韩世荣运用小青龙汤治疗荨麻疹经验

贾晨阳,李文彬,梁雨时,韩世荣

(1.陕西中医药大学第一临床医学院,陕西 咸阳 712046;2.陕西省中医医院,陕西 西安 710003)

荨麻疹为临床上常见的瘙痒性、过敏性皮肤疾患,其发病原因较为复杂,常认为与变态反应有关,是由于各种变应原诱导机体免疫细胞增殖、活化、释放生物活性因子,引起皮肤、黏膜小血管扩张及血管通透性增加的一种局限性水肿反应性疾病。荨麻疹皮损表现为苍白色或鲜红色风团样皮疹,具有发无定处、瘙痒难忍、骤起骤退、退后不留痕迹等特点。中医学将慢性荨麻疹归属于“瘾疹”的范畴,根据其病因及皮损表现,又称为“风团”“风疹块”“风疙瘩”,其首见于《素问·四时刺逆从论》:“少阴有余,病皮痹瘾疹。”《金匮要略·中风历节病篇》也有:“邪气中经,则身疹而瘾疹”的论述。荨麻疹患者常反复发作,病程可达数月甚至数年,严重影响患者的日常工作和生活。现代医学认为,荨麻疹的发病受药物、食物、感染、接触物、精神等多种因素影响;其发病涉及相关免疫因子的释放、机体免疫功能失调等多种因素,其中IgE与肥大细胞表面受体结合,激活肥大细胞释放组胺是主要的病理机制[1]。目前,西医针对荨麻疹多给予对症治疗,以抗组胺药物为主,对于病情反复者,临床上常联合应用激素类药物、免疫调节剂等,虽可缓解其症状,但停药后复发率较高。因此,探究荨麻疹的中医药治疗成为临床研究的重点。中医治疗慢性荨麻疹主要是以桂枝麻黄各半汤、麻黄细辛附子汤、消风散、玉屏风散等为基础方进行加减治疗,临床可获良效。

韩世荣教授,陕西省名中医,主任医师,成氏长安皮肤流派第三代传承人,从事中医皮肤性病临床诊疗工作近五十载,在治疗荨麻疹方面有着丰富的经验。韩教授创造性提出,荨麻疹之风团亦属小青龙汤之心下有水气的外在表现,且小青龙汤可以治疗变态反应性疾病如过敏性哮喘、过敏性支气管炎等,韩老认为荨麻疹同属变态反应性疾病,两者之间存在着共同病理机制,故小青龙汤可以用于荨麻疹之治疗。笔者有幸跟师学习,受益颇多,现将韩老运用小青龙汤治疗荨麻疹的经验总结如下。

1 小青龙汤方证述要

小青龙汤源自东汉“医圣”张仲景所著的《伤寒杂病论》,是治疗外感风寒、内兼停饮的方剂。小青龙汤属于麻黄汤类方之一,由麻黄、桂枝、炙甘草、半夏、白芍、五味子、细辛、干姜8味中药组成,具有解表散寒、温肺化饮的功效。本方以小青龙为名,是取麻黄、桂枝行水之功,以化心下伏饮,如龙之得雨水而飞腾变化莫测也。张秉成曰:“名小青龙者,以龙为水族,大则可兴云致雨,飞腾于宇宙之间;小则亦能治水祛邪,潜隐于波涛之内耳。”

《伤寒杂病论》记载:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满、或喘者,小青龙汤主之。”郑钦安在《伤寒恒论》中对此作出解释,小青龙汤可用于伤寒表不解,心下有留饮导致的疾病,理应发汗行水,水邪去后,气机流通,诸症立失。可见此非见咳治咳,见呕治呕,徒自在除气机之不畅[2]。小青龙汤在临床广泛应用于呼吸系统疾病的治疗,如慢性支气管炎、支气管哮喘、过敏性鼻炎等。后世又继续拓展至其他疾病,尤其是对于过敏性疾病的治疗展现了较好疗效[3]。古今各医家多考虑小青龙汤证病位在于肺,而韩老却认为该适应证不应只局限于此,临床中只要有饮停胸下、气机不利的病机,均可以小青龙汤为主方加减进行治疗。

