脊柱外科日间手术病人术前焦虑状况及影响因素分析

夏 静,杨小蕾,郑静静

海军军医大学附属第二附属医院(上海长征医院),上海 200001

国际日间手术协会将日间手术定义为无须在医疗机构过夜的手术[1]；国内将日间手术理解为完成术前诊断、相关检查与评估后,当日办理入院、当日手术并出院的治疗模式。日间手术具有住院时间短、住院服务精简、治疗费用低廉、床位利用高效等优势,已逐渐成为微创外科、快速康复领域的关注热点[2]。脊柱外科日间手术对象多为伴有慢性迁延性的颈腰疼痛、肢体麻木的病人。焦虑是指出现强烈、过度与持续的担忧与恐惧。过度焦虑将干扰思维、降低情绪控制、诱发精神疾病及降低配合依从性,调查发现焦虑是外科术前常出现的负性心理[3]。有研究报道，术前伴焦虑的脊柱手术病人术后功能改善与疼痛缓解的效果均明显低于非焦虑的病人[4-6]。目前，对脊柱外科日间手术病人术前焦虑的研究鲜有文献提及。为此,本研究调查了我院脊柱外科接收的日间手术病人术前焦虑的状况,并分析了影响因素,旨在为脊柱外科术前焦虑人群的识别与干预提供指导。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究为横断面调查研究,调查对象为海军军医大学附属第二附属医院2021年2月—2021年10月接收的择期行脊柱外科日间手术病人,调查地点为脊柱外科住院病房,调查方式为现场调查。纳入标准：均为脊柱外科日间手术病人；知情并同意调查内容。排除标准：文字、语言、理解、思维功能障碍；精神疾病、智力低下、老年痴呆；伴精神分裂、人格分裂、癫痫、狂躁抑郁症等严重精神疾病病人；药物滥用、吸毒、酗酒者；拒绝调查内容或中途退出调查者。

1.2 调查内容及工具

①一般资料。采用我院自行设计的一般资料调查表,调查内容包含年龄、性别、文化程度、家庭人均月收入、病程、其他慢性疾病。②手术方式。以手术核对单记录的手术方式为准。③焦虑状况。采用广泛性焦虑量表(Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7)调查,该量表是由《美国精神障碍诊断与统计手册》第5版推荐的量化评估表[7],该量表包含7个条目,分别为“感觉紧张、焦虑或急切”“不能够停止或控制担忧”“对各种各样的事情担忧过多”“很难放松下来”“由于不安而无法静坐”“变得容易烦恼后急躁”“感到似乎将有可怕的事件发生而害怕”,采用Likert 4级评分法,0～3分分别对应“完全不会”“好几天”“超过1周”“几乎每天”,量表总分为0～21分。王瑜等[8]对中国569例住院病人采用GAD-7得分调查后,以国际精神访谈作为诊断焦虑症金标准,GAD-7得分≥7分诊断焦虑症的敏感度与特异度分别为66.70%、85.80%,诊断效能最佳。④自我效能。采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)调查,该量表包含10个条目,采用Likert 4级评分法评估,1～4分分别对应“完全不正确”“有点正确”“多数正确”“完全正确”,总分为10～40分,分值≥30分被认为自我效能良好；<30分为自我效能差,该量表的Cronbach′s α系数>0.80[9]。⑤家庭功能。采用张满燕等[10]编制的中国家庭功能量表(Chinese Family Function Scale,CFFS),该量表包含亲密性、适应性、控制性和成长性4个维度,采用Likert 2级评分法评测,0分为“否”,1分为“是”,总分为0～18分,得分越高提示家庭功能越好,以13～18分代表家庭功能良好,7～12分代表家庭功能一般,0～6分代表家庭功能差。该量表经对395 例病人检测后,各维度内部一致性系数为 0.59～0.82,拟合优度指数为 0.913[10]。⑥疼痛。采用数字评分法(Numerical Rating Scale,NRS)评估[11],要求病人对过去24 h内经历的疼痛进行自评,其中0分为无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为重度疼痛,7～9分为重度疼痛,10分为剧痛。

1.3 调查方法

调查前向病人说明调查的目的与方法、调查中的隐私保护方式,取得病人同意后开展调查。按照一般资料调查表、GAD-7、GSES、NRS量表顺序逐一向病人发放与填写量表,除病人对相关内容提出疑虑后的必要的解释说明外,所有量表内容的填写均由病人独立完成,调查完毕后,调查者首先检查量表的完整性并回收。NRS评分调查在数字评分下方附上对应的疼痛表情,以增强病人对评估的直观性,待病人选定能反映过去24 h内的疼痛程度后回收。所有量表回收后先检查是否存在规律性问卷(固定选择量表某些选项)与前后矛盾问卷(反向计分与正向计分条目选择矛盾)后,由2名护理人员开始量表数据的整理,并按固定编号顺序完成数据的录入,录入完毕后由第3名护理人员根据编号交叉比对,不一致的反馈至前一步骤查找原始调查表核对,确保双人录入的准确性,后续的数据处理由我院统计专业人员完成。

