老年长期照护的国内外现状和展望

李钦云 宋岳涛

随着人口老龄化程度的日益加深，失智失能老人数量日益攀升，给家庭、社会和国家带来沉重的经济负担与多重压力。由于我国医疗资源短缺和老年健康服务体系不够完善，失能失智、生活不能自理、需要长期医疗照护的老人得不到有效的照护，严重影响他们的生活质量和健康期望寿命。因此，建立老年长期照护(long term care,LTC)服务体系势在必行，这也是健康老龄化国家战略中至关重要的一环。本文在综述目前国内外LTC现状的基础上，对我国老年LTC事业的发展做出一定的分析和判断。

1 老年长期照护的概念

1.1 定义

1.1.1 LTC：起源于西方发达的老年社会，其服务对象是具有慢病的病人或残障人员，而老年人则构成此类人中的绝大多数。经典的LTC的定义是：LTC就是在持续的一段时期内给予丧失活动能力或从未有过某种程度活动能力的人，提供一系列健康护理、个人照料和社会服务的活动[1]。美国联邦LTC保险计划中的定义：指对不能自行料理日常生活的人所实施的一项照顾措施，包括居家、助理设施或者护理院等的照顾措施。其服务的主要内容是为失能、半失能人群提供生活照料、康复护理、精神慰藉、社会交往和临终关怀等综合性、专业化的服务。

1.1.2 老年LTC:指专门为老年人提供的LTC服务。

1.2 基本目标 满足长期患有各种慢性疾病、失能失智、生活不能自理、需要长期医疗照护与日常生活照料的老年病人的保健和生活需求，进而提高其生活质量和健康期望寿命，实现老有所依、老有所医和老有所养。

1.3 服务模式 包括居家、社区和机构等老年LTC服务模式。

1.4 服务内容 包括从饮食起居照料到疾病诊治、康复护理、安宁疗护等一系列长期日常生活照料和医疗照护服务。老年LTC不同于通常意义上的家庭照料，是在特定的政治、经济、文化、社会背景下，由多个部门和多种机构构成的一种制度性安排与服务模式，而不是简单的生活照料，具有正规化、专业化、综合型、连续性等显著特征。

1.5 分类 按照服务供给平台的差异性可分为居家型、社区型和机构型老年LTC服务； 按照服务供给者技能水平的差异性，可分为基础型和专业型老年LTC服务；按照服务供给者职能定位的差异性，可分为直接和间接老年LTC服务。居家型主要由家庭成员或近亲属提供服务，服务水平较低，但服务价格低廉，在我国为最基本的老年LTC服务类型；如需要家政服务员提供个性化服务，费用也比较高，一般适合高收入家庭；机构型主要是提供标准化服务，管理规范，有医疗护理员和养老护理员等的共同参与，适合中高收入家庭；社区型的灵活性强，费用较低，由社会工作者等参与，适合低收入家庭。基础型主要提供日常生活照料、基本康复护理，只有养老护理员参与，适合绝大多数老人；专业型提供专业化的医疗护理、心理疏导、健康管理，费用较高，还有健康管理师参与，服务对象是部分失智、失能老人。

2 老年LTC的国内外研究现状

2.1 国际LTC的现状 国外许多发达国家已经初步建立起以LTC保险为核心，以服务机构为主体，以服务标准和规范为准绳，并有家庭成员、社会工作者和志愿者共同参与的LTC服务体系。

2.1.1 美国：美国的商业照护保险是基于社会安全网的自愿性质与强制性质相结合的医疗照护模式。LTC机构主要有私立服务机构、非营利性服务机构、慈善机构举办的服务机构和政府公立的服务机构等，并设有专门的管理和服务机构，卫生部负责联邦LTC服务事务,各州卫生部门负责LTC服务机构的资格审查，住房与城市发展部农业部分别设立了推动LTC服务的项目，美国老龄署和相关的非政府组织为老年人提供LTC的信息咨询和投诉服务。经过多年的发展，已经发展成有医疗服务机构、养老院、家庭和社区共同参与管理的老年照护模式，目前相对管理规范[2]。

