睾丸扭转延迟治疗及其影响因素的研究进展

苟艳君，王锐霞，张晓娇

贵州医科大学,贵州 550001；2.贵州医科大学附属医院

睾丸扭转又称精索扭转,是泌尿外科急症疾病。是指在精索与睾丸的解剖结构异常或者活动度增大的基础上,睾丸沿着精索纵轴逆时针或顺时针旋转,引起睾丸的血液供应突然受阻,而引发的睾丸缺血和坏死[1]。通常表现为阴囊疼痛、睾丸肿胀、睾丸硬结、睾丸高位、恶心、呕吐、提睾反射异常等[2-3],其发病有两个高峰,第1个高峰为出生后1年内,第2个高峰出现在13～15岁[4]。25岁以下男性发病率为1/4 000[5]。一旦发生扭转,缺血时间延长,会造成不同程度的睾丸损伤,甚至睾丸切除,其切除率为32.0%～56.8%[6-7]。睾丸扭转为一种时间限制性疾病。当前我国对描述时间关键性的研究较少,关于睾丸扭转延迟就诊、延迟治疗因素的分析研究以国外居多。因此,本研究就睾丸扭转病人延迟治疗的相关因素进行综述,描述从症状发生到接受治疗期间导致时间延长原因,为进一步相关干预研究提供理论依据,为提高睾丸挽救率提供方向,同时促进我国睾丸扭转相关研究的开展。

1 睾丸扭转延迟治疗概述

睾丸扭转以单侧扭转最常见,主要发生在左侧,而双侧睾丸扭转缺血则极为少见[8]。在发生永久性缺血性损伤之前通常有4～8 h的窗口期[9],如果在症状出现后6 h内进行手术探查,睾丸的挽救率为90%～100%,症状出现超过12 h,则降低至50%,如果症状持续24 h或者更长,挽救率通常小于10%[2,10]。在Saxena等[11]的研究中,当症状持续时间小于6 h与大于6 h相比,睾丸切除的比例分别为9%和56%,现普遍认为如果病人治疗较早,扭转后睾丸抢救的机会更高,而6 h是睾丸挽救的一个重要时间节点。在0～25岁阶段,睾丸扭转坏死占睾丸切除疾病的45.8%,是导致睾丸切除的四大病因之一[12]。国外多个相关研究报道,导致睾丸扭转病人睾丸切除结局事件中,最重要的一个因素就是从症状出现到接受治疗这一段时间的管理,任何影响睾丸扭转儿童延迟住院表现的因素都是影响睾丸扭转结局的重要因素[13-14]。发病至就诊时间越长,睾丸切除率越高[15],当睾丸发生扭转时,需要及时报告、就诊,以及立即手动复位或手术,作为时间限制性疾病,能否及时到达医院,接受及时正确的治疗至关重要,缺血时间越长越容易出现严重后果。

2 入院前的治疗延迟因素

2.1 父母

2.1.1 父母疾病知识

睾丸扭转大多发生于青少年,而父母则成为青少年睾丸扭转早期治疗的一个重要因素[16]。一方面,急性阴囊疼痛通常在病人就诊后立即进行评估和治疗,但有大量病人的父母因为对睾丸扭转的不了解,没有意识到紧急评估急性阴囊疼痛的重要性,而不能及时地就诊。Friedman等[16]对家长的调查结果进行分析显示,只有34%的家长听说过睾丸扭转,其中最常见的是通过朋友、亲戚或认识有睾丸扭转患儿的家长,同时,因为不知道后果,一些知道睾丸扭转的家长紧迫感也不强。即使在发达国家,睾丸扭转的认识也不够,可能在发展中国家这一现象更严重,对家长的知识水平应该引起足够重视。另一方面,父母对睾丸扭转知识的了解同时也是青少年知识的重要来源,但是有调查显示只有13%的男孩父母和他们的孩子谈论过睾丸扭转问题,父母普遍缺乏对睾丸扭转的认识,青少年不能从父母那里获得有关睾丸扭转的知识,传统的教育资源未能及时有效地向孩子传达有关睾丸扭转的知识,导致父母和孩子都不了解这种情况的紧急性,这些因素使睾丸扭转病人面临延迟治疗的风险,这可能导致睾丸损伤和睾丸切除。在评估和治疗急性阴囊疼痛方面,从父母知道症状到寻求医疗意见,延误时间可能最长,通过教育干预提高家长的认识,可减少评估和治疗睾丸扭转的时间。

2.1.2 父母文化及教育水平

Goger等[17]研究发现,社会文化家庭背景低、父母教育程度低等因素增加了其子女接受睾丸切除术的风险,在文化及教育程度较低的父母人群与较高的文化教育背景者相比,住院时间上延迟了5 h,较低的社会文化背景和教育水平可能是延迟入院的重要因素,父母的文化及教育水平不仅影响其对疾病的认识,而且影响其就医行为,从而导致就诊延迟。但是,由于此研究作为一个回顾性研究,未考虑其他的影响因素,父母的文化及教育是否是影响就诊延迟的重要因素,还需要更进一步研究。

