老年股骨颈骨折患者DAA入路髋关节置换术临床疗效追踪研究

陈建文 陈海铭 潘伊莉 卢 敏 黄燕杏

(广西玉林市第一人民医院,广西 玉林 537000)

股骨颈骨折是目前在我国的骨科疾病中较为常见的骨折类型,考虑到人群发病的特性分析中,目前以老年人为高危群体。相比于保守治疗,老年患者更倾向于手术治疗,且多不实施单纯的固定手术治疗,而是相对的,更为倾向于开展对于髋关节的置换治疗,上述的治疗方案中具有多种优势,其临床效果得到患者的广泛认可[1]。目前手术有多种手术入路,包括外侧入路、前外侧入路、后外侧入路,而不同手术入路对股骨颈骨折人工髋关节置换术治疗患者治疗效果的影响已成为研究热点之一[2-3]。本研究旨在进一步探究微创直接前侧入路人工髋关节置换术治疗的潜在推广价值,进而选取我院2019年9月-2021年6月接受髋关节置换术的老年股骨颈骨折患者100例,实施不同的手术入路方式,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2019年9月-2021年6月接受髋关节置换术的老年股骨颈骨折患者100例,根据数字随机分组法随机分为观察组和对照组。观察组男19例,女31例;年龄69.0-91.0岁,平均为(89.65±13.14)岁。对照组男20例,女30例;年龄67.0-94.0岁,平均为(87.75±11.98)岁。在一般资料相对照,差异无统计学意义(P＞0.05)。患者及家属对相关注意事项、治疗方式、康复护理等知情同意。本研究经我院医学伦理委员会批准。(1)纳入标准[4]:年龄≥65岁;在本院就诊并接受临床初步的诊断、经影像学确诊为股骨颈骨折无异议;单侧的骨折诊断;具有相关的手术指征,且无针对性的手术禁忌者;临床的相关资料较为齐全;首次接受并开展THA治疗;对于研究与治疗的多方面依从性均良好。(2)排除标准[5]:其他部位骨折;存在较为严重的意识障碍,不能更好的配合临床治疗者;恶性肿瘤、严重躯体疾病;合并不可控糖尿病的患者;精神障碍、智力障碍或意识不清;近期接受过其他类型的骨外科手术的患者;严重的相关脏器,心、肝、肾等器官功能障碍;存在其他的相关骨科疾病者。

2 方法:腰硬联合麻醉。对照组常规后外侧入路:手术体位的选择主要是以健侧卧位为主,实施以常规的消毒铺巾。为了获得更好的手术视野需求,需要沿近端股骨干经大粗隆中心向髂后上棘方向10cm切口,逐层切开,髋部外展肌止点切断,连同关节囊切开,并向上切开,显露股骨颈,关节囊内置拉钩。取出股骨头,暴露并磨挫髋臼,植入髋臼杯固定,安装髋臼内衬。扩髓至髓腔锉各方向稳定,植入股骨假体,安装适当型号股骨头试模,复位髋关节,测试合适后,脱位髋关节,生理盐水冲洗,选适当股骨头植入,复位髋关节,再次测试,满意后冲洗,留引流管,逐层缝合。观察组经DAA:仰卧位,消毒铺巾。患侧髂前上棘下方3cm、向外侧3cm处位置向腓骨头方向切开8-10cm切口。钝性分离,切断并结扎旋股外侧动静脉分支,显露股骨颈。取出股骨头。余操作方式同上。

3 评价标准:收集并对比2组患者的手术指标(手术时间、切口长度、术中骨折、术中出血量、术后伤口引流量、术后首次下地时间)以及并发症(肺部感染、尿路感染、血栓、假体失败、异位骨化、髋关节脱位)、VAS、Harris评分,评价治疗后1周及治疗后3个月时的生活质量评分。摄髋关节正侧位X线片,记录术后并发症及进行功能评价[6]。VAS疼痛评分视觉模拟评分法(Visual Analogue cale/Score,简称VAS):该法比较灵敏,有可比性。在纸上面划1条10 cm的横线,在横线的一端设置为0,并指导患者此数表示无痛;另一端设置为10,表示疼痛较为剧烈的剧痛,中间部分则是随着疼痛的程度增加而对于数字的提升越多,详细的指导患者对于疼痛评价的掌握方法。以Harris髋关节评分包含步态(0-33分)、疼痛(0-44分)、活动度(0-5分)、畸形(0-5分)、功能活动(0-13分)5项,满分100分。生活质量评分则以SF-36评分量表进行评价并作为标准,总计6个项目,每个项目分值分布在0-100分,分数越高代表患者相对应的生活质量越好。患者的随访信息和功能评分由同一名医生(其对研究分组信息不知情),能够熟练应用Harris评分、VAS疼痛评分表,指导患者进行填写。

