从脏腑、风寒湿瘀角度探析溃疡性结肠炎

耿明胜,李翠娟,2,成晓萍,,杨淑彬,史 英,马小兵,李雅娜

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;2.陕西省中医药管理局中医藏象理论重点研究室,陕西 咸阳 712046;3.陕西省中医医院,陕西 西安 710003;4.陕西中医药大学第二附属医院,陕西 咸阳 712046)

溃疡性结肠炎属于炎症性肠病家族,主要是由结肠和直肠组织炎症引起的一种慢性炎症状态疾病[1]。溃疡性结肠炎临床特征主要为发作、缓解和复发交替出现,可归属中医“痢疾”“久痢”和“肠澼”等范畴[2]。该病在我国发病率逐年上升,造成患者生活质量的严重下降。目前,溃疡性结肠炎的病因尚不明确,普遍认为与宿主遗传(种族、家族聚集、MHC基因等)、免疫因素(自身抗体、细胞免疫、细胞因子等)、微生物组和环境之间的正常相互作用有关[3-4]。随着对肠道菌群作用机制的深入挖掘发现,肠道微生物群生态系统变化可能在溃疡性结肠炎的发病中发挥关键作用[5]。2017年《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见》指出溃疡性结肠炎病机以脾气虚弱为本,外邪、饮食、情志等为发病的主要诱因,病理因素为湿邪、血瘀、痰浊等[2]。根据其发病特点,笔者认为溃疡性结肠炎病位虽在肠,但发病多责脾胃,累及肝、肾,风寒湿瘀密切参与其中。现从脏腑、风寒湿瘀角度探析溃疡性结肠炎,兹介绍如下。

1 溃疡性结肠炎病因病机

中医学认为,脾虚失健为溃疡性结肠炎发病根本,病机为湿热留恋肠中,气机升降失常、腐败气血,致土壅而木郁,但多以脾虚湿盛为主,故治疗本病时借助风药清扬升散之性升发脾阳,达升阳、除湿、开郁之用[6]。张声生教授表示,脾虚失健为溃疡性结肠炎发病基础,湿热蕴肠、气滞络瘀为基本病机,湿、瘀邪气互相缠结,在本病中为因为果,治疗当善用风药以祛湿、化瘀[7]。国医大师许景藩认为脾虚生湿、运化失职为溃疡性结肠炎的病机关键,治疗时以健脾化湿为先,宜养脾阴而振脾阳,俾阴阳逐步达到相对平衡,方为治病之本[8]。名中医李永成教授指出溃疡性结肠炎本质为脾虚,湿邪为重要致病因素,主张用药轻灵,药量考究;兼顾平调寒热、调畅气机;又善用理气药,既利于祛除湿、毒、瘀之邪,还可调畅情志[9]。杜晓泉教授表示,溃疡性结肠炎病机以脾胃虚弱为本,湿热蕴肠致该病反复难愈[10]。谢晶日教授提出溃疡性结肠炎病位在肠,发病多责于肝、脾、肾、胃,湿热之邪贯穿该病始终,当疏肝健脾,清热利湿,不忘温补脾肾之阳[11]。

2 从脏腑角度探析溃疡性结肠炎

《时病论》言:“壮者邪不能居”,正气不足是疾病发生的前提。《平人绝杀篇》曰:“平人胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更实。”肠胃一虚一实,如此气机升降有序,五脏安定。笔者认为溃疡性结肠炎病位虽在肠,但发病取决于脾胃,多与肝、肾相关。脾主运化,其中双歧杆菌、乳杆菌等益生菌,能够在协助脾胃消化食物的同时,消除炎症因子,稳固肠道内环境。而肠道菌群通过介入宿主血清素,具备调节血小板的功能[12],符合脾主统血范畴。肾主水,与脾、膀胱、三焦等脏腑共同参与人体水液调节。又大小肠各司津、液,皆归属下焦。《灵枢·本输》云:“大肠、小肠皆属于胃,是足阳明也”,大肠传导、小肠之受盛协助脾胃运化,体现出脾胃-肾-肠之间的相关性。

2.1 脾胃亏虚 脾胃称“后天之本”,若后天失养,脾胃久伤,健运失常,易滋生水湿痰饮,下注肠道,发为本病。脾胃亏虚,气血生化不足,则脏腑失去滋养,易为邪迫。若有风寒湿邪趁虚而入,直中脏腑,影响脾胃正常升降,痰湿热瘀内生,耗伤正气,久蕴化毒,损伤肠络,滞下脓血便。此外,若饮食不节,亦可损伤脾胃或诱发肠胃病变而腹痛、腹泻。

