傅金英治疗多囊卵巢综合征经验*

徐琳琳，傅金英，李瑞丽，刘杉杉

1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002

傅金英，教授，主任医师，博士研究生导师，河南中医药大学中医妇科学科主任，教研室主任，国家中医药管理局“十二五”重点学科、国家临床重点专科带头人。傅教授从医执教30余载，潜心专注于妇科疾病的诊治与研究，对月经病、带下病、妊娠相关疾病、产后疾病及妇科杂病等积累了丰富的临床诊治经验，对多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)的诊疗有着独特的见解。笔者有幸跟随傅金英教授学习，亲聆傅师之教诲，收获颇丰。现将傅师诊治PCOS经验撷取如下。

1 “化痰行滞，活血祛瘀”治其标，时刻不忘“补肾健脾”治其本

傅金英教授认为，脾肾亏虚是导致PCOS发病的根本病机。究其原因，PCOS主要临床表现症状之一即月经不调和不孕不育症。中医认为，月经的产生与“肾”和“脾”的功能关系密切，尤其是肾，对月经的产生发挥主导作用。清代《傅青主女科》曰：“经本于肾……经水出诸肾。”肾者，水脏，先天之本，主生殖，司月经，有固胎系胎的作用。肾气充盛、五脏阴阳调和、天癸成熟泌至，任脉通太冲脉盛，是保障月经正常来潮及受孕育胎的基本条件。脾者，土脏，后天之本，主运化，气血生化之源，气血充盈调和，胞宫按时满溢，月经才能正常来潮。妊娠期，气用来承载胎元，血用来濡养胎元，气血旺盛调达，才能保障怀孕后胚胎正常生长发育，避免胎停育或者流产。傅教授认为，PCOS患者脾肾亏虚，多与自身体质有关，先天禀赋不足，加之后天不健康的生活方式和饮食习惯，促使该病的发生。随着社会发展，生活水平提高，高糖高脂饮食、体力活动减少、安逸懒动、熬夜、社会竞争加大、思虑过重等不良的生活方式暗耗人之肾精肾气，致肾气亏虚，天癸匮乏，女子血海空虚，致月经稀发、量少，甚则闭经、不孕。“肾兼水火，肾安则水不挟肝上泛而凌土湿，火能益土而化精微，故肾安则脾愈安也”。肾气亏虚，脾气必亏，脾虚则化源不足，胞宫不能按时满溢；脾虚运化失司，痰湿内生，脂膜壅塞，冲任气血受阻，致月经紊乱、不孕、面部痤疮。“阳化气，阴成形”，肾阳不足，命门火衰，温煦脾阳功能失司，致脾阳亏虚，水湿痰饮在体内积聚，壅滞冲任，胞宫藏泻失常，致月经后期、闭经、不孕、肥胖；肾阳亏虚，冲任虚寒，胞宫失于温养，致月经后期、闭经、不孕。

“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”。痰饮、瘀血作为疾病演变过程中的病理产物，与脾肾二脏功能失调存在密切关联。同时，痰饮、瘀血留滞体内，互结成瘕，又可阻滞冲任胞宫，致使经血不能下达，表现为女子月经停闭、不孕；痰瘀蕴结，日久化热，加重疾病病理变化，干扰机体的正常机能。湿为有形之邪，易聚集成痰，阻遏气机，且湿郁日久化热，致月经后期、量少，甚则经闭；痰瘀、湿热影响PCOS患者机体的气血运行。气为血之帅，血为气之母，瘀血阻碍气机顺畅，气滞亦可使血行不畅，且痰瘀互结，影响卵子的发育与排出。基于此，傅金英教授认为，脾肾亏虚是导致PCOS发病的根本病机，痰瘀湿热互结是PCOS的临床表现形式，属于标证。故对于PCOS应以“化痰行滞，活血祛瘀”治其标，时刻不忘“补肾健脾”治其本。

