病案信息技术对病案室编码及病案质量的影响

王芳

随着医学技术的飞速发展，医疗器械的不断更新，人们对医疗服务的要求越来越高，迫切需要提高医院管理的科学性[1]。病案不仅是患者诊疗信息和医院的客观依据，也是教育研究的主要部分[2]。在我国医疗技术的发展中，在医学研究中，病案的作用越来越突出。因此，必须投入大量的人力、资金、物资，加强医院病案信息电子化建设，使疾病信息向专业化、现代化、数字化方向发展[3-4]。病案信息技术为临床医学、科研、教学等工作提供了一定有效的信息服务，是医院管理体系的主要组成部分。病案记录患者各时间段治疗时间及进展情况，主要包括患者治疗经过、病情变化、诊断报告、家族史相关信息等就诊基本信息保存[5-6]。研究采取病案信息技术对病案室编码及病案质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年3月—2022年2月本院2 600例病案的相关数据，本研究经医学伦理委员会审核批准。每月对病案室的病案进行随机抽样，2020年3月—2021年2月为干预前，共1 300例病案，其中男788例，女512例；年龄14～87岁，平均（43.76±16.65）岁；疾病类型：未定型精神分裂症645例，偏执型精神分裂症301例，双相障碍254例，残余型精神分裂症50例，痴呆老年性（65岁以后）28例，其他22例。2021年3月—2022年2月为干预后，共1 300例病案，其中男765例，女性535例；年龄15～88岁，平均（43.12±16.54）岁；主要疾病：未定型精神分裂症645例，偏执型精神分裂症301例，双相障碍254例，残余型精神分裂症50例，痴呆老年性（65岁以后）28例，其他22例。

纳入标准：（1）纳入主要诊断都是精神病类疾病，所有主要诊断都是F编码。（2）患者及其家属理解该研究并书面同意。排除标准：（1）因误诊影响入院病情填写的准确性。（2）患者临床资料不完整。

1.2 方法

基于病案信息技术进行病案管理，具体措施如下。

（1）适当增加投入，及时更新升级病案系统，提高病案系统的智能化和准确性，首先升级替换医院信息系统的编码数据库，设置诊疗过程中在填写病案首页时自动读取信息，规范选项设置，开发逻辑验证功能。

（2）将病历信息以数据库形式保存在服务器内，将纸质信息充分数字化，进行技术管理。通过信息管理技术系统，深层分析服务器记录和院内病历数据，多角度、多角度分析病历使用情况。例如，身份注册系统的功能非常强大，可以实现数据输入、查询、绑定等功能。身份登记系统：建立由身份登记系统完成的疾病。与纸质病历相比，电子病历管理系统可以检索到数百倍、数千倍的信息。如患者信息存储在登记系统后，可通过“姓名”等检索词快速检索信息，在数秒内检索患者信息。

（3）病案首页信息系统，对疾病影像监控系统、相应软硬件网页进行生成电子影像文件。同时统计系统：以病例首页信息为基础，根据实际需要收集相关医疗统计信息。也可以将纸质图表转换为图像文件并保存到OB服务器。疾病图像管理系统通过图像处理软件处理疾病图像，使其美观、清晰，提高图像质量。为了便于图像编号、分类和管理，将图像信息的分类存储在数据库中，病历系统根据查询患者的病历编号、姓名等病历信息所需的条件提供病历的去向。

（4）多病案流通系统的核心功能是病案的借用、预约、返还、保管、流通登记等。同时，多病方案流通体系的管理对象主要包括住院患者、门诊患者、CT、X光片等资料。

（5）病案编目系统：在实际应用中，只需输入相关内容即可补充医生的不足数据，同时定期通过疾病编码维护、手术编码词典库进行编码维护。该系统的核心功能是提供病例列表、病例检索和术前库维护。

（6）病例质量检查体系：该体系的检查内容包括病例分类、住院时间分类等，可实现现行的病例检查功能，还包括问题分类统计等功能。病案统计数据会在系统运行过程中汇总导出，并立即向相关科室反馈。

（7）病历数字化管理系统：该系统通过扫描或拍照，主要功能包括数据加工、窗口复印修复、病情查询、质量评估等，将纸质病历以图像形式发送给计算机，形成电子病历医生可以去工作站查找所有患者的病历。它的优点是，同一疾病可在同一时间段由多人参考，并通过对每个用户赋予不同权限，可随时检索患者信息。

（8）在推进数字化的过程中，为了不影响疾病的日常使用，科学地设计扫描操作的具体流程变得非常重要。包括病案的整理、信息的输入、摄影、品质管理、影像的保存、原件的保管。