2.2 肝肾不足 肝为刚脏,主疏泄。《证治汇补·痢疾》云:“七情乖乱,气不宣通,郁滞肠间。”情志过激,肝气不畅,若气机郁结伤脾,影响脾之运化失常,则见腹胀、便溏等症。若郁滞之气阻滞肠间,影响肠道内环境平衡,而肠道菌群紊乱正是溃疡性结肠炎发病的因素之一;《血证论》言:“肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症。”肝能够助脾升清,助胃降浊。若肝气亢盛,木乘土脏,则见肠鸣、腹痛腹泻、泻后痛减等症;此外,若肝疏泄障碍,气血失调,则脏腑功能异常,脾胃亦在其中。《医门棒喝》中记载:“脾胃之能生化者,实由肾中元阳之鼓舞,而元阳以固密为贵,其所以能固密者,又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”肾为“水火之脏”,肾阳为一身根本。若肾阳不足,损伤脾胃,致气血生化不足,故易感邪,继而可能发为溃疡性结肠炎;或可致脾肾阳虚,影响津液输布而内生寒湿,形成水湿痰饮等病理产物,下注肠道见泄;肾开窍于后阴,若肾气亏虚,致肾之封藏失权,“关门不利”则便溏、久泻。因此,脏腑素虚,精气不足,是溃疡性结肠炎的发病基础。

此外,基于肠道菌群与诸多脏腑的相关性,现代诸多研究从肠道菌群角度干预溃疡性结肠炎进展。肠胃受邪,当以苦味泄其肠胃,故以黄连苦寒肃胃清肠,入脾胃使气能通其自升,厚肠止痢,其主要活性成分小檗碱具有调节肠道菌群失调的作用,以此保护胃黏膜,改善肠道损伤,减轻溃疡性结肠炎炎症[13]。黄芪多糖作为黄芪的主要生物活性成分,能够通过抑制TLR4/NF-κB信号通路,减轻氧化应激和炎症反应,从而保护溃疡性结肠炎大鼠的肠道黏膜[14]。另外,黄芪多糖还可提高肠道中双歧杆菌和乳酸杆菌含量,调整肠道微生态失调[15-16]。黄芪多糖联合党参多糖应用可改善临床症状,调节免疫平衡,改善肠道菌群结构,并减轻肠黏膜损伤,从而干预溃疡性结肠炎进展[17]。

3 从风寒湿瘀角度探析溃疡性结肠炎

3.1 风邪是溃疡性结肠炎致病先导 《素问·至真要大论》中言:“夫百病之生也,皆生于风、寒、暑、湿、燥、火,以之化之变也。”说明疾病的发生与外感风寒湿邪密不可分。《素问·阴阳应象大论》曰:“春伤于风,夏生飨泄。”《素问·风论》曰:“久风入中,则为肠风飨泄”,均表明溃疡性结肠炎与风邪伏藏密切相关。中医学认为风邪直中脏腑,风水相搏,则发肠鸣、泄泻;肝脏五气属风,五行属木,喜调达。若厥阴风木郁滞,气机紊乱,升降异常,则生腹泻、腹胀;风性“善行”,其性主动。若入血,血随风肆意横行,内风耗津伤及阴血,则见便血;风邪居无定所,游走迅速且变化频繁。若风邪伏藏内缩,时断时续,致病迁延不愈;《温病条辨·风论》曰:“长夏之风,无所不兼,而人则无所不病矣”,又风为“百病之长”,常夹寒、湿等邪气侵犯人体,致本病病情复杂,与溃疡性结肠炎患者肠鸣、泄泻、腹胀、便血等症状相符。综上,可证实风邪与本病紧密相关。

3.2 寒湿热邪是溃疡性结肠炎重要发病因素 溃疡性结肠炎多发于夏末秋初,此季多雨水,潮湿充斥,易感湿邪或助邪生长。脾为土脏,其性恶湿,易被湿邪所遏,致脾阳受损,则无力运化,见泄泻。溃疡性结肠炎患者本脾气虚衰,痰湿已生,又外感湿邪,或化寒湿,或化湿热,加剧脾阳之损,扰气血运行,内外合邪,湿气更盛,发为本病。《丹溪心法》云:“赤痢乃自小肠来,白痢乃自大肠来,皆湿热为本。”湿为重浊之邪,易留滞于内,或阻脏腑气机运行,或注于大肠,见大便溏泄。此外,《疡医大全》言:“一切湿痰湿热,或死血凝滞等证,患在关节,流注不行。”若湿热邪气痹阻于经络关节,则见关节灼痛重浊,正是溃疡性结肠炎患者发生骨关节病变的主要原因。湿又为阴邪,其性滞腻,致病多绵延,易反复发作。

