保留Retzius 间隙的达芬奇单孔机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术1 例报道

贾玉琪 李卓然 罗锦 贾卓 杜松良 陈东 李宏召 马鑫 张旭 王保军*

1 中国人民解放军总医院第三医学中心泌尿外科医学部，北京 100039

2 南开大学医学院，天津 300071

前列腺癌（prostate cancer， PCa）是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，世界卫生组织2020年GLOBOCAN 显示其发病率在男性所有恶性肿瘤中仅次于肺癌居第2 位［1］。根治性前列腺切除术（radical prostatectomy，RP）是治疗器官局限性及局部进展前列腺癌最有效的方法之一，目前国内外最常用的手术方式是腹腔镜根治性前列腺切除术（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）及机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（robot-assisted radical prostatectomy，RARP）。随着国内外机器人手术系统的普及，RARP 已经成为应用比例最高的术式［2］。在不同机器人前列腺手术入路中，保留Retzius 间隙的RARP 手术（RS-RARP，Retzius-sparing RARP）具有更好的术后即刻尿控效果［3］。2018 年，一种新的外科机器人平台达芬奇SP 手术系统被美国食品和药品监督管理局批准可用于泌尿外科手术［4，5］。标准RARP 术式采用多通道，SP-RARP 采用单通道。本文报道了1 例国内首次机器人单孔保留Retzius间隙的前列腺根治性切除术。

1 临床资料

患者，男性，63 岁。因体检发现前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）升高2 月余，确诊前列腺腺癌1 月余入院。PSA16.78 μg/L，行前列腺磁共振检查提示前列腺中部（11 点-1 点方向）移行带多血供病变，考虑前列腺癌可能。病程中无尿频、尿急、肉眼血尿、腰痛和夜尿增多。既往2019 年因车祸伤肋骨、脊柱和骨盆骨折，行固定手术。入院直肠指诊：前列腺大小正常，腺体无压痛，中央沟存在，表面粗糙，右侧可扪及结节，质硬，活动度差。

影像及病理：经直肠前列腺超声提示前列腺体积约44 ml。前列腺MRI 检查：前列腺中部（11点-1 点方向）移行带内见稍短T 2 信号，DWI 呈异常高信号，动脉期病变轻至中度不均匀异常强化，实质期持续强化。双侧精囊腺、膀胱和直肠及盆腔淋巴结未见异常，所见骨骼未见破坏征象。考虑前列腺癌可能。入院后PSMA/PETCT 检查提示：前列腺右半腺体PSMA 高表达灶，考虑典型前列腺癌灶。躯干PET/CT 检查未见明显异常代谢征象。诊断：前列腺癌，无骨骼及远处转移。为明确诊断行经会阴前列腺系统穿刺。穿刺12 针，3 针阳性。病理提示前列腺腺癌，Gleason 评分：3+3=6 分。诊断：前列腺癌，cT2aN0M0。

术前常规进行系统检查评估，进行血、尿常规、肝、肾功能、出凝血功能、血PSA、血糖、心电图、胸部X 光检查和无创的心肺功能检测等检查，排除手术禁忌证；术前晚行清洁灌肠，并准备术野皮肤，手术当天禁食水、留置鼻胃管。

气管插管全身麻醉，下肢弹力袜预防深静脉血栓。体位与常规多通道机器人前列腺根治性切除术一致，即Trendelenburg 体位，按半截石位用Allen 脚蹬固定下肢。手术机器人使用达芬奇SP® 系统（Intuitive Surgical， Sunnyvale，CA，USA）。由于达芬奇SP 机器人可从床旁任意角度泊机，因此对双腿外展的角度要求不高。

（1） SP 主操作孔取脐上正中切口，长约2.5 cm，采用Hasson 法逐层分离（图1 A）。切开腹膜后，用丝线全层缝合，悬吊腹膜及腹壁肌肉，另平脐水平距主操作孔约8～10 cm 取1.2 cm 切口作辅助孔。置入SP 专用套管（cannula），建立气腹，将套管和大臂对接，分别置入镜头及三个机械臂。镜头位于6 点位，3 点位放置单极电剪，9 点位放置双极，12 点位放置Cadiere 抓钳（图1 B）。

图1 患者手术步骤

⑵分离前列腺后间隙：沿道格拉斯窝（Douglaspouch，直肠膀胱陷凹）上沿切开腹膜，寻找精囊，分离精囊后间隙。调整镜头至Cobra 模式，提供30°向上视野，分离前列腺背侧与迪氏筋膜（Denonvilliers fascia，直肠前筋膜）之间间隙，游离至前列腺尖部，填塞纱布一块（图1 C）。

⑶游离精囊，悬吊膀胱：完全游离双侧精囊，分离并切断双侧输精管，使用荷包线悬吊膀胱至腹壁，增加手术空间。

⑷离断膀胱颈：3 臂抓钳位于12 点方向向尾侧牵拉前列腺，2 臂双极向头侧牵拉膀胱，提供双向牵引力，用单极电剪刀由浅入深分离前列腺膀胱连接部，切开尿道后壁，继续离断尿道前壁。分离过程中，3 臂抓钳可提供持续的12 点方向的牵力，有助于膀胱后壁及精囊的分离（图1 D）。

