带线Hem-o -lok 牵拉技术在泌尿外科后腹腔镜手术中的应用

徐萧龙 吴正凯 丁宏毅 王力

安徽理工大学第一附属医院,淮南市第一人民医院泌尿外科，淮南 232007

泌尿外科腹膜后腹腔镜手术能直接探查如肾脏、肾上腺、输尿管等腹膜后器官，具有最大程度降低对腹腔脏器的干扰，术后胃肠道恢复时间明显缩短等优点。但是后腹腔镜手术的局限性在于空间狭小，尤其是体重较大的肥胖患者，腹膜后及肾周脂肪较多，会使经腹膜后途径处理肾脏腹侧的病变或是需要术中缝合的操作难度增加，因为腹膜后的脂肪及肾周筋膜会对术野产生遮挡［1］。我院泌尿外科于2019 年开始对腹侧肾囊肿、腹侧肾肿瘤及输尿管上段结石患者行后腹腔镜手术时，利用带线Hem-o-lok 将肾周脂肪、肾周筋膜及腹膜外脂肪牵拉，以辅助暴露手术空间，改善腹膜后腹腔镜手术的术野。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019 年12 月到2022 年12 月收治的腹侧肾囊肿、腹侧肾肿瘤及输尿管上段结石行后腹腔镜手术治疗患者28 例，术中均使用带线Hem-o-lok 牵拉技术。

1.2 手术方法

于患者患侧腋后线肋缘下（A 点）切开皮肤约2cm，用血管钳钝性分开腰背筋膜，手指探入分离、置入人工气囊，扩张形成腹膜后腔隙。在手指的引导下分别于患侧腋中线髂棘上约2cm（B点）、患侧前线肋缘下（C 点）穿刺，分别置入直径10mm、5mm 穿刺套管。在A 点置入10mm 套管，缝合密闭切口，经B 点放入腹腔镜，充盈CO2 维持气腹压力约13mmHg，其余两套管置入相应的腔内操作器械进行腹侧肾囊肿去顶减压、腹侧肾肿瘤切除缝合或输尿管上段切开取石等相关的手术操作。若术中见患者腹膜外脂肪、肾周脂肪囊或输尿管周围脂肪囊较厚，遮挡术区影响操作，即制作尾端带7 号线的Hem-o-lok，置入腹膜后腔隙钳夹部分肾周或输尿管周围脂肪及筋膜，于腋前线肋缘下（C 点）工作通道靠腹侧直视下穿刺置入腹腔镜钩针，钩针钩住带线Hem-o-lok 尾端7 号线，拉出体外，提拉该7 号线可见其将过多的脂肪及筋膜拉向腹侧，线体可压住部分腹膜外脂肪，成功将术区完全暴露，体外用血管钳钳夹7号线尾固定（图1）。然后进行腹侧肾囊肿去顶减压、腹侧肾肿瘤剜除缝合或输尿管上段切开取石等相关的手术操作，结束后将带线Hem-o-lok 取出体外。

图1 后腹腔镜手术中利用带线Hem-o-lok 牵拉肾周筋膜及脂肪

1.3 术后处理

术后均视情况予抗感染补液对症支持治疗，保持腹膜后引流管及导尿管通畅，腹膜后引流管无明显液体后拔除，输尿管结石患者拔除腹膜后引流管后无发热漏尿等再予拔除导尿管。

2 结果

2.1 患者一般情况

28 例患者中腹侧肾囊肿去顶减压21 例，输尿管切开取石5 例，腹侧肾肿瘤剜除2 例。肾囊肿直径均＞4 cm 且外凸率均＞50%，年龄（59.71±6.67）岁，体质量指数（25.85±3.77）kg/m2，术前合并症11 例。输尿管上段结石均合并输尿管扭曲或结石直径＞1.5 cm，年龄（44.01±7.61）岁，体质量指数（24.56±3.08）kg/m2，术前合并症1 例。肾肿瘤体积均＜4cm 且外凸率均＞50%，距集合系统均＞7mm，完全位于肾脏上极或下极的腹侧、无肾门或肾窦肿瘤。年龄（47.51±14.50）岁，体质量指数（24.77±1.52）kg/m2，术前合并症1 例。

2.2 手术相关情况

所有患者手术均成功完成，未出现术中术后输血、术后严重水电解质紊乱、损伤周围脏器及腹膜后大血管。患者手术时间、腔镜下缝合时间、术中出血量、留置引流管时间与术后住院时间具体见表1。