寒邪属阴,胃中寒则腹胀,肠中寒则肠鸣腹泻,肠中热则胀而泄[18]。若不慎感受寒邪,直中脾胃,损伤脏腑阳气,脾肾阳虚而无力运化水湿,痰湿浊邪壅遏肠道,则见腹泻;寒性凝滞,入血脉,损伤脉络,阻经脉气血不通,见腹痛、便血。若喜食寒凉、油腻辛辣之物,肆食无度,致脾胃运化失司,继而滋生痰湿热邪,困阻脾胃不行升降,则气血凝滞,传导失司,食入水谷积滞于肠中难以排出,发为本病,如《医经原旨》言:“积聚留滞,泻利不止”,临床可见黏液血便,腹痛遇寒加重、遇温则减,肛门坠胀,纳差,舌淡,苔白腻,脉弦。由此可见,寒湿热邪在溃疡性结肠炎发病中较为关键,而“湿”正是本病病程绵延之所在。

3.3 瘀血阻滞为溃疡性结肠炎难愈之关键 溃疡性结肠炎日久可致“瘀”,笔者认为瘀血阻滞正是本病难愈之关键。其一,“邪之所凑,其气必虚”,溃疡性结肠炎至缓解期,病久机体脏腑亏虚,气血匮乏,或脾失固摄,统领无权,致血液瘀滞于内,成为“瘀血”[19]。久病溃疡性结肠炎患者舌有瘀斑,舌下脉络青紫,亦为久病瘀血入络所致;其二,若风寒湿邪直中脾胃,运化失职,寒湿热邪内生,下注肠道,内溃成疡。湿性重浊,湿邪化热煎熬阴津,致血液浓稠,影响血行;化寒邪冷凝,致血管收缩、血行受阻,气血壅滞,皆可成“瘀”;其三,《血证论》言:“旧血不去,则新血断然不生,瘀血之去,则新血日生”,瘀血会直接影响新血的化生,气血生化亏虚,则御邪能力较低,致本病难愈;其四,若血行不畅,瘀滞日久,肠络脂膜受损伤及肠黏膜而致溃疡,最终肠道“气血失调”,见下痢脓血[20],发为本病;其五,瘀血滞于内,阻气血运行,不利于已损肠道组织的修复,还会持续损伤脏腑,新生气滞、血瘀、寒湿热邪等病理产物伏藏于内,相互缠着,绵延不断,使瘀血更留恋难除;其六,瘀血致病,病位广泛,病症错综复杂,治疗颇为棘手。故可见溃疡性结肠炎之难愈责之于“瘀”。

4 小 结

综上所述,溃疡性结肠炎病位虽在肠,但发病多责之脾胃,累及肝、肾等脏。风邪是致病之先导,寒湿热邪是发病重要因素,而“瘀”在本病的进展中“为因为果”,致治疗颇为棘手,是难愈之关键。随着人们对肠道菌群及溃疡性结肠炎作用机制的深入研究,发现中医药在治疗溃疡性结肠炎方面效果显著。基于脾胃-肠-肝-肾间的相关性,可由肠道菌群入手治疗,纠正肠道菌群稳态,改善溃疡性结肠炎患者的菌群结构,增加抗炎效果,促进已损伤肠黏膜修复,有效干预溃疡性结肠炎进展。

溃疡性结肠炎久泻不止多为风邪内缩,宜发其汗,可借“风药”清扬发散之功,引脾胃清阳之气上升而奏息风止泻之效。同时也应注意风药其性主散,配伍用药时应随症加减,以免更伤脾胃之气。如柴胡虽可引清气上行,但其性升中有散,善泄善散;防风虽为风中润剂,亦能走散上焦元气;羌活其性非柔懦之物,大能散逐,故溃疡性结肠炎正气已虚患者忌用。此外,因脾胃在溃疡性结肠炎中的重要地位,应施以“固本清源”的防治策略,从饮食、情志、运动等源头上调脾护胃,脾胃健运,则气行血活,人体抗病邪能力恒固,御邪于无形,达到防治的目的。