;主动脱离研究者。

2 方法:对照组行传统术式。 节段及相邻椎弓根体表投影位置,在透视辅助下4 枚克氏针经后路定位拟穿刺椎弓根外缘,以定位针为中心,在克氏针背侧皮肤做横向切口(1.5cm 左右),经切口切开腰背筋膜后,纵向切开腰背筋膜,用手指探查多裂肌、最长肌肌间隙,以深至探及关节突为准,完成克氏针穿刺后,在C 型臂透视辅助下沿穿刺针导管置入长导丝备用。 对于症状较严重病变节段需在下位椎弓根位置处做切口,在X 线透视定位下经切口插入定位导针定位责任椎间隙,并逐级插入扩张导管,建立工作通道,经通道置入微创治疗设备后,将工作套管位置调整至椎板间隙上缘水平位置、腰椎关节突关节内缘位置,取长柄骨刀去除下关节突,完成骨性侧隐窝减压处理,将处理后所得碎骨修整后作为备用骨粒。 其后对神经根、硬膜囊组织行牵拉、保护处理,清除突入髓核、软骨终板,建立植骨床,其后将骨粒植入椎间隙;如患者治疗对侧合并神经压迫症状,需在向对侧调整工作通道倾斜位置后,取咬骨钳自棘突基底位置向对侧神经根行潜行减压处理,完成中央椎管、对侧神经管扩大处理。 完成上述治疗后沿椎弓根导丝植入相应规格空心椎弓根钉,经透视辅助确认正、侧位椎弓根钉位置后,安装连接棒,完成手术治疗。 退出手术通道后,于减压切口放置引流管。 观察组行改良术式。 经分析术前腰椎病变节段影像学诊断资料后,分析椎弓根钉植入部位,结合影像学诊断中数据资料,讨论分析克氏针经皮穿刺固定进针位置、穿刺角度及后续椎弓根钉植入方向、位置,选择相应规格椎弓根钉。 见表1 -3。

表1 改良术式中椎弓根螺钉进针点距离(±s)

表1 改良术式中椎弓根螺钉进针点距离(±s)

椎体序列 男性 女性L1 40.22 ±1.12 35.42 ±2.77 L2 41.92 ±2.11 37.46 ±3.68 L3 45.67 ±2.46 42.38 ±4.46 L4 51.38 ±3.58 47.29 ±2.11 L5 57.36 ±3.06 53.11 ±2.33

表2 改良术式中髂骨最高点平面到进针点距离(±s)

表2 改良术式中髂骨最高点平面到进针点距离(±s)

椎体序列 男性 女性L1 147.23 ±7.32 121.39 ±7.01 L2 112.49 ±8.99 89.02 ±6.51 L3 67.73 ±5.31 48.98 ±4.38 L4 25.37 ±3.56 17.34 ±2.73 L5 -14.96 ±2.34 -18.23 ±2.43

表3 改良术式中椎体进针角度(±s,°)

表3 改良术式中椎体进针角度(±s,°)

椎体序列外倾角 上倾角左侧 右侧 左侧 右侧L1 22.1 ±1.3 22.4 ±1.3 51.0 ±2.8 51.3 ±2.3 L2 22.64 ±1.2 22.4 ±1.4 51,9 ±3.6 51,4 ±3.7 L3 20.3 ±1.6 20.8 ±1.2 50.8 ±2.5 50.3 ±2.1 L4 16.5 ±2.3 16.3 ±2.5 48.6 ±1.4 47.8 ±1.5 L5 14.4 ±1.3 14.8 ±1.4 47.4 ±2.2 46.8 ±2.4

3 观察指标:比较患者椎弓根钉植入定位准确性,手术指标、术后康复指标,术后腰椎功能评分,术后术区疼痛评分,椎间融合率,术后并发症发生率及治疗有效率2组差异。 (1)椎弓根钉植入定位:术后1 -4 天连续进行CT 扫描,对患者术后腰椎椎弓根螺钉位置依据成像参数定位,由2 名脊柱外科医生对患者术后CT 扫描结果综合评估、讨论,评估椎弓根钉定位准确性。 定位准确性分级依据Rampersaud评分分级:A 级:螺钉完全在椎弓根内,椎弓根螺钉不侵犯椎弓根皮质;B 级:椎弓根皮质被侵犯＜2mm;C 级:椎弓根皮质被螺钉侵犯2 -4mm;D 级:椎弓根皮质受到侵犯＞4mm。 (2)手术指标、术后康复指标:收集患者手术记录单、住院资料,统计术中手术时间、失血量,术后引流量、住院时间均值,为2组比较数据资料。 (3)腰椎功能:采用Oswerstry 功能障碍指数测评,含腰部疼痛、生活自理、负重、步行、睡眠影响等维度,测评得分经公式计算后得出ODI(%),ODI 数值水平越高则腰椎功能障碍越明显。(4)术区疼痛评分采用VAS 评分测评:总分为0 -10分,评分越高则疼痛越严重。