4 统计学方法:统计值计算软件为SPSS26.0,(±s)代表正态计量数据,t检验进行组间对比,通过x2检验完成样本率(%)对比。差异有统计学意义为P＜0.05。

5 结果

5.1 2组患者手术指标对比:观察组患者的手术时间、切口长度、术后首次下地时间明显短于对照组,而术中骨折率低于对照组,术中出血量、术后伤口引流量明显少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者手术指标对比(±s,n=50)

表1 2组患者手术指标对比(±s,n=50)

组别 手术时间(min)切口长度(cm)术中骨折(%)术中出血量(ml)术后伤口引流量(ml)术后首次下地时间(d)观察组 82.55±13.46 10.23±2.57 0(0.00) 142.58±31.53 125.37±42.63 2.43±0.76对照组 90.64±16.53 15.85±3.31 6(12.00) 237.85±42.85 252.25±53.58 4.38±1.09 t/x2 2.684 9.483 4.433 12.663 13.103 10.377 P 0.009 ＜0.001 0.035 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

5.2 2组患者术后并发症对比:观察组患者术后的并发症发生率明显少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者术后并发症对比(n,%,n=50)

5.3 2组患者术前、术后3个月时的髋关节功能Harris评分、VAS疼痛评分对比:术前2组患者的髋关节功能Harris评分、VAS疼痛评分相比,差异无统计学意义(P＞0.05)。2组术后3个月时髋关节功能Harris评分较前评分升高,且观察组高于对照组,而2组疼痛评分较前下降,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者术前、术后3个月时的髋关节功能Harris评分、VAS疼痛评分对比(±s,分,n=50)

表3 2组患者术前、术后3个月时的髋关节功能Harris评分、VAS疼痛评分对比(±s,分,n=50)

组别 髋关节功能Harris评分 VAS疼痛评分术前 术后3个月 t P 术前 术后3个月 t P观察组57.53±4.70 82.58±5.27 25.084 ＜0.001 5.55±0.92 1.04±0.63 28.600 ＜0.001对照组57.77±4.92 75.43±4.34 19.034 ＜0.001 5.83±1.05 1.96±0.79 20.826 ＜0.001 t 0.249 7.406 - - 1.418 6.438 - -P 0.804 ＜0.001 - - 0.159 ＜0.001 - -

5.4 2组患者治疗后1周及治疗后3个月时的生活质量评分对比:治疗后1周2组患者的生活质量评分相比,差异无统计学意义(P＞0.05)。2组治疗后3个月时的生活质量评分较治疗后1周评分升高,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗后1周及治疗后3个月时的生活质量评分比较(±s,分,n=50)

表4 2组患者治疗后1周及治疗后3个月时的生活质量评分比较(±s,分,n=50)

组别 总体健康 精神健康治疗后1周治疗后3个月 t P 治疗后1周治疗后3个月 t P观察组59.23±5.16 92.01±3.92 35.769 ＜0.001 62.93±2.27 93.53±2.86 34.431 ＜0.001对照组58.59±5.07 86.02±4.35 29.034 ＜0.001 62.66±2.89 88.47±5.97 27.516 ＜0.001 t 0.626 7.233 - - 0.520 5.405 - -P 0.533 ＜0.001 - - 0.605 ＜0.001 - -组别 情感职能 生理职能治疗后1周治疗后3个月 t P 治疗后1周治疗后3个月 t P观察组60.52±2.17 93.41±2.06 77.728 ＜0.001 64.78±6.22 90.47±3.36 25.696 ＜0.001对照组60.47±2.19 88.49±4.03 43.059 ＜0.001 65.09±7.21 85.99±4.58 17.302 ＜0.001 t 0.115 7.827 - - 0.230 5.577 - -P 0.909 ＜0.001 - - 0.818 ＜0.001 - -组别 生理功能 社会功能治疗后1周治疗后3个月 t P 治疗后1周治疗后3个月 t P观察组59.48±5.27 92.87±2.18 41.399 ＜0.001 62.76±5.33 93.72±3.51 34.303 ＜0.001对照组60.44±5.29 86.10±3.20 29.348 ＜0.001 62.67±5.34 87.45±4.96 24.042 ＜0.001 t 0.909 12.363 - - 0.084 7.296 - -P 0.366 ＜0.001 - - 0.933 ＜0.001 - -

