老年肌少症康复治疗技术新进展

韩斐 姜从玉

肌少症常见于老年人，发病率高，据统计65岁以上老年人患病率可达6%～22%[1- 2]。肌少症概念最早于1989年被提出[3]，2016年才将肌少症确立为独立疾病[4]。预计到2050年，全球肌少症病人将达到5亿例。肌少症容易增加老年人跌倒风险，对老年人的生活质量影响很大，还会影响病人器官功能，引发呼吸问题和心力衰竭，甚至导致吞咽障碍[5]，增加病人的再住院率，延长住院时间，提升医疗负担，增加死亡率。肌少症与死亡率、残疾和跌倒的相关性具有高度提示性证据的支持，骨密度低与肌少症同时存在的病人骨折风险高于仅骨密度较低的病人[6-9]。

年龄是老年肌少症发生的重要影响因素，与肌少症的发生呈正相关。随着老年期到来，老年人运动神经元数目的下降从而引发肌量的减少和肌力下降，同时性激素、生长激素等激素水平随着年龄的增长而下降也与肌少症的发生有关。在大部分研究中，肌少症与性别无明显相关性。但性别和年龄这些都是不可干预因素，因此，对肌少症的康复治疗主要从以下几方面着手，包括生活方式干预、营养治疗、运动训练、物理因子治疗、药物治疗、传统疗法、慢性病的管理等[7-10]。

1 生活方式干预

生活方式干预从以下几方面考虑，包括不良嗜好的戒除、运动习惯重塑、睡眠改善等。

不良的嗜好如吸烟和喝酒等，其中吸烟可导致蛋白质合成减少，加速蛋白质分解，从而导致肌少症发生;吸烟还会降低肌肉运动时能量供应，同时影响肌肉组织代谢产物的清除。研究显示吸烟者肌少症发生率比不吸烟者高3.17倍；酒精的摄入可以促进Ⅱ型肌纤维的萎缩，引起慢性酒精中毒性肌病，从而导致肌少症的发生，因此戒除不良嗜好可以对肌少症的预防和延缓起一定作用[7]。久坐和运动减少会导致肌肉质量和力量下降很快，促进肌少症的发生，因此改变运动习惯，逐渐增加调整运动量，有助于预防及延缓肌少症的发生。睡眠影响激素的分泌，而激素影响蛋白的合成与分解，同时影响脂肪代谢变化，脂肪组织的活化可以导致促炎因子增加及抗炎因子减少，从而阻碍肌肉组织合成和代谢[11]。有研究表示，有效睡眠时间过多或过少均对肌少症发生有不利影响，也有研究表明昼夜节律与骨骼肌的维持有关，因此合理安排调整睡眠对肌少症的预防起重要作用[12]。

2 营养治疗

营养摄入不足会导致肌少症的发生，全身骨骼肌的质量取决于肌肉蛋白质合成和分解速率的正向蛋白质平衡，这个平衡的重要调节途径是泛素-蛋白酶体系统，该系统中的肌萎缩素1和肌环指蛋白1表达水平随着年龄增长显著增加，进而促进蛋白质的降解，因此当老年人的蛋白质摄入不足时，会导致肌肉蛋白的分解速度大于合成速度，导致肌少症的发生[13]。同时，缺乏足够的营养摄入会增加炎症细胞因子合成，降低肌肉质量，加速肌少症的发生。推荐每日摄入优质蛋白质1.2 g/kg，体弱或患有慢性疾病的推荐1.2～1.5 g/kg[14]。

研究发现，缺乏维生素D与骨骼肌量下降及肌肉衰减等密切相关。维生素D对肌肉力量和身体健康有显著影响，尤其是老年女性。必要时可以考虑补充蛋白质、氨基酸等营养素或维生素D。亮氨酸补充剂可以对肌少症产生有利影响，对肌肉质量、力量和功能均有改善，尤其是对肌肉质量有显著影响。在不同的蛋白质选择中，因乳清蛋白亮氨酸含量较高，被认为是一种理想补剂。但如果不结合运动训练，补充亮氨酸或许并不能起到作用。另有研究显示，维生素B12的补充可能对肌肉减少症起一定的预防作用[15]。钙、镁、硒等矿物质对预防肌少症的发生也可以起到一定作用。

3 运动训练

运动训练是治疗肌少症最有效的方法，目前比较推荐的运动干预治疗有抗阻训练、有氧训练、有氧与抗阻结合、高强度间歇训练、平衡与柔韧训练[8]。抗阻运动和有氧运动均有增加肌肉力量以及改善身体功能的作用，但神经肌肉系统适应的主要运动类型是抗阻运动。研究显示，抗阻运动可通过上调胰岛素样生长因子(IGF-1)的表达，激活PI3K/AKt/Mtorc1通路，促进蛋白质的合成，也可通过提高细胞因子信号转导抑制因子2表达，降低炎症因子，从而降低对骨骼肌的不利影响[16]。一般认为低强度抗阻运动足以维持或增强肌力，高强度抗阻则可获得最大力量增长。高频率的低强度抗阻训练显示也可以提高肌力和功能。大多数运动试验中，运动训练对肌力和身体表现均有所改善，但肌肉质量仅部分研究中有改善[22]。渐进性抗阻运动是指在运动过程中不断增加阻力负荷，使肌肉产生连续适应性刺激的运动模式，相对于单纯的抗阻运动，渐进性抗阻运动更能明显提高肌肉力量，增强运动效果。老年人相对于年轻人肌肉恢复速率更慢，因此推荐老年肌少症病人运动周期为8周，频率为每周3～4次，运动强度以低中强度为宜，制定运动处方需注意个体化以及动态性原则，及时评估与调整，从而保证长期依从性。

