经尿道前列腺热蒸汽消融术治疗前列腺增生及文献复习

孟庆洋 陈志强 伊龙 袁清 高宇

中国人民解放军总医院泌尿外科,北京 100853

良性前列腺增生（BPH）是泌尿系统一种常见的临床疾病，表现为功能性的排尿异常改变，主要机制为前列腺腺体增生导致膀胱出口梗阻（BOO），继发引起膀胱功能受损，从而引起下尿路症状（LUTS）。LUTS 的出现严重影响着老年男性的生活质量（QoL），并且呈进行性加重趋势。目前治疗前列腺增生的方案主要包括药物治疗和手术干预。药物治疗作为一线治疗方案，存在一定局限性，如药物并不能逆转LUTS 症状；需长期用药，部分患者依从性较差或存在经济负担；药物副作用，如引起体位性低血压、性功能障碍及胃肠道反应等。手术治疗目前以经尿道前列腺电切及激光剜除汽化等术式作为成熟的微创手术代表，仍不能避免一些并发症的出现，如血尿、泌尿系感染、尿失禁、勃起功能障碍、逆行射精及尿道狭窄等，术后并发症的存在并不能提高影响患者的就医满意度及生活质量。故泌尿外科医生需在患者连续的诊疗过程中及时调整更合适患者的治疗方案。

我们通过分析4 例患者的诊疗过程，探讨经尿道前列腺热蒸汽消融术治疗良性前列腺增生的可行性及其治疗特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组4 例患者，平均年龄74.8 岁。均有典型的LUTS 临床表现。2 例患者伴有慢性尿潴留，且年龄高，基础病多，病情复杂，术前心内科、呼吸科评估风险高，属高龄高危患者，麻醉耐受力差。4 例患者前列腺国际症状评分（IPSS）为11～15 分。患者术前均接受了肛门指诊、B 超、尿流率、前列腺特异抗原（PSA）等检查。经直肠超声检查确定前列腺的上下径、左右径及前后径，估算体积后均评估为中度增生。其中1 例中叶增生明显。术前尿动力学检查结果提示膀胱出口梗阻，病例1 膀胱逼尿肌收缩力正常，其余3 例患者膀胱功能低下，最大尿流率均小于15 mL/s.总PSA 均正常。

1.2 治疗方法

4 例患者常规术前准备，1 例全身麻醉，1 例静脉麻醉，2 例基础麻醉，均摆放截石位。由尿道外口放入一次性热疗消融导管，配合30°Φ4 mm×300 mm 膀胱镜，观察前列腺前后径、上下径及中叶凸出情况。首先使用“视野”测量治疗区域，即从膀胱颈至精阜的距离。每1 个视野计为0.5 cm，每2 个视野行1 次点位治疗，点位治疗时将消融导管前端针头垂直于侧叶腺体黏膜刺入并释放水蒸气进入腺体，持续9 秒后退针。在距离膀胱颈至少2 个视野处开始行点位治疗，每侧叶的点位治疗由膀胱颈方向依次向精阜方向进行，并至距离精阜近端2 个视野处结束。中叶腺体体积大于2 个视野时可选择点位治疗，治疗中叶腺体时将针刺方向倾斜，与腺体黏膜呈45°刺入，切忌对准直肠方向刺入。注射治疗次数依据前列腺尿道的长度、腺体大小及隆起部位确定。治疗后放入F 18 导尿管。

2 结果

本组4 例患者术后均恢复良好，所有患者手术时间为10～20 min，接受基础麻醉的2 例患者术中无明显不适。术后有轻度血尿，未冲洗，术后第2 天尿色转清。4 例平均术后住院日2 d。术后留置尿管7～14 d，拔除尿管初期有尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，术后无感染和尿失禁并发症，无尿潴留情况出现，排尿不畅症状逐渐好转。术后2 个月随访病例1 症状明显改善，病例2、3、4有改善。具体结果详见表2。

表1 术前患者资料

表2 术后患者资料

3 讨论

在我国，60 岁男性人群中BPH 的发生率大于50%，80 岁时可高达83%［1］。我国第七次人口普查数据分析，截至2020 年底，我国年龄60 岁以上的老年男性人口约13522 万人，表明在我国有着庞大的BPH 基础患病人群。最新指南指出药物治疗仍是轻中度BPH 的主要治疗方法。但许多患者接受与前列腺增生相关的药物治疗后，症状和生活质量并没有得到充分改善，且药物治疗的局限性随着用药时间的延长也越来越显著，如需终身服药、药物成本高昂、药效低于预期、药物副作用等。