2 荨麻疹病因病机

荨麻疹临床主要表现为阵发性的瘙痒、时起时退之风团。中医大多认为瘙痒性疾病的发生与风相关,正如“无风不作痒”之描述。因荨麻疹风性轻扬,易犯肌表,故见皮肤瘙痒、丘疹、风团等。《素问·风论》曰:“风者善行而数变”。“善行”既指风邪致病游走不定、时起时退,又有病位不定,全身各处均可出现之意。《素问》言:“风邪客于肌中则肌虚,真气发散,又被寒搏皮肤,外发腠理,开毫毛,淫气妄行之则为痒也。”即荨麻疹发病与风邪关系密切,风胜则痒。《景岳全书》云:“瘾疹者,自卑湿而得之。”指出荨麻疹亦与湿邪相关。

3 小青龙汤治疗荨麻疹的内在依据

3.1 荨麻疹系水气 《伤寒论》中小青龙汤之条文云:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳……小青龙汤主之。”韩老认为风团之发生正如小青龙汤描述之水气。水气影响气机所以产生风团,而风团正是有形之水气。“水气”一词首见于《黄帝内经》,《素问·评热病论》云:“诸有水气者,微肿先见于目下”。“水气病”即脾、肺、肾分别失其转运、输布、蒸化功能,引起气机失调及病理性水肿。现代医学认为,风团正是由于黏膜小血管或毛细血管扩张而引起的组织水肿,故韩老以为荨麻疹之水肿性风团亦属于“水气”之范畴。从小青龙汤的或然证来看,五或然证(或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者)皆由水气影响气机,上下交通不利所致。伤寒既称表不解,心下有水气,以致一切病情,缘由寒水逆中,阻滞气机,理应发汗行水,水邪一去,则气机流通,诸症立失。

3.2 荨麻疹之中医治疗 目前,临床上多以桂枝麻黄各半汤、麻黄细辛附子汤、消风散、玉屏风散为主方进行加减来治疗荨麻疹。探其方药,则多由祛风散邪之品组成,如桂枝麻黄各半汤中的麻黄宣肺解表、桂枝发汗解肌;麻黄细辛附子汤中的麻黄解表散寒;消风散中的荆芥、防风均可解表祛风,蝉蜕、牛蒡子皆可疏散风热;玉屏风散中的防风祛风解表、黄芪固表止汗。《诸病源候论·风瘙身体瘾疹候》中有云:“邪气客于皮肤,复逢风寒相折,则其风瘙瘾疹”。因荨麻疹风性轻扬,易犯肌表,故见皮肤瘙痒、丘疹;风性善行而数变,易行而无定处,故皮疹此起彼伏,时隐时现,游走不定,泛发全身,所以临床治疗亦不离祛风之品。小青龙汤组成中含有麻黄、桂枝,恰为祛风之品,此亦是小青龙汤可治疗荨麻疹之佐证。同时,经方大家胡希恕先生认为荨麻疹虽然发生在皮肤,但其中亦有潜伏病灶引动外邪,出现表里同病[4]。而小青龙汤正是外散风寒、内化水饮之方,恰好以对证治之。

3.3 小青龙汤与过敏煎 过敏煎是现代名中医祝谌予之验方,由银柴胡、防风、乌梅、五味子、甘草五味药组成,祝师常用过敏煎治疗荨麻疹、湿疹等过敏性疾病[5]。银柴胡、防风祛风,五味子、乌梅酸敛,一散一收共奏其效。明代薛己《外科枢要·赤白游风》曰:“赤白游风属脾肺气虚,腠理不密,风热相搏。”若肺脾气虚,卫外不固,腠理不密,易感风邪,而致全身风团发作,瘙痒剧烈。酸味药具有酸涩收敛之效,在风邪侵袭肌表时,可达到疏风止痒之效。吴雄志教授认为,过敏煎中乌梅、五味子的使用,旨归于药味为酸,因此在小青龙汤中易为白芍、五味子仍可达到治疗效果,其中可兼加乌梅增强疗效。韩老认为,从组方来看,过敏煎用银柴胡、防风去散,小青龙汤用麻黄、桂枝、细辛去散;过敏煎用乌梅、五味子酸收,小青龙汤用芍药、五味子酸收。上方合用,共奏其效,对于荨麻疹有更强的针对性。