2.1.2 德国：于1995年制定了LTC保险制度，LTC服务模式强调风险共担，由个人、企业与国家共同承担保险费用，提供服务时间或现金津贴发给经过评估的各级失能老人。近年来多项立法改革措施相继出台，目的是提高LTC人群的生活质量[3]。

2.1.3 日本：LTC服务最完善，于1997年制定了《公共护理保险法》，健康保险覆盖了长期住院病人，2000年4月1日实行了LTC保险。LTC基于社会保险的筹资模式，由政府和个人共同承担保险费用，其中经过评估的失能老人及因疾病导致失能需要照顾者，接受服务时需缴纳10%的费用。护理保险管理师、护士都需要通过国家资格的认证考试[4]。

2.1.4 以色列：早在1980 年针对体弱、失能、高龄老人，就开始探索创建LTC保险制度，1986年4月《长期照护保险法》获国会通过，开创了亚洲国家对老年人LTC服务费支出采用以社会保险形式分担的制度新模式[5]。

2.1.5 新加坡：在老人LTC方面的理念是家庭应该是第一支持者，它依靠志愿福利组织(VWOs)或慈善机构来提供大部分的LTC服务。在融资方面，它强调共同支付的原则和通过审查经济情况的政府补贴向低收入人口提供国家支持的目标。并设立了一项名为“老年盾牌”(elder shield)的全国严重残疾保险计划[6]。

2.1.6 其他国家：加拿大政府在LTC方面投入相当大的资金支持[7]，韩国也在积极探索LTC的策略[8]，土耳其的LTC也有一定的特色[9]。

总之，国外的LTC发展较早，各具特色，有不足之处，也有很多值得我们借鉴的经验。

2.2 国内老年LTC的特点

2.2.1 老年人口基数大：根据国家统计局发布的最新数据显示，截止到2021年底，我国60岁及以上人口达2.67亿，占全国人口的18.9%；其中≥65岁人口超过2亿，占全国人口的14.2%，说明我国已正式进入中度老龄化社会。

2.2.2 老年人口慢病患病率高：大量研究表明，75%以上的老年病人患有≥1种慢性疾病，尤其是高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、COPD、肿瘤的患病率比较高。

2.2.3 失能、半失能人口数量大：根据全国老龄办、民政部、财政部2016年共同发布的第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果，我国失能、半失能老年人口大致为4060万人，占老年人口的18.3%。按此比例计算，目前我国失能、半失能人口约4886万。预计我国2030年、2040年和2050年老年人口的数量依次为3.71亿、4.37亿和4.83亿，失能和半失能人口将分别达到6790万、8000万和8840万。失能、半失能人口为老年LTC的主要服务对象，说明我国老年LTC的任务十分艰巨。

2.3 国内LTC的现状 我国大约70%老年痴呆病人在家中养老并由家属承担LTC[10]，但是随着家庭规模缩小以及繁忙的工作生活压力，很多家庭成员无法全面持续照护老人。缺乏专业知识以及繁琐的照护任务也会导致照料者各种疾病的增加以及失能老人生活质量下降[11]。同时，社区护理起步较晚、发展滞后，大多数社区并没有针对失能老人的专业照护服务以及设施[12]。2016年我国养老或LTC机构床位总数为680万，仅仅占老年人总数的2.9%[13]。目前养老资源并不能保证老年病人LTC的供给，老年护理保险尚处于试点阶段，老年LTC服务的筹资渠道和支付制度尚未建立。

虽然我国LTC服务在20世纪末有了一定发展，上海、广州、北京和青岛等地区建立了具有一定规模的老年护理院和养老院等服务机构。但是，相关学者研究显示我国LTC服务还有以下几个方面的不足：(1)职能监管体系不健全：我国一直处于管理部门定位不明确状态，是民政部门管理还是卫生部门管理，没有明确的职责分工，同时还缺失LTC服务的人力资格认证机制与服务质量监管机制。(2)服务机构资源配置严重不足：服务机构数量不足，床位利用率低和服务质量差。(3)护理人员严重短缺：主要表现为缺乏LTC的专业人才，看护人员大多没有接受过系统教育，知识结构不合理。浙江省一项研究显示，大部分看护者都是中学以下学历的中年女性，许多护理人员没有接受过职前培训[14]。杭州的一项研究显示，从事LTC者学历低、工作时间长、工资低,因此影响了服务质量[15]。(4)LTC保险尚未建立：LTC保险是为老年人提供LTC的一种有效筹资渠道，青岛做了大胆的尝试，经验值得借鉴，但全国层面未达到全覆盖。