2.2 青少年自身

当青少年出现症状,需要认识到问题的严重性,告诉他的父母,或者同伴,但因其发生部位的隐私性,青少年在症状轻微时不愿与父母分享其症状,尤其是在青春期的男孩。在研究中,许多孩子承认,他们没有第一时间告诉父母,希望疼痛会自动缓解,而有少数孩子向父母隐瞒症状超过24 h,而另一些孩子认为疼痛可能是由于体育活动或日常活动引起的,疼痛也会随着时间的推移而改善,青少年表现出的对睾丸扭转意识薄弱,是导致延迟治疗的一个重要原因[13,18]。通常青少年都是通过父母、同学、网络、学校卫生教育课程等途径获得睾丸知识。在此过程中,青少年与父母讨论男性问题的能力、知识来源和求医的实际能力也很重要。

除此以外,年纪较小的儿童难以向照顾者传达他们的症状,无法提供可靠的病史,直到疾病发展的后期才会有明显的生理表现,如阴囊肿胀或硬化，这也成为儿童睾丸扭转就诊延迟的重要因素。洗澡或上厕所不需要太多帮助的孩子,没有看护人对他们的生殖器进行观察。因此,这些幼儿可能是最脆弱的群体,他们不能清楚地表达自己的症状,这一类病人的症状持续时间可能比来院就诊时告知医护人员的时间更长[15,19]。14岁以下的病人住院前的延迟时间更长，可能的原因是青少年对睾丸疼痛的影响了解较少,病人传达自己症状的能力较弱,幼儿睾丸疼痛与腹痛区别很困难[20],病人不能准确地表达症状,父母和接诊医生不能第一时间获得正确的信息,也是治疗延迟重要因素之一。

2.3 医院间转移

医院间转移是病人院前时间延误的又一重要因素,其概率随着年龄的增加而降低,但15～17岁的病人转移的概率仍然高于18～21岁的病人[21]。在最近一项Meta分析中显示,在症状出现24 h内扭转的病人亚组分析中,转移到其他机构进行治疗的病人比在其就诊机构接受治疗的病人更有可能接受睾丸切除术[22]。另一项研究表明,转移病人与未转移病人的睾丸切除术率分别为62.5%和41.17%[7],外科探查已经明确的病人因转院延迟可能导致病人行睾丸切除术,对于转移那些症状已经持续较长时间的病人是否会因为转移而导致睾丸切除,还不能完全明确。对于一种时间依赖性疾病,延迟治疗会产生重大影响,由于转移只增加了1～2 h的延迟,在很大程度上意义不明显[13,19]。对于医院间转移是否会影响睾丸扭转结局目前研究还存在争议,认为医院间转移不会影响睾丸扭转的研究,虽然在统计学上无意义,但对这一因素的影响都给予了肯定,认为转院行为增加治疗延迟时间、耽误了较早进行治疗,间接影响睾丸切除术的风险。无论转院行为是否对睾丸扭转结局有直接影响,要确保医疗保健系统的良好,能够为那些手术时间紧迫的儿童提供高效率的医疗服务,尽量多地考虑如何提高儿童睾丸扭转的局部治疗能力,以使局部治疗方便、安全,以制定适当的护理路径,同时提高下级医院的救治能力,以减少转院的需要。

2.4 院前其他因素

医院之间的距离、种族、医疗保险类型等对其睾丸扭转就诊也有相应影响。研究表明,47.1%的病人在前6 h内就诊,18.6%的病人在6～12 h之间就诊,19.3%的病人在12～24 h,而20.7%的病人在发病24 h后才就诊[17],大多数病人存在院前治疗的延迟。Johnston等[20]发现,院前延迟中位数为9.0 h,院内延迟中位数为2.5 h,从睾丸疼痛到手术探查的延迟对于睾丸抢救的机会很重要,主要是院前延迟。总的来说,院前的影响因素对睾丸扭转的影响至关重要,通过控制院前影响就诊的因素,可以有效地减少从症状出现到医院时间,减少睾丸缺血总时长,改变睾丸扭转结局。

3 入院后的治疗延迟因素

3.1 诊断延误

睾丸扭转在确定进行手术前,彩色多普勒超声通常是最常用的诊断方法之一。虽然超声检查具有经济方便且可以多次重复检查等特点,但在Nevo等[23]的研究中,70例行彩色多普勒检查的病人中就有7例漏诊。对于有扭转病史或体格检查提示扭转的病人,影像学检查延误了诊断和治疗,延长了缺血时间。在Kabore等[7]的研究中,阴囊超声检查与睾丸切除风险之间存在显著的相关性,阴囊超声检查延长了最终治疗时间。因此,如果症状、体征明显,高度怀疑睾丸扭转,医生可以进行综合考虑,是否应立即进行手术探查,以减少不必要的延误,从而减少睾丸切除的风险。

