锁骨骨折保留锁骨上神经切开复位内固定的应用疗效*1

揭 军 邹和鲜 王 琪

( 南丰县人民医院, 江西 南丰 344500 )

锁骨骨折多是由于暴力因素所致,如果不及时治疗则会导致锁骨畸形、骨不连等,严重影响生活质量。 在治疗中多采用切开内固定的形式,且均具有较好的临床推广效果。 但是由于锁骨上神经较多,锁骨位置相对固定,在手术形式上则多采用锁骨上切口,这也会和锁骨上神经交叉,故而引发损伤[1]。锁骨上皮神经来自颈丛神经前支的浅支,一般有2 -3 支,发自颈3、4 神经,从胸锁乳突肌后缘中点浅行出皮下,走行于颈阔肌深面,越过锁骨后分布于肩区及胸上外侧区,有数据统计在锁骨骨折中,更多见于锁骨的1/3 位置,这个位置也是锁骨上皮神经分布的区域[2]。 既往传统的锁骨骨折切开复位内固定术,术中不予以分离保护锁骨上神经,则导致锁骨上神经出现牵拉甚至被切断,多数病人术后常出现肩区及胸上外侧区皮肤感觉障碍,甚至出现锁骨上神经纤维瘤,出现疼痛,严重影响生活质量[3]。 随着近年来微创手术的发展,加上术中分离保护锁骨上神经,耗时通常10 余分钟,创伤较小,提高患者对手术效果的满意率,在临床工作中适合广泛应用推广。鉴于此,我院目前该技术主要选择锁骨骨折患者,疾病就诊时间为2019 年1 月-2022 年9 月的患者进行调研分析,主要在术中进行锁骨上神经的分离与保护。 现将研究结果报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2019 年1 月-2022 年9月就诊的锁骨骨折患者20 例为研究对象,通过1:1的方式进行平均数分组,观察组女性4 例,男性6例;年龄31 -55 岁,平均年龄为(45.12 ±7.33)岁。对照组中男性5 例,女性5 例;年龄32 -54 岁,平均年龄为(46.01 ±8.34)岁。 2组患者基本情况无明显差异,组间基线资料可比(P＞0.05)。 经过本院报备医务科,并获取医学伦理委员会批准后开展。 (1)纳入标准:①临床及影像学确诊为锁骨骨折;②患者具有清晰的自我认识,在与医护人员沟通中并无障碍且具有成年人的理解能力;③病历完整真实无隐瞒;④受伤至接受治疗的时间间隔在3 周以内;⑤患者对本次调研知情,并且愿意将个人治疗数据用于临床研究。 (2)排除标准:①患者伴有认知障碍,无法表述个人主要需求,或者伴有精神病既往病史;②治疗期间依从性差;③患者由于个人原因,以选择中断治疗或转院治疗;④病理性或开放性骨折。

2 方法:对照组为切开复位内固定。 手术为避免臂丛麻醉神经损伤的情况发生,为患者选用全身麻醉的方式,患者则为平卧位,并使用垫肩,抬高患者的侧肩部。 随后,可选择骨折断端部位为中心,在锁骨的上缘上方1 -2cm 的位置作为切口,结合骨折部位、骨折线,沿着锁骨长轴进行横向切开,长度约为10 -15cm。 术中切开皮肤和皮下组织,需要对骨折血肿情况进行清除,还要将锁骨上所覆盖的软组织与骨进行必要分离,在剥离鼓膜之后,可以直接显露锁骨骨折断端。 在手术中,手术医师要注意过度剥离骨膜的情况,要加强对骨片血运的保护。 骨折用复位钳暂时复位或者应用可吸收线及克氏针,完成对骨折断端的临时固定,同时并估计钢板板位。接着,要选择适合患者治疗所用的钢板,将其放置在锁骨上方,临时固定,并由C 型臂X 线机透视下,观察骨折复位及钢板的实际情况作出确认,完成定位分析后,连续钻孔固定钢板。 最后,为患者进行生理盐水冲洗,术区伤口无菌辅料包扎。 观察组为保留锁骨上神经切开复位内固定。 具体步骤如下:(1)对患者进行麻醉后,使其保持良好体位(仰卧位,将其头部偏向健侧)。 (2)明确锁骨上神经的解剖位置,切开皮肤后在浅筋膜内找到至少2 支锁骨上神经分支并适当游离其锁骨上皮神经。 (3)术中注意对游离出来的锁骨上皮神经进行保护,勿过度牵拉锁骨上皮神经。 (4)在完成内固定操作后,将锁骨上皮神经归于原位。

