老年尿失禁病人康复诊疗技术新进展

张竞 张艳艳 张杨

尿失禁(urinary incontinence)也被称为“社交癌”，在65岁以上人群中，尿失禁的发病率为30%～40%，由于老年人激素水平下降、尿道括约肌松弛、性器官退化等生理特点，尿失禁发病率随着年龄的增加而增高[1]。尿失禁严重影响病人的身心健康及生活质量，给病人家庭及社会带来沉重的心理负担和经济负担[2]。本文在回顾相关文献的基础上，对老年尿失禁病人康复诊疗技术进行总结，为今后相关研究和临床治疗提供指导。

1 概述

任何不自主的漏尿称为尿失禁[3]。老年尿失禁可由多种疾病所致，表现为漏尿或伴有尿频尿急。尿失禁分为三类：压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)，急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)和混合型尿失禁(mixed urinary incontinence, MUI)。SUI是指病人因负重、运动、大笑和咳嗽等腹内压升高而导致的不自主漏尿。UUI是由于尿道功能不良引起的，病人不能自主控制排尿，有尿意后，不能被意志控制的尿液经尿道漏出，常伴有尿急、尿频、夜尿等症状[4]。MUI指SUI及UUI同时存在。

2 诊断和评定

病史采集及体格检查是老年尿失禁病人初始评估的重要组成部分，包括了解病人有无老年性痴呆、脑卒中、脊髓损伤等与尿失禁相关的中枢或外周神经系统疾病。重点检查腹部及会阴部，如会阴处的感觉、外生殖器及盆腔器官脱垂情况、外阴部有无失禁引起的异味、皮肤损伤及盆底肌收缩能力等。直肠指诊检查球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力。

其他专项诊断方法包括：排尿日记，即记录3～7 d的每次排尿量、排尿时间、伴随症状等，判断尿失禁的频率和类型；尿垫试验，判断尿失禁的严重程度；尿常规及尿培养，明确是否伴随感染。

影像学检查包括：二维超声进行膀胱情况和残余尿测定,了解尿道括约肌情况。三维超声检查多方位观察盆底组织的解剖结构，其结果准确性接近磁共振检查。有研究表明，经会阴四维超声对SUI病人康复治疗前后的盆底解剖结构进行观察, 可准确评估治疗对SUI病人盆底结构的影响[5]。其他包括磁共振检查、尿动力学检查等，其中尿动力学检查是诊断尿失禁及神经源性膀胱尿道功能障碍的方法，可确定病人膀胱安全容量、膀胱顺应性及稳定性、漏尿点压力、尿道压力等[6]。

3 尿失禁的影响因素

3.1 年龄 研究表明，随着年龄的增长，老年人盆底肌肉韧带松弛、尿道括约肌退行性变、逼尿肌收缩力逐渐下降，合并其他疾病，从而增加了尿失禁的发生率。

3.2 性别 老年女性SUI患病率高于男性，老年男性以UUI为主。老年女性由于雌激素缺乏，尿道长度和最大尿道闭合压降低，加之因分娩造成的括约肌和盆底组织的损伤，更易发生尿失禁。老年男性因前列腺增生，也会影响控尿能力，造成尿失禁的发生[7]。

3.3 生活方式及身体活动减少 吸烟者的尿失禁发生率高于不吸烟者，此外，饱和脂肪酸、胆固醇等摄入过多也会增加失禁的发生率。减肥是超重和肥胖妇女尿失禁的初始治疗方法，身体活动减少的老年病人对身体的控制力减弱，生活自理能力下降，更容易发生尿失禁[7]。

3.4 认知功能下降、焦虑抑郁 认知功能下降的老年病人因其神经中枢功能的退化，控尿能力减弱，发生尿失禁的风险增加[7]。老年病人因多方面的原因发生焦虑抑郁、情绪低落，长期情绪障碍会影响病人的生活质量。大部分的老年病人对尿失禁认识不够，难于启齿，影响就诊，更加重了焦虑情绪，造成尿失禁的患病率增加[8]。

4 康复治疗技术

康复治疗是治疗尿失禁的主要方法，个性化的康复治疗计划可满足老年病人的特定需求。

4.1 生活方式干预 健康教育对于管理老年尿失禁至关重要。对于无认知功能障碍的病人，应提供生活方式干预，减少尿失禁的发生率。

控制液体摄入：给病人制定饮水计划，每日饮水量应保持在1500～2000 mL，平均分配到各个时间段内，避免一次性摄入过多，睡前应限制饮水，以免夜尿增多，同时避免喝浓茶及可乐等对膀胱有刺激性的饮品。