《景岳全书·妇人规》云：“调经之要，贵在补脾胃以滋血之源，养肾气以安血之室。”张景岳阐释了补脾养肾为调经之大法，通过补脾胃以资气血生化之源，养肾气以固摄冲任血海，从而气血充盈，血海按时满溢，经水按期而来[1]。傅师深知其中之奥秘，故在治疗本病时，时刻围绕补肾健脾为主，其补肾健脾经验方，临床疗效显著。方中主以桑寄生、淫羊藿、巴戟天、白术、茯苓补肾健脾；姜厚朴、佩兰、香附、木香、陈皮化痰行滞；车前子、泽泻、黄芩、连翘、芦根清热祛湿。其中，桑寄生具有补益肝肾、安胎、强筋骨之功效。现代药理学证实，其主要化学成分为槲皮素，而槲皮素是减轻PCOS并发症的潜在药物，可通过降低PCOS妇女胰岛素抵抗、雄激素及促黄体生成素水平，上调脂联素受体的表达，改善 PCOS 患者的代谢紊乱状态[2-3]。淫羊藿与巴戟天常相须为用，淫羊藿有温补肾阳之功效，具有雌激素样作用，可有效促进卵巢颗粒细胞的增殖活性，提高颗粒细胞分泌雌二醇的水平[4]，改善PCOS。巴戟天专入肾经补肾阳，研究证实能够逆转肾阳虚SD大鼠的生理及代谢状况，同时还可以调节肠道菌群[5]。白术、茯苓是健脾祛湿的常用组合，白术健脾益气，其活性成分能够改善胃肠道功能紊乱，起抗炎杀菌之效；茯苓淡渗利湿，二者配伍，能够调节机体糖脂肪代谢，改善胰岛素抵抗[6-7]。厚朴的主要活性成分有降血糖血脂、抗抑郁、改善胃肠运动障碍、抗炎等作用[8-9]；佩兰化痰降浊，有明显的降血脂作用，有效调节脂代谢，增强胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗[10-12]；香附为妇科要药，降血糖血脂，调节雌激素过高，从而改善PCOS患者的内分泌及代谢异常[13-14]；车前子与泽泻相伍，利水渗湿、化痰降浊的同时，降血糖、降血脂，改善PCOS患者的糖脂代谢紊乱[15-16]；黄芩味苦、性寒，清热燥湿，其主要成分黄芩苷具有良好的抗氧化防御机制，可显著增强人体谷胱甘肽过氧化物酶活性，降低三酰甘油与总胆固醇水平，降低人体血糖，改善胰岛素抵抗[17-18]，连翘味苦，性微寒，可在一定程度上调节脂肪代谢、改善肠道菌群紊乱[19-20]。若脾肾阳虚症状明显，傅师会酌加干姜、肉桂、黑顺片等大辛大热类中药，温肾助阳、激发鼓动卵子成熟并排卵；若阴血耗伤，阴常不足，傅师常配伍酒萸肉、麦冬、枸杞子滋阴养血。同时，傅师善用益母草，经期活血化瘀、调经止痛，非经期则利水化湿祛痰；若肝气郁结偏甚，酌加郁金、合欢皮以疏肝理气，调和气血。