讨 论

髋关节置换术是目前针对于股骨颈骨折治疗的方案选择上较为常见的治疗方式,且尤其是针对于老年患者中,可以获得改善患者术后的髋关节恢复,对于术后的生活质量进行有效地提升[7]。就目前手术方式选择上,对于手术入路的方案,目前有着较多的选择性[8]。其中,以后外侧入路实施THA治疗上,是目前临床中常见的手术入路的选择方式。对于术者而言,具有良好的手术视野。在临床实施的过程中,其获得的效果较好[9-10]。但随着临床开展患者治疗数量的增多,越来越多的临床研究发现,对于股骨颈骨折患者开展后外侧入路并进行THA治疗上,对患者后方结构破坏较大,因此在术后,可以较为显著的增加相关并发症发生的风险,尤其是针对于术后脱位的风险[11-12]。另一方面,有学者指出[13],此种手术入路的方式,因为需要离断部分肌肉和组织,因此术中损伤较大,造成时间与出血上都有所增加,因此,在术后的康复时间上,并不具有优势。DAA(Direct Anterior Approch)入路,作为经典Smith-Peterson入路的一种改良形式,真正的血管神经间隙入路,已被广泛应用于微创全髋关节置换。与传统的前外侧Watson-Jones入路相比,前方入路可以清晰暴露股骨颈骨折,直视获得解剖复位。近年来,经DAA行THA治疗股骨颈骨折的临床优势越来越明显,并且随着骨科所开展并使用的牵引床普及,为DAA手术的方式,则是提供了更好的帮助手术治疗及相关恢复下的良好条件[14]。直接前入路简单地讲是通过缝匠肌与阔筋膜张肌之间进行髋关节的显露,避免了术中对于常规手术下,较为广泛的肌肉离断的情况,同时对保留后方肌群结构的完整性。仅在最后显露髋关节的过程中,为了方便显露而切断部分的股直肌反折头[15]。这正是该手术入路的解剖优势所在,利于术后肌肉功能和关节功能的快速恢复。本研究中,观察组手术时间、切口长度、术后首次下地时间明显短于对照组,而术中骨折率低于对照组,术中出血量、术后伤口引流量明显少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组并发症发生率更低(P＜0.05)。术前2组Harris评分、VAS疼痛评分相比,差异无统计学意义(P＞0.05),术后3个月时Harris评分较术前评分升高,且观察组高于对照组,而疼痛评分较前下降,且观察组均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后1周2组患者的生活质量评分相比,差异无统计学意义(P＞0.05),治疗后3个月时的生活质量评分较治疗后1周评分升高,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

基于上述研究结果可见,老年股骨颈骨折患者应用人工髋关节置换术治疗,选用直接前手术入路,可减少患者的术中出血量,可以促进患者髋关节功能改善,降低患者术后发生脱位、感染等并发症的风险,同时减轻术后疼痛,增强患者的临床疗效,降低患者发生脱位等并发症的风险,提高生活质量以及临床疗效,促进患者恢复,为临床老年股骨颈骨折患者人工髋关节置换术治疗手术入路的选择提供新思路。同时可相应地减少患者采用药物治疗或者因病情再次入院治疗产生的医疗费用,减轻患者因疾病治疗产生的医疗支出,同时可提高医院医疗资源的利用效率,降低医院的医疗折损率,使我国医疗经济负担得到减轻,促进医疗水平发展,同时快速提高我国的经济水平。

综上所述,在老年股骨颈骨折髋关节置换术治疗中,开展DAA入路,可明显的缩短手术、术后首次下地时间与切口长度,减少术中骨折、术中出血量、术后伤口引流量,降低术后并发症与疼痛感,提升术后的髋关节功能的恢复,改善生活质量,效果较为理想。