研究显示，有氧运动可以抑制细胞凋亡因子的表达，上调过氧化物酶体增殖物受体γ共激活因子1a(peroxisome proliferator-activated receptorγcoactivator 1a，PGC-1a)的表达，从而提高细胞线粒体质量和线粒体生物合成，增强代谢酶活性，从而改善骨骼肌功能并提高衰老骨骼肌的有氧能力[18]。游泳、慢跑、功率自行车等均可作为有氧运动处方，中等强度建议每周5次，每次至少10 min，高强度建议每周至少3次，每次至少20～30 min。有氧运动结合抗阻运动对老年人肌肉质量和功能的改善相对于单一运动模式效果更好。建议老年人前期可以进行低强度有氧运动过渡，后期可以个体化增加抗阻运动，推荐每次40～60 min中高强度运动，其中20～30 min抗阻运动，每周至少3 d。

高强度间歇运动模式[19]是以高强度运动辅以间歇休息的运动模式，可缩短运动持续时间，提高无锻炼经历人群的运动依从性及愉悦感，改善身体机能。有研究发现，多模式化的高强度间歇运动兼并有氧和无氧运动对肌力和肌耐力的改善均有效[20]。然而由于该运动模式的强度高，其应用安全性还需要进行系统评估。

研究发现，膳食与运动结合可以持续改善下肢肌肉力量。研究显示，抗阻运动结合蛋白质补充比单纯抗阻运动对肌少症病人的肌量和肌力改善更为有效[21]。认知-运动双重任务训练相较于单一的运动训练可更有效地预防老年肌少症跌倒风险[22]。老年肌少症病人常伴有平衡能力减退，建议每周进行3次以上的平衡功能训练以减少跌倒风险。

4 物理因子治疗

运动疗法是肌少症首选康复训练方法，但部分病人存在年龄较大、心肺功能受限、平衡功能下降、缺乏运动兴趣等问题，运动训练受限，可以考虑运用物理因子治疗，或者作为运动训练的辅助疗法应用。

目前比较推荐的物理因子治疗有全身振动疗法(whole-body vibration, WBV)和全身肌肉电刺激(whole-body neuromuscular electrical stimulation, WB-NMES)[23-24]。研究显示，WBV可以引起神经肌肉激活变化，增强肌肉耐力，还可以提高本体感觉，促进感觉回馈通路效率的提高，增加肌力。其中间歇WBV可以更有效改善肌肉力量[23]，同时增加肌肉质量、提高骨密度、降低体脂率。但有系统综述显示全身振动无法改善老年肌少症病人的肌力和步速[25]。推荐每周进行3次WBV，每次训练60 s，休息30 s，重复10次，中等强度，可提高老年病人骨骼肌质量[26]。相较于低强度运动，中高强度运动对肌肉的影响更为显著，但强度过高会引起老年人依从性降低。然而研究显示，低中强度自主运动联合NMES可使代谢反应达到与高强度运动相当的水平[24]。活检显示,电刺激可以增加快肌纤维直径，减小慢肌纤维直径[27]。电刺激结合低中强度自主运动模式可以考虑作为高强度运动依从性差的病人的替代处方。

5 药物治疗

针对肌少症的药物治疗仍处于发展阶段，对于血清睪酮水平较低的老年男性补充睪酮可以改善肌肉质量、力量或身体表现，性激素缺乏导致的肌少症病人可试验性低剂量补充性激素[9,28]。肌肉生长抑素中和抗体的临床益处缺乏确切证据；中医中药的研究较少，需要进一步探讨。

6 中医传统疗法

中医传统疗法在肌少症的治疗中也有一席之地，应用的传统疗法包括针灸、传统拳法等。

研究显示，针灸可以通过调节前列腺素和一氧化氮的合成，从而增加肌肉血流量并进一步影响骨骼肌质量和代谢，改善老年肌少症病人肌肉质量[29]。临床取穴多以阳明经穴位为主穴，具体应用还需进一步探索。传统拳法可选择太极拳和易筋经等[30- 31]，太极拳可以提高下肢肌肉力量，增强肌肉质量，改善平衡功能；易筋经可以调节气血、益气培元，内壮脏腑，外强筋骨。

7 其他慢病的康复管理

许多慢性疾病和肌少症相关，如COPD、心力衰竭、慢性肾衰竭、慢性关节炎、肥胖、糖尿病、代谢综合征、甲状腺功能紊乱等，这些疾病会导致机体消耗的增加及活动受限，促进肌少症的发生。

以糖尿病为例，有研究显示，肌少症在糖尿病病人中的患病率是正常人的3.6倍，并随着病程增加，呈现一定的增长趋势，其中病程大于20年的糖尿病病人肌少症发病率大大增高[32]。关于糖尿病病人和肌少症的发病机制关系有以下解释，一方面胰岛素作用的受损会导致人体内蛋白质合成减少和降解增加，另一方面胰岛素抵抗引起骨骼肌不能顺利摄取血糖、缺乏能量而发生衰减，导致骨骼肌含量减少[33]。因此，做好慢性病的管理，在肌少症的预防和治疗中起重要的作用。

8 总结

老年肌少症是60岁以上人群常见的临床问题，会导致严重的不良后果。在养老院的虚弱老人中，患病率可高达1/3，由于肌少症对生活质量、残疾和死亡率的影响，建议注意筛查，尽早发现，尽早干预。