3.2 漏诊或误诊

对于睾丸扭转而言,准确的诊断是至关重要的,漏诊或误诊是睾丸丢失的重要原因,占睾丸切除术病例的12%[23]。美国儿童的医疗诉讼事件的流行病学调查显示,睾丸扭转是四大常见医疗诉讼之一的诊断,在初次就诊时未能诊断出睾丸扭转是引起诉讼的一个重要原因,31%的已确认的索赔事件是在腹部疼痛是唯一症状的情况下提出的[18,24]。在延迟就诊的病例中独立性的腹痛较为常见,是引起误诊的原因之一,近6%的睾丸扭转病例最初被误诊,导致睾丸切除,以被误诊无胃肠道疾病者居多,其中,大多数病人未进行泌尿生殖器的相关检查[18]。而在另一项研究中,由于独立性的下腹部疼痛,10.7%的睾丸扭转被误诊,其中只有1/3的病例有泌尿生殖器相关检查记录[25],Mellick等[26]报道了1例6岁男孩的病例,他也表现为急性腹痛,在第一次评估中,阴囊和睾丸未被检查,随后在由儿科泌尿科医生进行的第二次检查中,发现睾丸有压痛和瘀斑,术中发现睾丸被扭曲720°,已缺血坏死无法挽回。我国重庆的一项研究数据表明,首诊误诊率为32.8%,睾丸切除率达53.3%[15]。甘肃省三级甲等医院的数据分析显示，睾丸扭转首诊误诊率66.4%。其中三级甲等医院的误诊率为28.0%,非三级甲等医院的误诊率为75.7%[27]。误诊或漏诊是睾丸切除的重要原因,被误诊的男孩往往更年轻,认知不成熟或交流障碍。当腹痛成为独立性的症状,或者病人存在表达障碍时,仅仅依靠病史、主诉等进行评估更容易出现漏诊或误诊,是睾丸切除的重要因素,为了降低其发生率,在男性出现腹痛的情况下,急诊医生都应该考虑是否存在睾丸扭转,进行全面的检查,以实施正确的处理。

4 降低睾丸扭转病人治疗延迟策略

4.1 父母及青少年疾病知识教育

在国外有研究指出,听说过睾丸扭转的父母中,只有17%的人是通过儿科医生等正规方式了解到睾丸扭转的[16],在国内鲜见相关报道。在接受调查的所有父母中,较少的人通过正规途径接受此类教育,父母对睾丸扭转缺乏深入了解,知道睾丸扭转的父母也没有立即寻求医疗帮助,对父母进行睾丸扭转标准化、有效的教育是很有必要的[19]。通过以家庭、社区、医院等为单位对家庭进行各种形式的健康宣教,提高保健单位教育质量,有望减少住院前的延误,提高睾丸的挽救率。同时,评估青少年对睾丸扭转的认识,通过学校老师和医疗保健专业人员加大教育力度,对青少年进行睾丸扭转健康教育,增加卫生保健知识,还可以将其纳入卫生保健课程中,切实提高青少年对睾丸扭转的认识和危害性的意识,无论是自身还是同伴发生紧急情况时,能及时地识别、立即就医,缩短就诊时间。

4.2 医院就诊流程规范

Romao等[28]报道了来自加拿大人群的数据,显示急诊科等待和处理时间的增加和卫生系统的复杂性是睾丸切除术的显著风险因素。另一项加拿大研究显示,急性睾丸扭转病人在急诊分诊后平均需要8 h才能到达手术室,应用评估表、及时超声检测、标准化的临床途径,通过改变病人流量和管理方案可以将睾丸扭转的诊断和治疗延误时间缩短2 h,有可能显著减少睾丸缺血时间,进而提高睾丸挽救率[29],睾丸扭转病人的标准化处理可能有助于提高睾丸存活率,这一研究结果与Afsarlar等[30]的研究结果一致。Zee等[31]对出现急性睾丸扭转的病人实施“扭转加速护理”,通过多学科合作、实施临床路径等质量改进措施及时实现外科干预,减少了从就诊到急诊到手术室的时间,由于对整体缺血时间的影响有限,并没有显著影响睾丸切除术的发生率。但是,通过使用标准化的临床路径和诊断辅助手段来优化病人就诊流程,避免急诊室流程的延误,减少缺血总时长,可以节省大量的时间和经济收益。在临床运用中,考虑到睾丸扭转手术管理的时间敏感性,急诊科的睾丸扭转时间域可作为系统效率或延迟的指标,并可作为不同医院的绩效衡量指标[29]。

5 小结

睾丸扭转作为外科疾病其发病不常见,但睾丸切除率处于较高水平,一旦发生扭转,如果不及时治疗,严重影响睾丸功能。睾丸切除与否与症状持续时间及缺血时长密切相关,如果病人或家长尽早到医院就诊,睾丸切除术的发生率可能会更低。未来的研究应针对影响睾丸治疗延误的相关因素提出可靠措施,提高病人和家长对扭转表现的认识,同时建议卫生保健单位医务人员在做常规泌尿相关检查时,增加对病人或家长的宣教。