2 清热苦寒药物不可过度应用，以免进一步耗伤阳气

PCOS患者容易出现痤疮、肥胖、口苦、口气不爽、带下多、色黄等湿热表现，临床治疗时，部分医者选用清热祛湿的药物治疗，殊不知，这些症状与脾肾阳虚、阳不化阴，痰湿在体内积聚，湿蕴化热有关，若采用“热则寒之”的方案，过用苦寒药物治疗，只顾及标证，忽略了本证，必然本末倒置。苦寒药物克伐胃气，影响脾的运化，消耗人体阳气，加重脾肾阳虚，不但无益于身体恢复健康，反而会加重病情，触犯“虚虚实实”之戒。《辨证录》中有言：“夫寒冰之地，不生草木。重阴之渊，不长鱼龙。胞胎寒冷，又何能受孕哉?”妇人特有的经、带、胎、产、乳等生理活动均以血为用，耗伤阴血，使其呈现“阴常不足”的状态。然“阴阳相济，阴基阳主”，阴血的生成、输布及盛衰，均以阳气的功能为主导，阳气是推动生长发育的动力，是妇女生理活动的主导，阳气虚衰是多种妇科疾病发生的主要原因之一。过服清热寒凉之品，损伤脏腑阳气，寒从内生，使阴寒内盛，血脉凝涩，冲任虚寒；苦寒药物药性寒凉，易伤脾胃，易化燥伤阴。脾胃为后天之本，恶湿又主化湿，此经一伤，气血生化无源。故临证要时刻固护阳气。《景岳全书》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”傅师在临证用药上注重调补阴阳，常告诫清热苦寒药物不可过度应用，以免进一步耗伤阳气。傅师在使用清热药时为避免克伐阳气，同时佐用菟丝子、桂枝、干姜、小茴香、淫羊藿、盐杜仲、巴戟天、补骨脂、益智仁等补肾温阳，减缓寒凉药品之药性，并结合女子特有的月经周期节律之阴阳气血变化，顺阳气消长之规律温阳、护阳，在补阴的基础上固护阳气，使阳旺而阴充，温阳而不伤阴，补阳而助阴长，使阴阳充盈平和，达“益火之源，以消阴翳”“壮水之主，以制阳光”之效。

3 重视情志因素及生活调摄对PCOS发病及转归的影响

3.1 重视情志因素对PCOS的影响人体是一个极其复杂的有机体，七情六欲，人皆有之，正常的精神活动，有益于身心健康。七情太过，脏腑功能紊乱，气血失常，气机升降失常，影响冲任，则导致妇科疾病发生。因此，傅师重视情志因素对PCOS的影响。

《景岳全书·妇人规》言：“妇人之病不易治也……此其情之使然也。”喜伤心，怒伤肝，思伤脾，悲伤肺，恐伤肾，七情内伤可致妇科疾病，而妇科疾病反之亦可引起情志变化，如PCOS患者，出现肥胖、痤疮、闭经、崩漏、滑胎、不孕症等，患者常情绪低落、抑郁、悲伤等，使病情倍加难治。另外，育龄期的女性，一方面常在此年龄阶段经历学习、就业、结婚、生子的大事件，在多重身份与角色中不断的转换，易导致情志失常，肝气郁结，冲任气机不畅；另一方面，受自身疾病PCOS的影响，月经不调、稀发排卵，不能顺利妊娠，妊娠后易流产等，加重患者心理负担，造成患者体内肝气失于疏泄，肝气横逆犯脾，湿从内生，蕴久化热，冲任气血失调。肾藏精，肝藏血，精血互化，肝脏的功能失调必然影响肾脏的功能，形成恶性循环。

中医学内治法中特别强调精神修养，“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。心情舒畅，气血调和，脏腑安顺，疾病自难发生。故傅师在患者就诊时，酌加理气行滞类中药疏肝养肝的同时，主动开导患者，推荐患者多听积极向上的革命歌曲，引吭高歌，振奋精神，提升阳气，树立战胜疾病的信息和勇气，远离消极忧郁等靡靡之音，凡事泰然处之，无所畏惧，保持心情舒畅。