4 统计学方法:以Excel 表格形式整理录入研究数据后,采用(±s)表示连续性变量资料,符合正态分布行t检验;用(n,%)表示定性资料,行x2检验,等级资料行秩和检验;研究数据差异性分析由SPSS25.0 统计学软件完成统计,如结果为P＜0.05,差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组椎弓根钉植入定位准确性比较:观察组术后椎弓根钉植入定位A 级、B 级占比高于对照组,差异显著,P＜0.05。 见表4。

表4 2组椎弓根钉植入定位准确性比较(n,%,n=30)

5.2 2组手术指标、术后康复指标比较:观察组术后卧床时间低于对照组,差异显著,P＜0.05;2组手术时间、出血量及术后引流量比较无统计学差异,P＞0.05。 见表5。

表5 2组手术指标、术后康复指标比较(±s,n=30)

表5 2组手术指标、术后康复指标比较(±s,n=30)

组别 手术时间(min) 出血量(ml) 术后引流量(ml) 术后卧床时间(d)观察组 145.35±15.48 138.25±26.75 35.92±12.45 2.32±0.74对照组 147.65±16.31 140.04±25.69 42.38±13.65 3.52±1.04 t 0.560 0.267 1.915 5.149 P 0.578 0.790 0.060 0.000

5.3 2组术后腰椎功能评分比较:观察组术前1天、术后3 个月时ODI 分别为(58.72 ± 7.65)%、(27.25 ±3.84)%,对照组分别为(58.06 ±8.41)%、(27.31 ± 3..65)%,2组比较无统计学差异,P＞0.05(t=0.318,0.062);观察组术后6 个月、12 个月时ODI 分别为(19.42 ±2.34)%、(15.12 ±2.36)%,均低于同期对照组的(22.95 ±2.47)%,(20.55 ±2.41)%,差异显著,P＜0.05(t=5.683,8.817)。

5.4 2组术后术区疼痛评分比较:观察组术前1天时VAS 为(5.14 ± 1.36)分,对照组为(5.17 ±1.38)分,2组比较无统计学差异,P＞0.05(t=0.085);观察组术后7 天、3 个月、6 个月时VAS 分别为(3.92 ±1.03)分、(2.25 ±0.48)分、(1.54 ±0.75)分,对照组分别为(4.27 ±1.14)分、(2.31 ±0.52)分、(1.55 ±0.77)分,2组比较无统计学差异,P＞0.05(t=1.248,0.464,0.051)。

5.5 2组椎间融合率、治疗有效率比较:观察组术后椎间融合率为100.00% (30/30),对照组为80.00%(24/30),差异显著,P＜0.05;观察组治疗有效率为96.67% (29/30),对照组为90.00% (27/30),2组无差异,P＞0.05。 (N ＜40,行Fisher 精确检验)。

5.6 2组术后并发症发生率比较:观察组术后肌失神经损伤发生率为16.67%(5/30),椎旁肌萎缩发生率为6.67%(2/30);对照组术后肌失神经损伤发生率为43.33% (13/30),椎旁肌萎缩发生率为30.00%(9/30),差异显著,P＜0.05。 (N ＜40,行Fisher 精确检验)。

讨 论

研究指出,部分腰椎间盘突出症患者病程进展期间可由外纤维环损伤的发生,由髓核突入至腰椎后方或椎管中合并部分腰椎节段椎管狭窄情况,加剧患者神经根压迫症状,加重原有腰椎间盘突出症表现,并严重限制腰部、下肢活动功能及生活质量,应积极介入手术治疗,纠正腰椎病理性变化,解除神经根压迫,缓解患者症状,促进康复[10]。