减少便秘：在有合并症的老年尿失禁病人中，便秘会导致膀胱排空困难或导致谵妄，从而诱发或加重尿失禁。对于急性期住院的老年病人，应通过饮食指导及增强肠蠕动的方法避免便秘，同时提供足够的液体摄入量。

戒烟：长期吸烟病人比从不吸烟病人面临更大的尿失禁风险，应给予病人宣教吸烟与尿失禁之间的关系，建议其戒烟。

主动运动：Danforth等[9]通过研究提出适量的中等强度的运动(包括步行)对减轻老年尿失禁(尤其是SUI)起到一定的作用，因为运动时腹内压升高，可使盆底肌肉组织同时收缩，加强力量。

4.2 行为疗法 行为疗法以理论为基础，以人为中心，通过制定个体化的治疗方案来改变病人的行为方式[10]。国际尿失禁学会推荐老年尿失禁病人首先应尝试行为疗法，主要包括：定时排尿、提示排尿、盆底肌训练及膀胱训练等。有认知障碍的老年尿失禁病人选择定时排尿及提示排尿的方法。

定时排尿：相邻两次排尿之间固定的预定时间间隔称为定时排尿，可加强病人行为，重建排尿模式，指导病人定时如厕、常规如厕和固定排便。

提示排尿：照顾者口头提示向病人提供如厕的信息，起到积极强化作用。应结合生活方式和行为干预。Suzuki等[11]认为超声辅助提示排尿可以改善老年病人的尿失禁,每次排尿量和残余尿量体积之和的平均值为排尿的最佳膀胱内尿量。使用超声设备定期监测病人膀胱内尿量，当监测的尿量体积达到最佳膀胱内尿量时，提示病人如厕排尿。

4.3 盆底肌训练(pelvic floor muscle training，PFMT) PFMT是治疗尿失禁的一线康复治疗措施，可改善盆底功能，增强盆底肌的收缩功能，改善尿道稳定性。训练方法：指导病人在不收缩腹部、臀部及下肢肌肉的情况下仅自主收缩会阴部及肛门部肌肉5～10 s，后放松5～10 s，重复10～20组，每组15～20 min，每天3次。平静呼吸，平卧位、站立位或坐位时均可。告知病人及家属要循序渐进，坚持训练才有效果。

4.4 膀胱训练 首先确定病人的排尿间隔时间，根据排尿日记制定排尿时间表，给予延时排尿。初始时根据病人的排尿频率及间隔时间，在安全容量下引导病人每1～2 h排尿1次，后逐渐增加至3～4 h排尿1次，帮助病人养成定时排尿的习惯。排尿日记可以监测治疗进展，帮助临床医生诊断并治疗[12]。延时排尿和分散病人注意力结合使用可抑制尿急的发生。膀胱训练的方法适用于UUI病人，与PFMT联合应用效果显著。

4.5 物理因子治疗

4.5.1 电刺激:电刺激疗法是将电极放置于皮肤或阴道，应用脉冲电流刺激盆底肌产生被动收缩，达到锻炼盆底肌的效果。同时通过神经反射作用于膀胱逼尿肌，抑制其不自主收缩，改善膀胱的储尿功能，减少尿失禁的发生率[13]。电刺激疗法包括生物反馈治疗、中医电针治疗、胫神经刺激、骶神经电刺激等。

生物反馈治疗是将肌电传感探头放入阴道内，嘱病人根据显示器信号进行盆底肌的收缩及舒张, 刺激肌肉收缩，改善盆底肌肉控制能力和协调性，提高控尿能力，减轻尿失禁[12]。有研究证明，生物反馈联合盆底肌训练在缓解老年女性SUI方面优于单纯盆底肌训练[14]。

中医电针治疗是在中频脉冲电刺激治疗的基础上加用八髎穴电针治疗，使之对八髎穴产生持续不断的良性刺激，诱发盆底肌肉节律性收缩，提高其治疗效果。贾健等[15]研究也证实八髎穴电针联合中频脉冲电刺激可有效改善神经源性膀胱尿失禁病人的排尿功能。

胫神经刺激包括经皮穿刺胫神经刺激(percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS)和经皮胫神经刺激(transcutaneous tibial nerve stimulation，TTNS)。胫神经与支配膀胱和盆底的神经来自同一脊髓节段，刺激传入神经后可以中断逼尿肌收缩。研究证实，TTNS与PTNS治疗效果无差异，且TTNS的不良反应少，创伤小，操作简便，更适用于临床[16]。