1.3 统计学方法

数据处理采用SPSS 22.0统计学软件,定性资料采用例数、百分比(%)表示,采用χ2检验；采用二元Logistic回归分析脊柱日间手术病人术前焦虑的相关影响因子,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查量表回收情况

共向322例脊柱外科手术病人发放问卷,回收310份。剔除6份规律性问卷及5份前后矛盾问卷,共299份问卷纳入最终分析。299例病人经GAD-7评测,得分为1～19(5.40±1.85)分,其中GAD-7得分<7分193例(64.55%)为非焦虑组；GAD-7得分≥7分106例(35.45%)为焦虑组。

2.2 调查人群人口信息学资料

299例病人中,男139例,女160例；年龄<40岁119例,40～<50岁89例,50～60岁49例,>60岁42例；文化程度：初中及以下128例,高中及中专106例,专科及以上65例；家庭月收入<5 000元94例,5 000～10 000元114例,>10 000元91例。

2.3 脊柱日间手术病人焦虑的相关因素分析

焦虑组与非焦虑组的文化程度、家庭人均月收入、病程、术前疼痛分级、家庭功能及自我效能比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较 单位：例(%)

2.4 脊柱外科日间手术焦虑的二元Logistic回归分析

因变量为是否为焦虑,协变量包含文化程度、家庭月收入、病程、术前疼痛分级、家庭功能、自我效能,分析模式为向前逐步分析法。赋值方法为文化程度：初中及以下=0,高中及中专=1,专科及以上=2；家庭人均月收入：<5 000=0元,5 000～10 000元=1,>10 000元=2；病程：<1年=0,1～5年=1,6～10年=2,>10年=3；术前疼痛分级：无痛=0,轻度=1,中度=2,重度=3；家庭功能：差=0,一般=1,良好=2；自我效能：差=0,良好=1。结果显示,病程长、术前疼痛分级高是脊柱外科日间手术病人焦虑症的危险性因素；家庭功能良好、自我效能良好是脊柱外科日间手术病人焦虑症的保护性因素,均P<0.05。详见表2。

表2 脊柱日间手术病人焦虑症的相关因素二元Logistic回归分析

3 讨论

术前焦虑是脊柱手术病人术前常见不良心理,术前焦虑可影响血清肾上腺素、去甲肾上腺素等神经递质分泌,降低缓激肽、组织胺等镇痛物质的分泌,加重疼痛；术前焦虑还将打击治疗信心,降低配合依从性,不利于术后转归及恢复。研究显示,脊柱外科手术病人术前焦虑可增加情绪应激反应、削弱积极应对方式、延迟术后重返工作岗位时间、增加临床抑郁风险、降低社交功能、回避术后物理康复锻炼等[12]。一项旨在评价术前心理状况对脊柱术后功能改善的大样本研究发现,伴术前焦虑、术前抑郁、疼痛应对能力差等社会心理风险因素的病人,术后仅15.0%～25.0%的病人在疼痛减轻及功能提升方面获得了积极的评价[13]。钟远鸣等[14]纳入了国内外14 篇2 253 例退变性下腰痛病人的Meta分析，结果显示,术前伴焦虑或抑郁的病人术后Oswestry 功能障碍指数 [SMD=0.629,95%CI (0.482，0.775),P<0.01]及术后目测类疼痛评分(VAS)[MD=1.585,95%CI (1.263，1.906),P<0.01]与正常组比较均显著降低。因此,需重视脊柱外科日间手术病人术前焦虑的干预,以促进病人良性转归。

3.1 脊柱外科日间手术病人术前焦虑状况分析

GAD-7、汉密顿焦虑量表(HAMA)、焦虑自评量表(SAS)、医院焦虑抑郁情绪评测量表(HAD)、生活事件量表(LES)等是临床应用广泛的焦虑症诊断量表,对焦虑症筛查有较高的敏感度与特异度。Yamamoto等[15]采用HAD量表对157例腰椎管狭窄手术病人进行了术前焦虑水平诊断,其中42例(26.75%)伴有焦虑状态。梁慧敏等[16]采用SAS评分评价120例接受腰椎手术病人的焦虑水平,术前SAS评分高达(53.85±10.15)分(SAS评分≥50分被认为存在明显的焦虑)显著高于国内常模的(41.88±8.55)分。朱天亮等[17]对113例退行性腰椎管狭窄症手术病人开展了回顾性研究,术前HAMA评分为(22.23±2.30)分,其中HAMA评分≥14分被认为肯定有焦虑。Yu等[18]对腰椎日间手术病人采用SAS量表调查了术前焦虑状况,其中42.19%的病人伴焦虑。本研究采用GAD-7评价了299例脊柱日间手术病人术前焦虑评分,存在焦虑状态的比例为35.45%,发生率较高。