3.2 重视生活调摄对PCOS的影响

3.2.1 适寒温，节饮食，忌寒凉生冷傅教授常说，衣、食、住、行皆与健康有关，若失于常度，或生活环境突然改变，可使脏腑、 气血、冲任的功能失调引起妇科疾病。现代降温设备的出现，改善了原有落后的生活方式，同时，使得过食寒凉冰镇食物和饮料的机会增加；空调温度过低，寒邪侵入体内的机会增加；年轻女性随着社会开放及审美眼光改变，当外环境气温已经降低时，依然穿着暴露，导致寒邪入侵机体，伤人阳气，引发和加重PCOS。因此，傅师常告诫患者适寒温，注意天气变化，及时添加衣服，勿用冷水洗头、洗脚、沐浴，牢记时时顾护好身体的阳气。另外，傅师也常常告诫患者，不可暴饮暴食，饮食要有节制。《素问·痹论》言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”PCOS患者多脾胃虚弱，若寒温不调，饥饱失常、饮食不节，易损伤脾胃阳气，加重疾病，形成恶性循环。故傅师往往叮嘱患者，要纠正不良的饮食习惯，食饮有节，反对暴饮暴食，不可贪凉饮冷、过食辛辣甜腻之品。

3.2.2 多运动，锻炼身体，控制体质量《吕氏春秋·尽数》曰：“流水不腐，户枢不蠹，动也。”傅师注重鼓励患者加强自身体质的锻炼，常鼓励患者持之以恒、坚持不懈地进行适当运动，锻炼身体，控制体质量，保持气血流通。研究发现，对于肥胖型PCOS患者，当患者体质量下降7%～15%，可以改变 PCOS 患者的胰岛素抵抗，并可使糖耐量受损好转，部分患者可以自行恢复正常排卵，正常月经，自行孕育成功，故减肥是PCOS患者的首选。我国传统的健身术五禽戏、太极拳、八段锦，以及散步、健步走、慢跑，甚至广场舞等有氧运动都可以使人体各部位得到充分的锻炼，使百脉畅通、气血调和，各系统机能活跃，五脏功能维持正常，改善和减轻PCOS的临床病理症状。

3.2.3 禁忌熬夜按照中医阴阳理论划分，白天为阳，夜晚为阴。阳主动，阴主静，日常生活应顺应阴阳变化规律。而当今社会，由于工作原因或者不良的生活习惯，熬夜已成为许多年轻人的常态。熬夜耗伤阳气，引发人体免疫功能失调、生物钟紊乱。研究发现，熬夜使人体利用脂肪获取能量的能力降低，导致脂肪累积，出现肥胖。并且熬夜增加患胰岛素抵抗型2型糖尿病和心血管疾病的风险。清代养生学家李渔言：“养生之决，当以睡眠居先。”睡眠作为人体经络气血、阴阳五行互相协调的一个重要表现，是人体正常生理功能的一种外在表现。故傅师强调重视生活调摄，规律作息，要保持充足的、优质的睡眠状态，劳逸有节，即便由于工作或者学习等原因，也要尽量提高效率，切记不可打疲劳战。

4 遵循月经周期中气血阴阳变化特点遣方用药

女性月经周期的循环往复，不是简单的重复，每一次的循环往复都会受阴阳消长和气血盈亏变化规律的支配，运用中医药调整月经周期恰是根据月经周期中脏腑阴阳气血的生理性变化，在不同时段采用相应的治法，因势而治，以达到调整月经周期节律和恢复排卵的目的。故傅师在日常临证中，除了重视辨证论治外，常依据女性月经周期中气血阴阳变化之特点遣方用药。