骶神经电刺激(sacral nerve stimulation, SNS)通过植入式系统，将电脉冲发送到骶神经附近的区域，以调节支配盆底、下尿路和肛门括约肌以及结肠的神经活动，适用于无认知功能障碍并有行动能力的病人，为难治性神经源性膀胱病人的三线治疗[17]。

骶神经前根电刺激是将电极放置在病人体表骶尾部，给予电流刺激，调节盆底组织的神经活动。有研究表明，间歇导尿加骶神经前根电刺激可有效重建脊髓损伤后排尿功能[18]。

4.5.2 盆底磁刺激:是利用时变磁场在组织内产生的涡流电使神经轴突去极化，并将冲动传导至运动终板，引起相应肌纤维收缩，优点是便捷、无痛、安全、非侵入性[19]。有研究表明，磁刺激治疗尿失禁的成功与否与神经肌肉组织的功能密切相关，通过磁刺激治疗可增加女性膀胱过度活动病人初次尿意的膀胱容量和膀胱最大容量，减少漏尿[20]，也可明显改善脑卒中后尿失禁病人的尿失禁次数和膀胱过度活动[21]。

4.5.3 激光治疗:是指经阴道或尿道给予激光治疗，通过激光的光热效应，稳定盆底组织结构中胶原蛋白的三螺旋结构，刺激尿道壁胶原蛋白再生，提高盆底肌的收缩能力，并促进阴道上皮增厚和血管形成改善。激光治疗主要包括Er：YAG激光和CO2激光治疗，优点是微创、非手术和非烧蚀性[22]。

4.5.4 低强度体外冲击波疗法(low-intensity extracorporeal shock wave therapy, Li-ESWT):ESWT是通过冲击波产生的能量传递方式，对特定部位产生机械效应、空化效应及热效应，不但有促进神经再生、抗炎、镇痛等作用，还可以诱导细胞增殖及分化，加快脂肪来源干细胞的增殖[23]。

5 注射及手术治疗

老年尿失禁病人手术治疗前要进行综合评估，评估手术风险以及对病人生活质量的影响，对于某些类型的尿失禁建议行微创手术。

5.1 A型肉毒杆菌毒素注射 对于逼尿肌过度活动引起尿失禁的病人，在保守治疗和药物治疗无效后，可在膀胱镜下或在B超下在膀胱顶部、体部、两侧壁的逼尿肌内进行A型肉毒毒素多点注射，有利于逼尿肌肌肉松弛, 改善膀胱的痉挛状态，降低膀胱压力，增加膀胱的安全容量。

5.2 经阴道尿道无张力悬吊术 主要用于治疗女性SUI[24]。但老年女性病人常合并逼尿肌收缩功能低下，医生在进行尿道无张力悬吊术时，术后病人更易出现排尿困难或合并逼尿肌过度活动，加重尿频、尿急的症状，甚至出现UUI[25]。因此，术前应该进行尿动力学检查，全面评估老年人膀胱和尿道的功能状态，制定出切实可行的治疗方案。

5.3 人工尿道括约肌(artificial urinary sphincter, AUS)植入术 AUS植入适用于治疗各种尿道固有括约肌受损或张力减退引起的SUI。根据欧洲泌尿外科指南的证据推荐等级为2b，推荐主要群体为中-重度前列腺术后尿失禁病人。

6 干细胞治疗

干细胞能够定位并使受伤的组织再生，刺激血管生成、抗炎反应、免疫调节和抗纤维化因子的产生。用于治疗尿失禁的干细胞主要包括胚胎干细胞和成体干细胞。临床研究显示，成体干细胞中的肌源性干细胞、脂肪来源干细胞能够恢复尿道括约肌收缩功能，激活盆底周围神经活性，但效果缓慢，需要进一步明确其治疗效果[26]。

7 小结

随着年龄的增长，尿失禁的发生率不断增高，老年尿失禁是一种常见且令人痛苦的综合征，严重影响了老年病人的心理健康及生活质量，目前的诊疗方法主要有改变病人的生活方式、行为疗法以及PFMT相关康复治疗措施。对于不同类型的老年尿失禁，应遵循综合治疗原则，经临床医生全面评估，制定出个体化的治疗方案，减少老年病人不良事件的发生，提高病人生活质量，使其自信回归家庭生活和社会生活。