老年退行性腰椎管狭窄症患者术后并发下腰痛影响因素

徐朝栋 王传兵 尤涛

(1安徽医科大学附属安徽省立医院骨科，安徽 合肥 230001；2淮南市第一人民医院骨科)

退行性腰椎管狭窄症病因复杂，主要与黄韧带骨化、椎体后缘骨质增生骨赘形成、关节突增生肥大等因素有关。针对保守治疗无效或出现进行性神经根症状、神经源性跛行等影响日常生活的患者临床常采用经皮椎间孔镜手术治疗，可快速解除神经压迫，促进腰椎功能恢复，且手术创伤较小，利于术后机体恢复〔1，2〕，但手术治疗属侵入性操作，会给患者带来一定创伤，加之镜下操作难度较大，可能对周围组织产生一定损伤，部分患者术后仍可出现下腰痛症状〔3，4〕。下腰痛是老年退行性腰椎管狭窄患者术后常见并发症之一，可对术后恢复产生不良影响，甚至引起症状反复，导致疾病复发〔5〕。因此，积极寻找影响老年退行性腰椎管狭窄患者术后并发下腰痛的相关因素，并及时采取对应处理措施，对改善患者预后具有重要意义。本研究旨在探讨影响老年退行性腰椎管狭窄症患者术后并发下腰痛的相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2021年1月安徽医科大学附属安徽省立医院116例老年退行性腰椎管狭窄症患者，家属均签署知情同意书。纳入标准：(1)退行性腰椎管狭窄症符合《腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识(2014年)》〔6〕中相关诊断标准；(2)原发性退行性腰椎管狭窄症；(3)接受经皮椎间孔镜手术治疗。排除标准：(1)术前存在下腰痛症状；(2)合并精神异常或认知障碍无法配合本研究；(3)合并肾衰竭、先天性心脏病等重要脏器疾病；(4)合并乙型肝炎、肺结核等其他感染性疾病。其中男59例，女57例；年龄60～78岁，平均(67.83±3.19)岁；体重指数18～26 kg/m2，平均(22.58±1.13)kg/m2；退行性腰椎管狭窄症病程2～15年，平均(6.71±1.39)年。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2临床资料 调查员制定临床资料调查表，详细记录患者性别、美国麻醉医师协会(ASA)分级(Ⅰ级：患者系统功能、重要器官功能正常，对麻醉及手术均具有良好耐受性，一般情况下无风险；Ⅱ级：患者重要器官存在轻度病变，存在轻微系统性疾病，但代偿功能健全，可耐受一般麻醉及手术，风险较小；Ⅲ级：患者重要器官存在重度病变，有一定功能损伤，麻醉及手术有一定风险，但仍在代偿范围内)、腰椎狭窄节段(L2～3、L3～4、L4～5、L5～S1)、术中清理椎间隙、吸烟史〔吸烟指数(每日吸烟量×吸烟年限)≥200〕、饮酒史(饮酒时间超过5年，且平均每天饮酒量≥40 g)、术后椎管内无菌性炎症(患者术后存在腰部疼痛、活动时加重，但无发热症状则判定为术后椎管内无菌性炎症)、白细胞介素(IL)-1β〔术后3 d时采集患者清晨空腹静脉血5 ml，4 000 r/min离心10 min，分离血清用酶联免疫吸附试验检测IL-1β水平，严格按照检测试剂盒(上海酶联公司)说明进行相关操作〕。

