宫颈高级别上皮内瘤变病人宫颈锥切术后复发危险因素分析

卢 珍

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率增加，全球每年约有52.8万例发病；[1]。宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是一组与宫颈癌发病密切相关的癌前病变。目前CIN分为3级，包括CINⅠ和CINⅡ、CINⅢ，其中CINⅡ、CINⅢ合称为高级别CIN；高级别CIN经过治疗后癌变风险明显降低，但是临床中仍有5% CIN有发展为宫颈浸润癌的风险[2]。早期发现并积极处理高级别CIN，可有效阻断疾病进程，降低宫颈癌的发生率和死亡率。宫颈锥形切除术是高级别CIN的重要治疗措施之一，可提供组织学诊断，评估切除的病变是否完整。尽管宫颈锥切术被认为是诊断和治疗高级别CIN的重要方法，但仍有5%～25%的病人出现术后病变的复发和持续，且多发生在治疗后2年内[3]。本研究主要探讨高级别CIN术后复发的危险因素，以期为临床工作者实施更为严谨的治疗方案提供参考。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性分析方法，选取我院2016年1月至2018年5月收治的高级别CIN病人145例作为研究对象。病人年龄24～67岁，平均(52.02±8.70)岁；孕次1～6次，平均孕次(2.30±1.62)此，产次1～4次，平均产次(1.25±0.62)次。纳入标准：(1)经我院阴道镜下宫颈多点活检病理诊断为高级别CIN并接受宫颈锥切术治疗；(2)术前均接受宫颈相关液基薄层细胞检查(TCT)和高危型人乳头瘤病毒(HPV)检查；(3)术后随访时间>2年；(4)入组病人临床资料完整。排除标准：(1)合并其他生殖道疾病或全身其他部位恶性肿瘤；(2)接受全子宫切除术治疗；(3)有激素替代等治疗病史；(4)术后病理确诊为宫颈浸润癌。

1.2 方法 所有病人按照随访后的复发情况分别纳入复发组和未复发组。复发评价标准依据女性生殖器官肿瘤病理学诊断标准：随访半年以内其病理学结果为阴性，而半年后病理学存在CIN病变为复发[4]。整理复发组和未复发组病人临床资料，比较2组病人年龄、孕次、产次、术前术后TCT 结果、是否合并HPV感染、绝经情况、腺体累计情况等临床资料。本研究将就诊年龄分为≥45岁和<45岁，孕次分为≥3次和<3次，产次分为≥2次和<2次。

1.3 统计学方法 采用χ2和多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 术后复发影响因素的单因素分析 145例病人随访期间，发现复发30例、未复发115例。2组病人绝经情况、腺体累及情况、CIN分级以及术后HPV感染情况差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

2.2 术后复发影响因素的多因素分析 以术后复发为因变量，绝经情况、腺体累及CIN病理分级和术后HPV感染情况为自变量，其中绝经情况X1，绝经=1，未绝经=0；腺体累及情况X2，累及=1，未累及=0；CIN病理分级X3，符合=1，为符合=0；术后HPV感染情况X4，感染复发=1，未复发=0，进行多因素logistic回归分析，结果显示，绝经、腺体累及、CIN病理分级Ⅲ以及术后HPV感染是宫颈锥切术后复发的独立危险因素(P<0.01)(见表2)。

3 讨论

高级别CIN作为宫颈癌的癌前病变，其发病率呈逐年递增且年轻化趋势。有文献[5]报道CINⅡ和CINⅢ发展为宫颈癌的危险分别达到30%、45%，因此积极开展高级别CIN的筛查显得尤为重要。唐晓容等[6]通过研究发现宫颈锥切术后，其术后并发症发生率为7.1%明显低于对照组，且病人手术时间、出血量及住院费用均明显低于对照组，宫颈锥切术治疗CIN病人可有效降低术后复发率，手术效果更彻底。但是即使锥切术后切缘阴性的病人仍有复发的风险，因此，寻找术后CIN复发的危险因素，并积极干预对宫颈恶性肿瘤的预防极为重要。

表1 不同临床特征在复发组与未复发组中的比较[n;构成比(%)]

表2 影响病人术后复发的logistic分析结果

在本研究中，术后复发30例，其中单因素分析示宫颈锥切术后复发与病人绝经情况、腺体累及情况、CIN病理分级和术后HPV感染情况关系密切。其中CHEN等[7]研究表明，年龄50岁以上、切缘阳性、TCT异常、HPV感染均为LEEP锥化术后高级别CIN病变持续存在的危险因素。CHEN等[8]研究了宫颈锥切术后边缘阳性的高级别CIN病人的复发情况，结果表明HPV感染、TCT和腺体受累情况与高级别CIN复发有关。陈群等[9]认为，CIN手术后2年内复发率较高，其中绝经、腺体累及、切缘阳性、CIN 分级较高、术后HPV持续阳性等为高危独立危险因素，而年龄、孕产等亦存在高危险因素，本研究结果与之基本一致。同时我们采用logistic回归方法分析，结果进一步显示已绝经是宫颈锥切术后复发的独立危险因素。绝经病人复发率较未绝经者明显升高，我们认为可能与绝经后宫颈萎缩，生殖保护系统减弱，易于发生宫颈狭窄和粘连，术后残留和复发风险亦增加有关[10]。HOFFMAN等[11]认为腺体受累的病人病灶易累及宫颈管，病灶浸及深度较深，因此导致术后复发及残留风险亦明显上升。CIN Ⅲ级较CIN Ⅱ级病情加重，鳞状上皮不典型增生细胞易累及全层，病灶不易清除，本研究亦表明CIN病理分级是术后复发的独立危险因素。同时，本研究表明，术后HPV感染是高级别CIN复发的独立危险因素，这与HPV感染易降低机体抵抗力，加速细胞增殖，进而导致病人术后残留与复发有关[12-13]。金佟等[14]通过对362例诊断为CIN Ⅲ的病人进行宫颈冷刀锥切术治疗发现，年龄、术前TCT结果、病变累及点数亦为复发的高危独立危险因素。以上研究表明，对于宫颈锥切术后存在高危因素的病人应积极随访，必要时采取进一步治疗。

综上所示，高级别CIN病人宫颈锥切术后复发与绝经情况、腺体累及情况、CIN病理分级和术后HPV感染情况有关，临床工作中医生应积极完善各项检查，做好评估工作，针对不同因素采取不同的措施，以减少高级别CIN的复发，从而预防宫颈癌的发生。