（9）构建数字化所需的硬件、数据库服务器、CD、DVD光盘、PC存储器、存储等，为数字化展台的制造和使用创造最佳环境，选择合适的设备。

（10）积极组织病案信息管理人员参加相关培训，使管理人员熟练掌握相关仪器操作技能，明显提高其专业知识水平，使其专业技能水平适应实际需要。

（11）平时根据患者属性合理分类，收集、管理病历，重视患者信息系统的录入。

（12）有效管理病案信息，根据具体情况采取合理科学的解决措施确定，指导管理者熟悉快速查询等功能，统计处理病情，及时分析存在的问题。

（13）选择计算机技术，合理使用电子病历，实现信息化管理，另外，在临床中诊断名称是相同的，但根据住院情况，编码可能会有所不同。编码员应根据住院患者病情的变化，对疾病进行更准确的分类。为此，编码器不仅需要面对疾病诊断和手术名称，还需要面对患者病情的医疗信息的综合再处理。这也需要编码员熟悉ICD-10分类原则、相关医学知识和临床特征。同时要注意出院诊断时对住院患者的“病情”进行认真总结，综合分析住院、病程及各种检查记录，综合参考各种资料，最终获得正确的编码，防止手写差错，提高病历质量和工作效率。

（14）患者检索系统，患者信息检索者可以及时查看、关键词、时间表等信息，快速、及时地检索所需的患者资料，方便患者保持现状流通。

（15）加强医疗信息专业技术人员的培养和引进，提高人才的专业素质。病案管理要求更新知识观念。因而，医疗信息专业技术人员需要具备外语、医学统计学、计算机技术等知识，熟悉疾病管理学、疾病分类学等专业知识，了解一定的医学知识，包括先进的管理理念和管理方法控制疾病的工作。病案管理人员能够胜任临床学科和医疗工作，科学研究的需要，大量杂乱的信息检索，同时，在实际工作中有良好的耐心和细心，在积极参与各项工作的同时，简单地获得有效的数据信息，及时传递临床，要求用现代管理方法与医院进行医疗、教学、研究。在管理社会服务的同时，通过培养和引进专业人才，发挥患者信息数据的收集、分析、统计、处理水平，改变现有医院为保管而保管的思路。

1.3 观察指标

（1）对每份病案进行疾病分类编码审核，将干预前后的病案室编码准确率进行比较，病案室编码准确率=编码正确/(编码正确+编码错误)× 100%。

（2）将干预前后的病案管理质量评分进行比较，病案管理质量评分:利用本科室管理质量评价表，对是否实行管理措施、病案是否数字化、是否掌握管理知识等方面进行管理质量评价，各项总分为50分，分值与管理质量呈正比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行处理。计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 将干预前后的病案室编码准确率进行比较

2021年3月—2022年2月干预后，病案室编码准确率为90.69%，高于2020年3月—2021年2月干预前的70.77%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后的病案室编码准确率结果[例（%）]

2.2 将干预前后的病案管理质量评分进行比较

干预后的各项病案管理质量评分较干预前更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后的病案管理质量评分结果（分 ，±s）

表2 干预前后的病案管理质量评分结果（分 ，±s）

时间 管理措施 病案数字化 管理知识干预前（n=1 300） 28.54±8.21 30.22±8.54 30.15±8.45干预后（n=1 300） 40.43±8.65 40.78±8.65 41.43±8.60 t值 35.947 31.323 32.733 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

随着医疗技术的发展，病案在当前各项医学研究工作中的作用越来越突出。对于医学界的发展来说，患者信息是非常宝贵的资料，无论是医院工作还是医学研究，都需要大量的患者信息作为辅助[7-8]。患者信息对就诊者来说，是迄今为止的就诊数据的参考。在科学技术发展的过程中，医院和医学研究工作更加倾向于现代化、数字化、信息化。病案在治疗、预防、教育等方面发挥重要作用，是探索疾病规律、处理医疗纠纷的法律依据，也是临床实践工作的总结。因此，在医院管理现代化的发展过程中，患者信息技术是医院病案管理现代化的最终目标。病案信息技术可以提高医院的服务水平，提高医院的内部管理能力，是提高综合医院实力的有效手段。

本研究结果显示，干预后，病案室编码准确率为90.69%，高于干预前的70.77%，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后的各项病案管理质量评分较干预前更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因：（1）众所周知，计算机信息存储器具有强大的优势，有效避免了疾病管理中的不足、历史问题。在实践中，患者的疾病诊断和治疗存在明显的差异，因此同一患者可能存在多种疾病的诊断和治疗。如果出现错误，就会导致诊疗的选择出现错误，影响疾病的编码统计工作。为此，医院在开展患者病案信息管理过程中，可采用电子文件的形式完成工作，患者电子化保存，方便医生在线查询，为临床医生、教学、研究工作的展开提供更便利的服务[9]。（2）医院病案信息管理与传统的案例管理不同，前者主要是运用计算机电子信息技术对病案进行加工和提取，从被动管理到主动化动态化管理[10]。（3）这些病案信息管理的共同点是传输资料容易，同时方便患者出院后病案记录的查询和打印；基于病案的信息技术在住院病案中的应用，不仅服务于医疗、科研、教学，还涉及医院的利益和患者的权益，在各个领域发挥着不可替代的作用。为了加强当前医院的精细化管理，电子化的存储设备有效利用医疗资源，加强对医疗质量的控制，将提高医疗和疾病管理者的工作效率[11]。此外，病历电子化作为一种新的现代病历信息管理方法，可以利用互联网技术远程传输患者信息，使传统病历管理工作的重点转向病历编目、医疗统计等领域，为医疗研究和医疗发展提供巨大的信息资源。可以共享患者信息资源[12-14]。

综上所述，为提升病案室编码准确率及病案质量评分，选择应用基于病案信息技术的影响效果明显。