微通道扩张器下内镜椎弓根内固定手术是腰椎间盘突出症合并椎管狭窄临床主要治疗手术之一,可在完善术前影像学检查后,经手术方案设计,实现对患者病情的临床微创治疗,手术效果显著,且术中骨粒移植、椎管形态纠正等治疗措施的开展,对患者术后腰椎固定性恢复、椎管形态恢复均有积极效果,且可在术中微创通道调整后实现对患者对侧神经压迫症状的解除、治疗,效果完善,术后可在短期内实现有效康复,临床应用率较高[11],但近年随着手术预后研究的深入,大量研究指出,术中经皮克氏针内固定操作中,克氏针穿刺角度、穿刺深度存在潜在肌失神经损伤风险,无法在术中有效观测,可导致部分患者由神经损伤导致术后椎旁肌萎缩的发生,影响手术康复效果及术后腰椎恢复水平,或可针对上述情况对手术操作步骤进行改良优化,实现对手术效果、安全性的综合优化[12]。 传统手术治疗实施中,术前腰椎X 线平片、CT 及MRI 检查的实施,可在相关透视学检查实施后,明确患者腰椎病变节段范围、椎管狭窄进展及神经根压迫情况,为手术方案的合理制定提供完善影像学诊断资料,但在上述治疗方案设计、评估过程中并未对患者病变腰椎节段形态、椎管形态变化情况进行考量,缺乏对周边组织中肌失神经分布考量,导致手术治疗操作步骤合理性缺失,增加相关医源性损伤并发症风险,影响患者临床预后,应完善对相关影像学诊断资料的合理应用[13]。 研究结果表明:(1)观察组术后椎弓根钉植入定位A 级、B 级占比高于对照组,差异显著,P＜0.05。 (2)观察组术后卧床时间低于对照组,差异显著,P＜0.05;2组手术时间、出血量及术后引流量比较无统计学差异,P＞0.05。 (3)观察组术前1 天、术后3 个月时ODI 较对照组无统计学差异,P＞0.05;观察组术后6个月、12 个月时ODI 均低于同期对照组,差异显著,P＜0.05。 (4)观察组术前1 天,术后7 天、3 个月、6个月时VAS 评分较对照组无统计学差异,P＞0.05。(5)观察组术后椎间融合率高于对照组,差异显著,P＜0.05;观察组治疗有效率较对照组无统计学差异,P＞0.05。 (6)观察组术后肌失神经损伤、椎旁肌萎缩发生率均低于对照组,差异显著,P＜0.05。 在此次临床研究设计过程中发现,CT、MRI 诊断的实施,可在明确患者腰椎骨质结构病变、腰椎内神经压迫情况同时,可在多模式成像技术、图像后期处理技术应用下,对病变腰椎周边神经组织、软组织分布情况实现有效成像,影像学资料完善,而在分析既往术后肌失神经损伤、椎旁肌萎缩发生患者术后影像学复查资料后发现,患者病变腰椎节段皮下深度、神经分布情况存在显著个体差异,仅凭借术中C 型臂透视辅助对病变节段进行克氏针经皮内固定处理,易出现过度穿刺、反复穿刺等问题,增加相关医源性损伤风险,或可结合术前影像学诊断资料合理设计椎弓根螺钉进针点、进针角度,优化治疗操作安全性[14]。故在此次研究实施中,特在手术前经完善CT、MRI诊断的实施,经完善影像学诊断中患者病变腰椎观测角度、神经分布成像、椎管狭窄累及等影像学诊断特征后,由2 名医生经对相关诊断参数核算后,为患者术中经皮克氏针内固定穿刺操作制定合理穿刺方案,以期实现对相关治疗操作安全性的综合优化,而研究所得结果中观察组患者术后肌失神经损伤、椎旁肌萎缩发生率的下降与研究设计初衷相一致,可确认此类改良方法临床有效性[15]。 且相较传统治疗术式,此类临床舒适的改良优化,实现了对微创治疗技术操作精准性、精细化,临床适用性及安全性等优势的综合提升,患者经个体化克氏针内固定调整后,可为椎弓根钉内固定位置准确性的提升,进行有效辅助。 且在经改良后的经皮克氏针内固定操作应用后发现,患者术后复查影像学资料中肌失神经损伤检出率明显减少,且神经损伤患者多为轻度损伤,无严重损伤,故术后椎旁肌肉组织健康维持较好,可在内固定治疗改善患者病变腰椎固定性基础上,强化肌肉组织对腰椎的辅助固定性,改善术后肌肉疼痛不适,以便在术后及早介入康复治疗,促进腰部、腰椎功能的综合康复,优化远期疗效,临床效果显著。但在此次研究中,未对患者改良克氏针经皮穿刺内固定穿刺深度、角度实现统一化标准制定,认为相较统一化标准的实施,应在术前治疗评估中重视对患者病情实施个体化考量程度,加强术前诊断管理,并在完善评估术中克氏针穿刺深度、穿刺角度调整后,在实际操作中配合C 型臂透视辅助,在术前设计基础上,进一步进行穿刺深度、角度的个体化调整,优化操作精准性,避免重复操作或过度操作所致神经损伤风险。

综上所述,改良经皮穿刺克氏针定位微创通道扩张器椎弓根置钉术的临床应用,可在个体化调整腰椎间盘突出并椎管狭窄症患者术中克氏针内固定进针角度、长度后,降低术中肌失神经损伤风险,合理规避术后肌萎缩,且上述调整的实现对患者术后腰椎功能快速恢复、提升作用显著,可满足患者术后近、远期疗效需求,安全性确切。