表1 患者手术相关指标情况

3 讨论

20 世纪90 年代国外Gaur［2］等学者的腹膜后空间建立技术推进了泌尿外科经后腹腔镜手术入路的发展，进入21 世纪，在我国张旭［3～5］等专家的大力推广下，中国特色的后腹腔镜手术体系在我国泌尿外科学界被广泛应用。腹腔镜手术相较于开放手术，在创伤面积小、恢复快、术后疼痛轻等方面优势较为明显［6～8］。近年来诸多研究对腹腔镜手术及流程进行了不断优化，旨在降低手术并发症风险及对患者身体的不良影响［9～11］。虽然后腹腔镜手术可以避免对于腹腔脏器的干扰［12］，缩短术后肠道康复时间，且对于后腹膜血管损伤风险较小，但是其操作空间较为狭窄，尤其是Gerota 筋膜对于手术视野造成的肾脏腹侧遮挡，严重影响了手术疗效及安全性。内部牵引技术为手术重要流程［13～16］，但不同牵引技术在术区暴露程度、稳定性及可调节范围方面存在较大差异，继而对手术产生一定程度影响。在后腹腔镜手术过程中既往主要采用增加Trocar，以助手持器械完成辅助牵引暴露，但如何选取合适的增加Trocar 的位置以及助手的腹腔镜操作技巧，对术者与助手的经验要求均较高，故仍需寻找安全性更高、疗效更理想的内部牵引技术。

Hem-o-lok 夹属不可吸收多聚合物惰性材料，是关闭血管残端的一种简单、快速且可靠的方法，具有无组织排异反应、结扎范围广、经济效益及安全性较高等优势［17］。其操作中采用有合页和安全扣锁结构］可进一步提高结扎伸展性［18，扩大其结扎范围，对于一般成人肾动脉管径（7.7 mm）足以完全夹闭。结扎锁内层含有防滑齿，可以避免结扎夹出现任意方向滑动。国内邱剑光、崔心刚、杨波教授［19～21］利用Hem-o-lok 制作悬吊装置在腹腔镜手术中取得良好的应用。

本研究在术中将Hem-o-lok 尾端固定一根7号丝线，安装在Hem-o-lok 钳上，以带线的Hemo-lok 牢靠夹持遮挡术野的组织，于腹侧腔镜操作通道旁刺入腹腔镜钩针，将尾线勾出体外，提拉尾线即可将组织拉向腹侧扩展手术视野。我们的体会是在泌尿外科后腹腔镜手术中，若将肾脏的背侧和腹侧完全游离，可以使肾脏活动度增大，让肾脏整体倒向背侧，为处理腹侧的肾囊肿或肿瘤提供空间，但若患者肾周或腹膜后脂肪较多则仍会有明显的遮挡，且腹侧Trocar 的器械在进出术野时会尤其受到肾周筋膜的阻挡，所以带线的Hem-o-lok 夹持肾周筋膜后，可将肾周筋膜连同腹侧肾周脂肪拉向腹侧，同时线体也可以将腹膜外脂肪压向腹侧，扩大空间，为腹侧Trocar的器械操作提供便利。在后腹腔镜输尿管切开取石手术中，输尿管相对肾脏来说位置更靠下更深，周围脂肪更多，尤其术中取石过后向输尿管内置双J 管及腔镜下缝合输尿管切口的操作更需要双手器械配合才可完成，此时带线的Hem-olok 夹持输尿管周围脂肪拉向腹侧，可将输尿管向背侧顶起，输尿管不再埋于脂肪堆中，方便术者置管及缝合，使输尿管切口的缝合更确切，降低术后漏尿的风险。本研究的结果显示，所有患者手术均成功完成，未出现术中术后输血、术后严重水电解质紊乱、损伤周围脏器及腹膜后大血管。

相比增加Trocar 的方法，带线Hem-o-lok 的第一个优点在于节省空间，其占用的仅仅只是一根丝线的空间，基本不会对主刀的操作产生影响，如果一根带线Hem-o-lok 辅助暴露不够彻底，还可以在合适位置继续增加带线Hem-o-lok 牵拉暴露，也不影响继续增加Trocar 辅助；第二个优点在于带线Hem-o-lok 通过皮肤只有一个针眼大的小孔，体表没有切口，无需缝合，不产生瘢痕，较为美观。而增加Trocar 让助手用器械辅助暴露的方法的缺点在于后腹腔镜手术空间较小，助手的器械可能会与主刀器械碰撞影响操作；增加Trocar 的位置需要根据术中情况酌情选择，Trocar 的位置不良对辅助暴露的效果会有较大影响；同时体表有切口，不够美观。也有学者术中直接使用Hem-o-lok 或倒刺线将脂肪、肾周筋膜与周围组织固定，起到辅助牵引暴露的效果，但肾周筋膜周围组织附着点质地较脆时，直接使用Hem-o-lok 固定无法牢靠夹持，有可能脱落，而以倒刺线缝合固定对缝合操作的技术要求较高，尤其是做左侧后腹腔镜手术时，右手持针需要缝合靠近右侧Trocar 的组织即靠腹侧的组织。

综上所述，带线Hem-o-lok 牵引辅助暴露应用于泌尿外科后腹腔镜手术中操作简单，可有效缩短手术及康复时间，减少术中出血及术后引流量，值得临床推广。