⑸分离神经血管束：根据患者穿刺病理结果，选择采用左侧筋膜内、右侧筋膜间技术。筋膜内技术：不切开迪氏筋膜，前列腺背面的分离层面在迪氏筋膜与前列腺之间，两侧的分离层面在前列腺筋膜内，沿着前列腺包膜向前列腺尖部钝性分离，这种方法分离的前列腺的表面没有筋膜覆盖。筋膜间技术：其在前列腺背面的分离层面在前列腺与狄氏筋膜之间，两侧的分离层面在前列腺筋膜与盆侧筋膜之间。锐性切开迪氏筋膜，显露直肠周围脂肪，仔细避免对尖部和两侧NVB 的过度分离。直肠紧邻分离平面的背面，应避免过度的电灼（图1 E）。

⑹分离尿道：前列腺仅与前方的尚未离断的背深静脉复合体及尿道相连。逐步切断背深静脉复合体，可见前列腺尖部和尿道，用剪刀锐性切断尿道，移除手术标本，然后仔细检查术野有无出血。将标本装入标本袋或先放置在盆腔（图1 F）。

⑺膀胱颈尿道吻合：将镜头更换置于12 点位，可提供0°及30°向下视野。两个针持分别位于3 点和9 点位。观察三角区，仔细避免损伤输尿管口；用3-0Monocryl（5/8 弧度UR-6 圆针）吻合尿道与膀胱颈。一般自3 点钟位置，逆时针连续缝合吻合口后壁，缝合半周后自尿道外口插入一F 18 双腔气囊尿管至膀胱内，继续缝合一周完成吻合（图1 G）。

⑻取出标本及伤口缝合：通过辅助通道置入引流管，通过脐部切口取出标本并送病理检查。逐层关闭切口（图1 H）。

该患者成功接受了达芬奇SP 机器人辅助前列腺根治术。手术耗时150 min，术中出血量约200 ml。术后观察患者生命体征及引流情况，复查血常规，血生化。术后第1 天患者可下床活动，排气后进食，引流连续48 h＜100 ml，于术后第2天拔除引流管并于术后第3 天出院。术后病理诊断：前列腺腺泡腺癌，Gleason 评分4+3=7 分，ISUP/WHO 分级分组3/5 组；癌组织呈多灶分布，累及前列腺双侧叶及尖部、底部，可见神经侵犯，未侵犯前列腺周围脂肪组织。各外科切缘未见癌。双侧输精管断端及双侧精囊腺未见癌。围手术期无并发症。

术后随访：患者2 周拔除导尿管，即刻尿控良好，术后6 个月复查血tPSA 0.011 μg/L，fPSA＜0.01 μg/L，无其他辅助治疗。

2 讨论

本文报道了国内首例机器人单孔保留Retzius 间隙的前列腺根治性切除术。本例患者既往有骨盆骨折手术病史，存在原始骨盆解剖结构改变，盆腔内粘连、狭窄，解剖结构难辨认，术野空间小等问题。选择保留Retzius 间隙的手术方式可以避免经过前列腺前方间隙，保护尿道括约肌、盆内筋膜等，减少因局部粘连引起的出血或周围组织结构损伤，更好的认清解剖结构，从而在狭窄的空间内进行手术，尽可能的维持或恢复正常的骨盆解剖，有助于改善术后的尿控能力。

与标准多通道RARP 相比，SP-RARP 最大的优势在于单切口，减少术后瘢痕，达到美容效果［7］。同时，更少的切口也减轻了患者术后的疼痛，提高术后恢复过程的舒适度［6］。于术者而言，SP 系统具有更高清的3 D 视野及分辨率，术中图像质量提高，可以更好地明辨解剖。SP 系统的机械臂更加灵巧，拥有柔性多关节器械与摄像头，可以实现在狭窄的空间更自如的操作，使术者更舒适且流畅地进行精细操作，例如吻合尿道等［4］。

RARP 术后，患者尿失禁及性功能丧失等并发症被医师关注［8～10］，因此如何在术中保留前列腺周围原始解剖结构，提高患者生活质量已成为了更值得思考的问题。目前国内外RARP 手术入路有以下几种：腹膜外入路、经膀胱入路、经腹腔入路、经腹膜侧入路、经会阴入路，其中经腹腔入路是最为常用的入路［11］，包括前入路及后入路。保留Retzius 间隙又称为经后入路的前列腺根治术（Bocciardi 方法），该技术的解剖学基础来自于保留与尿控和性功能有关的前方结构［12，13］，如耻骨膀胱韧带、耻骨前列腺韧带、神经血管束（neurovascular bundle，NVB）、副阴部动脉和阴茎背深静脉复合体（dorsal vascular complex，DVC）。与前入路相比，通过对Retzius 间隙空间的保护和上述解剖结构的保留，Galfano 等发现经后入路能更好地恢复患者即刻及早期尿控［14，17］，但是后入路需要更多的解剖学知识和技术技巧，这大大增加了手术难度同时也更考验医生经验［20］。

切缘阳性是术后肿瘤预后的主要参照指标，提示不利的结果，与生化复发及开始额外治疗有关。Silberstein 等的分析表明，手术技术不是切缘阳性的独立预测因素［19］。但Turkolmez 等发现RS-RARP 组总体切缘阳性率更高，这可能与手术技术的学习曲线有关［15，18］，同时也取决于术前PSA 及TNM 分期，因此对于临床分期不同的患者需要谨慎选择手术入路。

达芬奇SP 机器人辅助前列腺根治术是一种安全有效的治疗前列腺癌的方法。该技术具有高度的操作精确性和出色的视觉效果［16］，能够最大限度地减少患者手术创伤和恢复时间。为前列腺癌患者提供一种安全、成熟、有效的治疗选择。但需扩大样本量进一步研究，以更全面地评估该技术在前列腺癌治疗中的长期效果。