3.4 小青龙汤治疗荨麻疹机制 小青龙汤广泛应用于过敏性鼻炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸系统疾病的治疗。于芳春等[6]通过对小鼠进行COPD造模处理,发现其与对照组相比,血清IFN-γ水平明显下降,IL-4水平明显增加,Th1/Th2平衡向Th2方向移动。亢相逢等[7]通过检测哮喘患儿外周血IFN-γ的水平,发现其明显低于健康组患儿。朱汉豪[8]认为小青龙汤治疗过敏性鼻炎是通过现代免疫学的途径而实现的。李仪奎等[9]实验研究发现小青龙汤可以抑制肥大细胞脱颗粒以及组胺的释放。闫丽等[10]在探讨小青龙汤治疗过敏性鼻炎的研究中指出,小青龙汤可以减少嗜酸性粒细胞的数目;降低IL-4的水平,阻断致敏因子;抑制组胺、5-羟色胺、乙酰胆碱的释放。李丹等[11]通过动物实验证明,小青龙汤可以提高Th1类细胞因子的含量,使Th1/Th2比值恢复平衡,降低IgE水平,抑制过敏反应慢反应物质LTC4的释放,降低炎性介质分泌。虽然目前尚未阐明荨麻疹发病机制,但是免疫系统仍是其发病关键环节。研究发现,荨麻疹患者血清抗IgE高亲和力受体明显高于正常人,且机体Th1/Th2细胞因子失衡[12]。何泽生等[13]检测急、慢荨麻疹患者血清IgE水平均明显高于对照组,且血清IgE水平与病情严重程度呈正相关。由此可见,荨麻疹的病理机制与IgE的高敏感性或IgE水平升高以及Th1/Th2细胞因子失衡相关。小青龙汤可以降低IgE水平以及调节Th1/Th2的平衡。

小青龙汤由麻黄、桂枝、半夏、芍药、五味子、细辛、干姜、甘草8味药组成。杨玲等[14]实验研究发现,麻黄主要成分麻黄碱与氯雷他定均能降低变应性鼻炎大鼠的IL-4、IL-13水平,从而抑制Th2型免疫应答,发挥治疗作用。季律[15]研究发现,麻黄-甘草药对可降低NO和TNF-α等相关炎症分子的分泌及抑制Th2型细胞因子。魏盼等[16]研究显示,麻黄-甘草药对可以对静息及活化状态的脾细胞产生增殖作用,并通过影响Th2调节Th1/Th2平衡,从而影响机体的免疫功能。吴鹏等[17]研究发现,桂枝汤可降低脾淋巴细胞IL-4及GATA3水平,通过影响Th2调节免疫反应。周志刚等[18]实验显示,桂枝汤可以通过诱发Th1优势应答、抑制Th2优势应答调节Th1/Th2平衡。Lee等[19]实验研究发现,五味子可以减少IL-4、IL-13、IgE等细胞因子的分泌,调节免疫反应。木脂素是五味子的主要成分。孙靖辉等[20]通过对哮喘模型小鼠进行木脂素灌胃与蒸馏水灌胃对照实验,发现木脂素组小鼠哮喘症状得到明显改善,IL-4、IL-5、IgE水平明显降低,五味子木脂素可以降低炎症因子的释放,调节免疫反应。细辛挥发油的主要成分是甲基丁香酚。梁少瑜等[21]发现细辛挥发油可降低过敏性鼻炎小鼠血清组胺含量,抑制组胺所引起的毛细血管扩张,从而有效控制局部症状。Shin等[22]实验研究发现,甲基丁香酚可以抑制肥大细胞释放组氨酸,影响组胺的合成,从而缓解小鼠的炎症反应。白芍的主要成分为白芍总苷可调节机体免疫功能,降低机体炎症因子水平,发挥抗免疫、抗炎作用[23]。刘懿等[24]研究发现,白芍总苷具有调控Th1/Th2平衡的作用,可减少免疫因子的释放,调节免疫功能。吕小华等[25]通过研究发现,甘草可通过升高IFN-γ、降低IL-4水平来提高Th1水平、降低Th2水平,从而影响Th1/Th2平衡。甘草的主要成分甘草酸苷是复方甘草酸苷的主要组成。毛太升等[26]发现复方甘草酸苷可以升高皮炎湿疹患者IFN-γ、IL-2水平,降低IL-4水平,从而调整皮炎湿疹患者Th1/Th2平衡向Th2漂移的现象。综上所述,小青龙汤中各单药均可不同程度升高IFN-γ、降低IL-4水平,从而影响Th1/Th2平衡,减轻炎症反应。