3.2 脊柱外科日间手术病人术前焦虑的影响因素

本研究显示，病程长、术前疼痛分级高是脊柱外科日间手术病人焦虑的危险性因素；家庭功能良好、自我效能良好是脊柱外科日间手术病人焦虑的保护性因子。上述因素与术前焦虑的关联可能如下：

3.2.1 病程

姚利兵[19]调查了143例经皮椎间孔镜手术的腰椎间盘突出症病人术前焦虑的影响因素,病程是术前焦虑的危险因素[OR=4.254,95%CI(1.667，10.856)，P<0.05]。Dorow等[20]研究发现,病程>5年的腰椎间盘突出症病人的术前HAMA评分高于病程<1年的病人,病程与术前HAMA评分有弱的正相关性,r=0.224。病程越长,腰腿痛或颈椎痛、功能受限对病人刺激时间越长,病人面临的长期心理负担越严重,术前焦虑风险越高。

3.2.2 术前疼痛分级

有研究发现,外科手术病人术前疼痛评分与HAMA焦虑评分存在正相关性(r=0.421,P<0.001)[21]。Laufenberg-Feldmann等[22]评估了106例腰椎间盘突出症病人,术前经VAS评分评估中重度疼痛水平(VAS>3分)病人数为51例,其中经GAD-7评测为焦虑者为38例,高于轻度疼痛病人的焦虑发生率。Cedraschi等[23]对脊柱外科手术病人创建了临床路径,通过多学科团体的协作与提升病人主动参与的积极性,有效减轻了术前疼痛水平,并改善了焦虑程度。疼痛与焦虑有共病的机制,5-羟色胺与去甲肾上腺素不仅是情绪控制的神经递质,同时还是体内内源性镇痛的重要构成部分。研究发现,疼痛水平越高的病人5-羟色胺与去甲肾上腺素水平越高,而5-羟色胺、去甲肾上腺素的上升又将增加焦虑风险[24]；疼痛将引起个体的注意力分散,长期的慢性疼痛作用下,将引起大脑β、δ等快波增加,α波(慢波)下降,导致情绪控制能力下降,引起焦虑[25]。

3.2.3 家庭功能

Williamson等[26]研究发现,癌症病人术前焦虑评分与欧洲家庭功能评定量表(FAD)评分呈负相关性(r=-0.485,P<0.001),且FAD评分每上升10分,肺癌病人被诊断为焦虑的风险下降22.4%。有研究报道显示,通过引导外科手术家属加强与医生、护士、病人的协作,给予病人温馨的亲情护理、良好的家庭支持,参与病人日常生活照护,可有效降低病人的焦虑水平[27]。家庭功能反应的是个体与家庭的亲密、合作、分担等能力,家庭功能良好的病人在脊柱外科手术前能给予更多的关怀、关爱,在应对疾病带来的负担方面有更多的支持,面对疾病带来的日常功能受限与经济压力方面有更大的容忍度与支持度,从而协助病人以更为平和的心态应对手术。家庭功能差的病人与家庭成员缺乏有效、温馨的沟通,病人易产生不被理解、重视、包容、爱护的主观感觉,加之疾病引起的日常功能降低问题让病人陷入负性思维,长此以往很容易让病人陷入自我封闭,采取回避、退缩的方式应对,继而引起焦虑状态。

3.2.4 自我效能

自我效能是指个体对自身资源的利用能力、利用效率,继而实现控制行为以促进身心健康的目的。Schneider等[28]进行259例腰椎管狭窄症病人的前瞻性研究发现,腰椎管狭窄的焦虑状况的改善除了与疼痛、人格特征有关外,还与自我效能水平有关。自我效能直接反映了疾病的自我管理能力,自我效能越高的病人,对疾病自我管理能力、管理信心越强,症状控制越好,且自我效能越高的病人对疾病带来的功能受限、疼痛、肢体麻木的心理容忍度更高,越容易摆脱疾病带来的焦虑感。自我效能差的病人,缺乏应对疾病的信心与技巧,且改变现况的内在动力与执行力不足,在应对疾病时更容易妥协、退让、自暴自弃,缺乏主动应对,更易引起焦虑症状。

4 小结

综上所述,脊柱日间手术病人术前焦虑比例较高,病程长、术前疼痛分级高是脊柱外科日间手术病人焦虑的危险性因素；家庭功能良好、自我效能良好是脊柱外科日间手术病人焦虑症的保护性因素。临床护理人员应重视脊柱日间手术病人术前焦虑的针对性护理,减轻病人术前焦虑程度。