3 观察指标:对比2组Constant 评分、上肢功能障碍评定量表(DASH)评分、VAS 评分以及皮肤感觉障碍面积(对比术后3 个月的实际情况)。 其中,Constant 评分则为患者的肩关节功能评估,包括疼痛、日常活动能力、肩关节活动范围、肌力等4 项指标,得分高则患者的恢复情况较好。 VAS 则为患者的疼痛度评估,以0 -10 积分,分数越高,疼痛度越大。 DASH 评分越高,上肢功能障碍越严重。 对比手术实施过程中的相关指标,包括手术用时、骨折愈合时间以及术中出血量。 对比术后并发症,常见的则有发热、血肿、切口感染、胸膜损伤等。 采用SF -36生活质量量表,主要对患者3 个月治疗前后的情况进行对比评价。 该问卷共有36 个条目,包括8 个维度,得分高,则患者的生活质量水平较高,反之则较差。 对比患者对本次治疗工作的满意度,采用本院自制的问卷进行发放,结合问卷星平台,均全部回收。 主要内容涉及术前术后2 大方面的感受,并结合家属反馈。

4 统计学方法:应用SPSS22.0 软件对数据部分进行输入和计算,采用(±s)表示计量资料,用t检验;采用(n,%)表示计数资料,用x2检验。P＜0.05差异显著,有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者手术实施情况对比:观察组患者的手术用时略长于对照组,骨折愈合时间快,但在手术出血量上不存在统计学差异(P＞0.05)。 见表1。

表1 2组患者手术实施情况对比(±s)

表1 2组患者手术实施情况对比(±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(ml)骨折愈合时间(w)对照组(n=10) 69.63 ±8.51 65.52 ±6.15 16.63 ±1.58观察组(n=10) 78.17 ±4.96 64.19 ±5.87 11.63 ±0.96 t 12.635 0.639 8.141 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

5.2 2组患者手术后相关情况对比:治疗后2组Constant 评分、DASH 评分、VAS 评分以及皮肤感觉障碍面积比较中,观察组优于对照组,差异显著(P＜0.05)。 见表2。

表2 2组患者手术后相关情况对比(±s,分)

表2 2组患者手术后相关情况对比(±s,分)

组别 Constant 评分 VAS 评分 皮肤感觉障碍面积(cm2) DASH 评分对照组(n=10) 71.25 ±4.63 4.63 ±0.12 29.36 ±2.57 18.63 ±3.25观察组(n=10) 86.45 ±3.15 2.19 ±0.15 16.52 ±2.02 15.00 ±3.05 t 9.631 3.524 6.148 3.527 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

5.3 2组患者治疗后生活质量对比:在SF -36生活质量量表中,观察组在各个维度的反馈上优于对照组,差异显著(P＜0.05)。 见表3。

表3 2组患者治疗后SF-36 量表对比(±s,分)

表3 2组患者治疗后SF-36 量表对比(±s,分)

组别 例数 生理职能 躯体疼痛 社会功能 生理功能 活力 情感职能 精神健康 总体健康对照组 10 73.5 ±10.8 63.2 ±10.5 69.3 ±10.6 70.1 ±9.5 71.6 ±8.8 73.5 ±10.1 67.1 ±10.2 72.1 ±9.3观察组 10 79.2 ±11.1 71.3 ±1.09 79.4 ±10.5 80.4 ±9.3 81.4 ±9.1 80.5 ±11.7 72.7 ±10.9 78.8 ±10.7 t - 5.569 6.525 7.856 5.415 3.524 5.693 4.154 5.419 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

5.4 2组患者术后并发症率对比:观察组低于对 照组,组间对比差异显著(P＜0.05)。 见表4。

表4 2组患者术后并发症率对比(n,%)

5.5 2组患者手术治疗满意度对比:观察组患者手术治疗满意度评分为(94.51±2.14)分,对照组则为(87.96±2.58)分,组间对比差异显著(P＜0.05)。

讨 论

锁骨上神经为皮神经损伤,对于支配区域功能的影响不太大,故而很多骨折内固定手术中缺乏对锁骨上神经的保护。 而在近年的研究中,切开复位内固定术中离断锁骨上神经,在术后会造成患者胸上部位皮肤感觉障碍,也不利于后期骨折断端的伤口愈合,对患者的身心健康均造成了一定压力[4]。由此,在骨折治疗中应当重视锁骨上神经的保护,减少医源性损伤,防止造成感觉功能障碍而影响到患者的康复治疗。 锁骨上神经为扇形分布,在手术中要加强对锁骨上神经的游离保护,促进肩关节功能的恢复。 即在手术观念的转变后,越发的重视对锁骨上神经的保护,降低神经损伤带来的麻醉症状风险,这对于提升手术治疗水平,预防并发症具有重要意义。 针对此术后症状,临床工作者也对手术方案、实施路径进行过改进,其目的则是降低术后不适症状,减少麻木等问题,这也使得在锁骨上神经及其相关区域解剖结构方面有了更为深入的探究[5]。