图1 热蒸汽治疗系统图示

对于药物治疗失败或存在临床进展风险的高危人群，建议采用外科手术治疗，但并不是所以人都适合手术治疗或选择更合适确切的手术治疗节点。在我国，大部分患者采取手术时已经出现不可逆的膀胱功能损伤，表现为膀胱粘膜小梁小室改变，膀胱粘膜敏感或迟钝，膀胱逼尿肌减弱，膀胱容量变小等继发损伤，这对于膀胱功能的保护是不利的。但患者选择较早期的接受手术治疗时也就意味着被迫接受了较高的并发症发生率。以标准术式经尿道前列腺电切术为例，其并发症包括包膜穿孔、勃起功能障碍、尿道狭窄、尿路感染、需要输血的出血和尿失禁等［2］，较高的手术并发症发生率导致部分患者术后生活质量不高。此外，它还需要患者接受全身或椎管麻醉。以上治疗带来的术后并发症及手术麻醉风险并不能完全提高患者的生活质量及就医满意度，因此，选择确切的治疗节点及合适的术式尤为重要。

经尿道前列腺热蒸汽消融术是一种治疗前列腺增生的超微创术式，于2018 年被美国国家临床医学研究所（NICE）纳入男性LUTS 的治疗方案［4，5］，其原理是基于蒸汽的热力学性质，使用射频发生器产生水蒸气（103 ℃）形式的热能，以热对流的方式在前列腺腺体细胞组织间隙均匀的扩散并释放，9 秒内释放并输送约208 cal（1 cal=4.2 J）的热能，目标组织温度达到70 ℃便可导致细胞不可逆坏死，使组织塌陷，腺体萎缩，从而缓解LUTS 症状［3］。适用对象为50 岁以上，前列腺体积为30-80 cm3的良性前列腺增生患者，须排除合并泌尿系感染或有过尿道括约肌、阴茎假体植入手术治疗史的患者。

热蒸汽消融术作为治疗前列腺增生的新型超微创术式，其临床疗效及优缺点区别于其他治疗方式。Gupta 等将热蒸汽消融随机对照试验和MTOPS 试验（多沙唑嗪、非那雄胺或两者的组合）的结果间接比较发现，在治疗36 个月的窗口期内，热蒸汽消融手术的治疗效果在缩小前列腺腺体和降低IPSS 评分方面优于药物治疗［6］，IPSS评分可明显改善（p＜0.0001）；症状改善大于单独用药（p＜0.02），但与联合用药疗效相似（p＝0.6321）［7］。在McVary 等人的队列研究中，目前最长的随访数据（4 年）显示前列腺热蒸汽消融治疗患者的IPSS 从21.4±4.4 降至11.4±7.4，Qmax 从9.5±2.2 提高到13.7±5.7［8］。AUA 指南指出IPSS 改善≥3 分对患者来具有临床意义，结合以上数据分析，前列腺热蒸汽消融术可以改善前列腺增生患者的临床症状。

与其他手术方式相比，热蒸汽消融术式对于前列腺腺体解剖形态没有限制，尤其适用于前列腺中叶增生的患者。McVary 等进行的随机对照试验中，58 名中叶增生的患者与没有中叶增生的患者相比，症状改善程度无差异。因热蒸气的对流特性，在细胞之间呈物理扩散，并不会越过外科包膜屏障，从而使热能局限在增生的移行带或中央带。对括约肌、膀胱颈和尿道及前列腺外的神经区域不会造成热损伤，降低了尿失禁、逆行射精及勃起功能障碍等并发症的发生率［1］。McVary 等还发现热蒸汽消融手术并不会对性欲、勃起和射精功能产生负面影响，甚至实验组的IIEF 改善了7.6%［8］。同时热蒸汽消融治疗的时间很短，极大地降低了不良事件发生的概率。目前现有文献指出全身麻醉、椎管内麻醉及静脉麻醉等麻醉方式均可满足手术要求，本文章中2例接受基础麻醉的患者并未表现出对手术刺激的不耐受。Dixon 等发现79%的病例使用口服镇静，21%需要静脉注射镇静［9］。完全可满足日间手术的麻醉需求。本研究中有2 例患者由于年龄大，基础疾病多，病情复杂，因此采用基础麻醉，麻醉及手术时间控制在15 分钟内，术后并未出现不良事件。

根据现有文献的报道，经尿道前列腺热蒸汽消融术短期内具有良好的临床疗效，同时可避免过多的侵入性操作，实现超微创治疗，缩短了手术时间，降低了手术及麻醉风险，保护了勃起及射精功能，符合快速康复的理念。对于前列腺增生以及一些具有特殊情况的患者，如高龄高危或有性生活要求，提供了一种可选择的治疗方案。

热蒸汽消融术也存在一些局限性，如该术式无法收集组织标本，因此无法通过手术检出前列腺偶发癌，倾向恶性前列腺肿瘤的患者并不建议选择该术式。治疗后前列腺腺体短期内处于炎性反应期，需留置尿管避免尿潴留，留置时间7～14 天不等。且该术式起效慢，术后1 个月LUTS症状才开始改善，同时伴有不良事件发生的可能性，包括尿潴留、血尿、血精等症状。作为一项较新的技术，目前缺乏有效数据来评估长期的临床疗效，长期疗效和安全性还需进一步研究。