值得欣喜的是，针对LTC的各项福利政策正在逐渐完善，尤其是国家“十四五”的出台，国家层面的法律法规正逐渐完善。如我国《老年人权益保障法》第 30 条规定,“国家逐步开展长期护理保障工作,保障老年人的护理需求。对生活长期不能自理、经济困难的老年人,地方各级人民政府应当根据其失能程度等情况给予护理补贴”[16]。2019年12月13日，中共北京市委社会工作委员会和北京市民政局下发的《关于做好持养老助残卡的失能老人护理补贴使用服务工作的通知》指出，养老助残卡可以购买照料支持、照顾服务、护理服务等照护性服务和照料护理用品。2020年10月12日，由北京市民政局、财政局、卫生健康委、医疗保障局、残疾人联合会五部委联合下发的“京民养老发[2020]132”文件有关《北京市困境家庭服务对象入住养老机构补助实施办法》中指出了失智失能老人入住养老机构的补助方式及标准。这些均说明目前我国对LTC发展逐渐重视起来。

总之，我国LTC尚存在诸多方面不足，但随着国家相关政策的相继出台，必将出现一个突飞猛进的发展。

3 老年LTC的展望

3.1 老年LTC人才的培养将成为刚需 在LTC服务体系建设中，应该重视医疗-护理-康复-心理的相关服务内容。这就需要相关专业人员，参加职业培训，为失能老人提供急救、慢病管理、日常生活护理等基础工作；以及探索适合失能老人的康复治疗计划；同时关注失能老人的精神心理健康，增强失能老人的安全感以及社会归属感。

3.2 老年LTC服务体系将逐步完善 目前，LTC服务资源比较分散。在照护服务能力方面，医疗机构的能力相对较强，而家庭、社区和机构的能力比较薄弱。但是，随着老龄化的加剧，医疗机构资源相对短缺。因此，构建以社区为中心，依托机构资源，以医疗机构为保障，构建“家庭-社区-机构-医疗”多元化LTC主体的协同互补体系是未来发展方向。

3.3 多种形式的老年LTC服务机构将逐步建立 针对不同的失能失智老人，其照护重点各有不同。针对吞咽功能差的老年人，机构须具备专业的护理人员以及专业吸痰设备进行呼吸道管理；针对长期留置胃管、尿管的老年人，机构须具备专业人员以及专业器材护理管路；针对像COPD病人，机构须具备专业人员以及吸氧、呼吸机等专业设施保障；针对失智老人，机构还需一些专业认知训练等设施帮助老人智力康复；针对肢体活动障碍，影响日常生活能力的老人，还需要一些专业的康复器械以及康复人员对其进行康复指导等等。这将需要政府以及社会的共同努力，逐步进行完善。

3.4 医养结合服务将成为解决老年LTC服务问题的焦点 针对上述问题，机构可能短时间内很难完成这么专业的人员储备以及基础建设，需要医疗机构对其中比较复杂的病人进行干预。这就促成了当前的医养结合服务体系，将加重国家医保资金的使用。为了解决这一问题，特殊的专业养老机构的成立成为发展趋势，而这些机构的服务费想必会非常昂贵。为了更好地解决这些问题，社会保险、家庭照护人员补贴也将随之发展。

3.5 远程照护服务将发挥更大的优势 上述多元化的LTC内容以及协同互补型的照护主体势必应通过信息平台的应用来实现。比如，在养老机构以及家庭、社区的老人出现照护人员不能判断的情况以及咨询如何更好地服务于这些老年病人时，可以通过远程照护系统进行实时在线指导，以及建立“绿色通道”，进行及时医院就诊。而这一系统也会成为其他照护主体的技术保障，使其能放心照护这些失能失智老人。

总之，LTC的国外发展经验值得借鉴，国内发展迎来新机遇，未来应着重理念创新，实现制度创新，加大人才培养力度，把科技创新作为支撑点，相信LTC在我国一定会迎来长足的发展。