切开复位钢板内固定治疗锁骨骨折不仅可以使骨折达到稳定,在术后有利于患者早日开展活动,并由此提升患者的肩功能,提高生活质量。 在手术治疗中多选择锁骨解剖板,该钢板具有动力加压的效果,能够保证骨折部位得到稳定固定[6]。 该方法作为锁骨骨折患者常用的手术方案已经得到了认可,同时对于普通接骨板术,由于手术中的弯折无法完全地贴服于锁骨骨干表面,术中骨膜剥离范围大,也容易引起失血过多的情况,这就不利于骨折的愈合,并且有治疗延迟的反馈。 在当下,随着对软组织保护理念的提升,虽然微创技术得到了大家的广泛认可,但是在追求更加精准的医疗治疗的大环境大背景下,学者认为切开复位钢板内固定方案能够更好地保障治疗效果。 但是在手术后仍然有可能存在切口远端区域麻木的问题,而究其原因则与损伤锁骨上神经有很大关系。 由此,专家提出了对切开复位内固定的改正[7],即选择部分切开的小切口入路或术中切开复位时采取相关措施,并实施游离保护,减少对锁骨上神经系统造成的损伤,也由此降低术后并发症。 据悉,锁骨骨折占全身骨折的3%左右,其中在肩部骨折中占44%,锁骨的中外1/3 处是锁骨的薄弱区[8],受外力撞击后容易在此处发生骨折,锁骨骨折切开复位内固定占主导地位,传统的锁骨骨折切开复位内固定极易切断锁骨上神经,导致术后出现锁骨前区皮肤感觉障碍,甚至形成创伤性神经鞘瘤出现疼痛,严重影响患者生活质量。 采用锁骨骨折保留锁骨上神经切开复位内固定的方式,术中能最大限度保留锁骨上神经,能避免锁骨上神经损伤导致的皮肤感觉障碍,并避免形成创伤性神经鞘瘤导致疼痛,从而提高患者生活质量,因此在临床上保留锁骨上神经锁骨切开复位内固定有重大意义。因锁骨的特殊解剖结构,在锁骨上进行手术的时候,更容易对锁骨上神经造成损伤[9]。 关于保护性游离锁骨上神经的报道[10],有一定效果,但是并不明显,多考虑和手术中的操作有关,可归纳为以下几点。(1)在手术中轻微的牵拉,游离都会对锁骨的神经造成损伤,表现为重叠或者迂曲的形式,由此对锁骨神经造成损伤,不利于达到保护效果。 (2)皮神经纤细,在手术中,轻微对皮瓣进行牵拉后,则会对皮神经造成影响,完整性受损,也会引起皮神经损伤症状。 (3)锁骨上的营养神经多,在手术中稍有不慎,则会对血管进行切断,也会造成牵拉损伤,栓塞等,这些都会引起锁骨上神经缺血、坏死。 在手术中,锁骨上皮神经纤细,存在变异性,在手术期间如果出现损伤,辨认度也不高,且在复位、置入固定物的过程中容易对神经实施牵拉,要注意避开皮神经,而锁骨上神经的重叠多在1 -2mm,在术后也会形成局部瘢痕、压迫,导致术后患者有胸部麻木,在2 -6 个月后症状逐步缓解。 因此,有学者[11]指出,术中组织切开后,可以对锁骨上神经以及周围软组织进行保留,通过缝线的方式,可以对锁骨上神经远端皮瓣进行固定,由此降低神经张力,但是这一措施也会增加患者的暴露缝线,延长手术用时,也会对手术效果造成一定的影响。 在总结中,笔者也对锁骨上神经保护的具体方案进行了研究和总结,可与广大同行分享如下。 (1)在对患者实施皮肤切开之后,止血钳稍作分离,接着可以使用橡皮筋牵引固定的形式,由此达到较好的效果,不会由此增加手术难度,还能避免对患者神经造成损伤。 (2)对于为横形、斜形骨折而言,在术中,锁骨上神经远端、近端都应当减少暴露的时间,要满足复位需求,如果患者是粉碎性骨折,则需要以克氏钉进行固定,作为复位完成后再进行复位,由此可以降低神经损伤率。 (3)如果患者为粉碎性骨折,且复位难度大,需要对远端、近端进行大量暴露,此时则要调整手术方案,选择粗丝线进行保护,并且为了获得理想的手术视野,也需要对丝线牵拉力度进行控制,不能过松或者过强,减少神经损伤。锁骨骨折钢板内固定,从实质上分析,是张力带效应的固定,其具有相当高的可靠度,且张力带本身有缺陷和局限性,即无论是在钢板的选择上,还是钢板位置的选择上,并没有明确的定义[12]。 