4 典型病案

夏某,男,54岁。初诊时间:2022年11月20日。慢性荨麻疹病史2年,口服盐酸非索非那定、氯雷他定等抗组胺药可暂时缓解症状,后因食海鲜及饮酒后复发,近1月来服药未见明显改善,故来求诊于中医。现症见:胸背、四肢泛发红色片状风团,骤起骤消,伴见抓痕,呈红色条状分布,自诉剧烈瘙痒,昼轻夜重,形体偏瘦,肤色偏暗,平素汗出较少,面色无华。舌体胖大,苔白水滑,脉沉滑。患者自行服用盐酸左西替利嗪片,症状未见改善。皮肤划痕试验(+)。西医诊断:慢性荨麻疹;中医诊断:瘾疹,外感风寒、内兼停饮证。治则:解表散寒,温化水饮。方药:路路通、焦山楂各15 g,麻黄、桂枝、法半夏、干姜、白芍、五味子、炙甘草、防风、乌梅各10 g,细辛6 g。共7剂,水煎,每日1剂,分早晚温服。嘱患者服药期间禁食牛羊肉、海鲜等发物,避免饮酒,定期复诊。

二诊:自诉服药后风团发作次数减少,面积缩小,瘙痒减轻。舌体胖大,苔白,脉滑。患者症状改善明显,原方去山楂,加茯苓15 g,泽泻、白术各10 g。共7剂,水煎,每日1剂,分早晚温服。

三诊:自述服药后风团及瘙痒偶发,瘙痒减轻,可忍受。舌淡胖,苔薄白,脉滑。二诊方去乌梅、五味子、白芍,加熟地黄、制首乌各30 g。共14剂,水煎,每日1剂,分早晚温服。定期随访。

按:患者形体偏瘦,肤色偏暗,平素汗出较少,可见为表实之体。舌体胖大,苔白,脉滑,水饮证明显。身起风团不愈,可见外有风寒之邪郁于肌表,又内有停饮为患,治当解表散寒,温化水饮,故取小青龙汤加减。方中麻黄、桂枝、防风以解表祛风,干姜、细辛、半夏以温化水饮,合以乌梅配白芍取过敏煎中酸敛之意,加以路路通祛风并可利水,给水液出以通道,患者此次病情加重系食用海鲜发物等所致,故加焦山楂以消食导滞。上药合奏,故见良效。二诊仍见舌体胖大,苔白,脉滑,内停之水饮仍未化,故加以茯苓、泽泻、白术,与桂枝相配此取五苓散之意,以加强利水渗湿、温阳化饮之功。三诊患者风团偶发,故去乌梅、五味子、白芍之酸敛之品。加熟地黄、制首乌一取“病急而温之,病缓则补之”之意,二取“治风先治血,血行风自灭”之意。此患者罹患荨麻疹2年,病程较长,故合以熟地黄、制首乌。初诊不予,恐熟地黄之品性滋腻,有碍疏风之弊。

本案患者病程较长,韩老深刻把握患者不同时间就诊之病机,在解表散寒、温化水饮贯穿始终的治法下,分别合以消食导滞、利水渗湿、攻补兼施之品,以准确切入病机,多措并举,故能终获良效。

5 小 结

荨麻疹以阵发性风团、瘙痒为主要特征,是皮肤科中常见的病种之一。小青龙汤为伤寒之名方,本为解表散寒、温肺化饮之剂。从方证对应角度,韩老认为荨麻疹由于毛细血管通透性增强而导致的风团表现为小青龙汤之心下有支饮的局部皮肤表现。从辨证论治角度出发,荨麻疹为风邪泛肤,兼夹湿饮,故发骤起骤退之风团及阵发性瘙痒,而小青龙汤正是解表化饮之方。从各单药药理机制层面来看,荨麻疹发病与Th1/Th2失衡有关,小青龙汤中各单药均可不同程度调节Th1/Th2失衡。