1.3下腰痛评估 所有入选者术后接受为期3个月随访，嘱咐患者术后3个月时来院复查，采用视觉模拟评分(VAS)〔7〕评估患者疼痛状况，总分10分，分数越高患者疼痛程度越严重。本研究参照费奥等〔8〕研究，将评分≥2分的患者视为并发下腰痛。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件进行t检验、χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组临床资料比较 116例老年退行性腰椎管狭窄症患者术后发生下腰痛20例(17.24%)，未发生96例(82.76%)。两组性别、ASA分级、腰椎狭窄节段、饮酒史差异无统计学意义(P>0.05)；发生组术中清理椎间隙占比少于未发生组，吸烟史、术后椎管内无菌性炎症占比、IL-1β水平高于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2老年退行性腰椎管狭窄症患者术后并发下腰痛的影响因素回归分析 将2.1中比较有差异的指标作为自变量并赋值，其中术中清理椎间隙：1=无，0=有；吸烟史：1=有，0=无；术后椎管内无菌性炎症：1=有，0=无。将老年退行性腰椎管狭窄症患者术后下腰痛发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，经单项Logistic回归分析后，将P值放宽至<0.1，纳入符合条件的因素，经多项Logistic回归分析结果显示，术中清理椎间隙是老年退行性腰椎管狭窄症患者术后发生下腰痛的保护因素(OR<1，P<0.05)；吸烟史、术后椎管内无菌性炎症、IL-1β水平高是危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表1 两组临床资料比较〔n(%)〕

表2 老年退行性腰椎管狭窄症患者术后并发下腰痛的影响因素回归分析

3 讨 论

手术作为临床治疗老年退行性腰椎管狭窄症患者的有效方法，可快速改善腰椎狭窄情况，抑制病情进展，但术中创伤可对神经根产生刺激，造成纤维组织损伤，进而引发术后下腰痛〔9，10〕。本研究结果显示，老年退行性腰椎管狭窄症患者术后下腰痛发生率较高。因此，及时采取相关干预措施尤为重要。

本研究进一步经回归分析结果显示，术中清理椎间隙是老年退行性腰椎管狭窄症患者术后发生下腰痛的保护因素；吸烟史、术后椎管内无菌性炎症、IL-1β水平高是危险因素。对上述因素进行逐一分析，(1)术中清理椎间隙残留组织，可预防术后神经根再次受到压迫，且术中清理椎间隙残留组织时需要持续灌洗，而持续灌洗可使椎间盘含水量增加，改善椎间盘病变，缓解腰痛症状〔11〕。而术中未对椎间隙进行处理可能导致髓核、纤维环等组织残留，术后进行康复功能锻炼时可再次压迫神经根，增加术后下腰痛发生率〔12〕。对此建议，术中仔细观察椎间隙残留组织，尽可能清理椎间隙，以减少该因素导致的术后下腰痛。(2)烟草内存在大量丙酮、尼古丁等有害物质，可对患者机体产生刺激，致使儿茶酚胺大量释放，引起外周血管收缩，进而对椎体血供产生不良影响，导致椎间代谢平衡紊乱；此外，吸烟患者可能伴有咳嗽症状，增加椎间盘压力，引起脊椎紧张，引发术后下腰痛症状〔13，14〕。建议医务人员加强对患者的健康教育，向其强调吸烟的危害，嘱咐其戒烟，以降低术后下腰痛发生率。(3)术后椎管内无菌性炎症是老年退行性腰椎管狭窄症患者术后常见并发症之一，其主要症状即为腰骶疼痛，术中清除纤维组织、退变髓核等操作时可增加炎症介质释放，对硬膜囊、行走根产生刺激，引起疼痛感；此外手术操作还可引起应激反应，引起巨噬细胞浸润、毛细血管增生，导致局部新肉芽组织形成，压迫窦椎神经，引发术后下腰痛〔15，16〕。对此建议，对于术后存在椎管内无菌性炎症的患者及时采取术后前3 d冰敷，而后热敷的方式加速炎症吸收，以缓解术后下腰痛症状。(4)IL-1β可有效反映机体炎症程度，该物质还可启动炎症联级反应，刺激前列腺素E2、5-羟色胺等疼痛介质大量释放，引发下腰痛〔17，18〕。对此建议，临床密切关注患者IL-1β表达情况，依据个体情况合理使用抗炎药物，降低该物质水平，减少疼痛介质释放，以预防术后下腰痛发生。

综上，术中清理椎间隙是老年退行性腰椎管狭窄症患者术后发生下腰痛的保护因素，吸烟史、术后椎管内无菌性炎症、IL-1β水平高是老年退行性腰椎管狭窄症患者术后发生下腰痛的危险因素。