但是,切开复位内固定手术方案,其问题在于对患者的创伤大,剥离的范围广,还会对断端血运造成严重的破坏,患者的术后存在骨折愈合不好,延迟愈合的情况,这都会影响到整体疗效。 在切开复位内固定上,骨和钢板之间的摩擦力也会使得钢板有固定加压的效果,和保守治疗方案相比较,可以达到解剖复位、骨性愈合的效果,还有助于缓解患者的病痛。 (4)要指导患者开展必要的上肢功能锻炼、肩关节锻炼,则将有助于骨愈合时间的缩短。 目前国内已有保留锁骨上神经锁骨骨折切开复位内固定的临床研究,如:在2020 年度均有相关论文资料报道[13],均提示有效性,安全性良好,有良好临床推广价值。 经查询抚州市暂无类似报告,我院率先在抚州市开展该技术。 术中分离保护锁骨上神经的术式随着近年来微创手术的发展,技术水平的提高,已经越来越受到骨科同行的重视和认可。 传统的锁骨骨折切开复位内固定极易切断锁骨上神经,导致术后出现肩区及胸上外侧区皮肤感觉障碍,甚至形成创伤性神经鞘瘤出现疼痛,严重影响患者生活质量;采用锁骨骨折保留锁骨上神经切开复位内固定的方式,术中能最大限度保留锁骨上神经,能避免锁骨上神经损伤导致的皮肤感觉障碍,并避免形成创伤性神经鞘瘤导致疼痛,从而提高患者生活质量。 该技术操作工具简单,术后能良好提高患者生活质量,在临床工作中有重大意义,在基层医院极具推广价值。 术中采取游离保护锁骨上神经的措施,这样可以减少锁骨骨折切开复位内固定中对人的损伤,防止患者术后有皮肤感觉异常的情况,但是本次研究也存在一些不足之处,可归纳为以下几点。 (1)样本量较少,需要通过增加样本量来明确更多患者在治疗后的实际感受,特别是皮肤感觉异常,本身具有较高的主观性,非客观指标,需要一定的数据作为支撑。 (2)目前尚未对锁骨上神经解剖进行更详尽的调研,特别是对于临床游离保护锁骨上神经的方式要进行反复的强调和说明,在术中则是对明显神经游离保护,但依然难以避免对纤细神经的部分损伤,这些都会影响到术后指标的变化,导致不良结局。 (3)对于神经分布位置测量,在手术过程中,由于切口大小软组织的牵拉,都有可能对锁骨上神经的固有位置解剖结构造成改变,这也会影响到对锁骨骨折复位情况的测量结果,以及对神经分布位置的影响。 由此在手术中应当减少牵拉,这些问题都需要进一步研究,并在临床工作中予以改善。 为了改善患者术后的康复疗效,选择优质的手术方案,加强对锁骨上神经的游离保护是非常重要的前提,且在应用锁骨骨折切开复位内固定手术后也取得了不错的成效。 有学者[14]提出,采用微创经皮锁定钢板固定锁骨骨折的方式,其也可以有效地防止对患者的神经损伤,术后愈合效果也较为理想,故而对锁骨骨折手术的开展具有重要意义。值得一提的是,在传统术式上予以保留锁骨上神经,术中分离保护锁骨上神经耗时通常比传统切开复位钢板内固定多10 余分钟,但出血量不会增多,感染率不会增加,操作工具简单,术后效果真实可靠,故而可以在基层医院广泛推广使用。 整体而言,采用锁骨骨折保留锁骨上神经切开复位内固定能最大限度保留锁骨上神经皮支,使患者术后不会出现锁骨区麻木,不会形成创伤性神经鞘瘤,不出现疼痛,该术式临床医疗应用有重大意义[15]。 另外,在本次调研中观察组患者对治疗工作的满意度高,在与患者的沟通中,进一步了解手术围术期工作以及治疗方面患者是否存疑,以及有其他担忧,并提出对治疗的相关建议。 (4)加强科室人员能力培训,总结手术经验教训,便于进一步推广。

综上所述,锁骨上神经损伤作为锁骨骨折患者较为常见的一种并发症,其神经虽然出现了损伤,但是并不会由此影响到肩关节功能。 在临床调研中可见,患者在术后则有长期的肩部、胸部麻木,感觉异常,对生活也会有一定的影响。 在手术中加强对患者锁骨上游离神经的保护,可以降低术后胸部皮肤感觉障碍,具有指导价值。