傅师认为，行经期子宫呈现“重阳转阴”的特征，重阳则开，血海满盈而溢下，泻而不藏，排出经血。此时冲任气血变化急骤，治疗上当因势利导、和血调气，或引血下行，着重运用当归、川芎、赤芍、肉桂、牛膝、香附、益母草等活血化瘀调经、温经通络、疏肝理气，推动气血运行，祛瘀生新，使月经血排出顺畅。此期慎用大辛大热大寒之药，以免滞血或动血。经后期胞宫血海空虚，子宫藏而不泻，治疗上宜滋肾养血，予以调补，勿滥攻，傅师着重运用黄芪、白术、茯苓、当归、枸杞、山茱萸、覆盆子等滋阴养血，佐以助阳，促进卵泡发育成熟和子宫内膜修复。经间排卵期属重阴转阳，阴盛阳动之际，阴精盛，冲任气血活动显著，正是排卵种子的时候，应重视促排卵，治疗上给予皂角刺、川芎、五灵脂、红花、桂枝、巴戟、丹参、当归等疏通冲任气血，激发兴奋肾阳，补肾活血以促发排卵。经前期阴阳俱盛，阴阳俱长，尤其是阳长尤为重要，这样才能使胞宫具备种子育胎的功能。治疗上宜补肾温阳，维持黄体功能。傅师着重运用淫羊藿、巴戟天、酒苁蓉、菟丝子等补肾助阳药温肾暖宫，佐以当归、香附养血理气。若已受孕，补肾养血，利于胎元生长发育；如未受孕，利于重阳转阴，血海由满盈而溢泻，月经正常来潮。

5 综合治疗，提高临床治疗效果

5.1 重视外治法的应用傅师常说，中医外治法也是一种行之有效的治疗方法。因此，傅师会根据患者体质、病症特点，从整体观念出发，内外合治，让患者进行督脉灸、平衡火罐、刮痧、脐火疗法、葫芦灸、推揉腹部等中医外治法的治疗，以增强疗效。对于PCOS患者，傅师尤其重视督脉和膀胱经调理。督脉为“阳脉之海”，主一身之阳，与任脉共同维系一身阴阳脉气之平衡。督脉灸通过大面积作用于人体背部督脉、膀胱经，起到温通经络、温阳补虚、益肾、培元固本、振奋阳气、调节阴阳之目的[21-23]，患者往往自觉效果良好。平衡火罐主要作用于患者背部，通过运用传统火罐中的闪罐、走罐、挤压等良性刺激，配合推拿手法，使局部毛细血管扩张，经脉气血运行通畅，达到改善微循环、调整脏腑阴阳、增强患者机体代谢、提高免疫力的作用[24-26]。

5.2 中西医结合，衷中参西傅师认为，PCOS是一种慢性病，临床治疗需要时间，取得疗效非一朝一夕之功。为提高疗效，缩短疗程，傅师往往采用中西医相结合的方式，衷中参西，尽快解决患者急需解决的问题。作为现代中医人，要与时俱进，既要传承好、使用好中医药，又要博采现代科技成果，对于不同疾病或者同一疾病不同的发展阶段，宜中则中，宜西则西，中西医结合，才能更好地解决临床问题，提高患者的治疗效果。

5.2.1 激素联合中药，调整月经周期对于月经停闭时间较久，甚至闭经的患者，傅师运用激素联合中药进行人工周期治疗，尽快取得临床疗效，缓解患者的症状。如对于长期月经不来潮的患者，给予地屈孕酮片等孕激素制剂，使子宫内膜发生撤药性出血；某些患者子宫内膜薄，单纯使用孕激素无法表现出撤退性出血，傅师会给予短效口服避孕药，或者雌孕激素序贯治疗，调整月经周期。同时，结合女性月经周期阴阳气血变化辨证论治，给予中药口服，起到标本兼治的作用。

5.2.2 降低雄激素，尽快改善年轻女性“痤疮”傅师认为，临床患者病情变化多端，需要遵循“急则治其标，缓者治其本”的原则，中西结合，综合施治。对于高雄激素临床症状明显的患者，傅师除了应用中药进行辨证论治外，给予患者短效避孕药口服，如达英-35，起到快速降低雄激素、有效抑制痤疮、多毛之目的，从心理上快速消除患者的紧张感。尤其是部分年轻爱美的患者皮肤变好后，心情豁然开朗，肝气条达，疏泄正常，也利于PCOS的治疗。

5.2.3 促排卵药物应用，尽快实现生育对于生育要求急切的患者，若身体状况允许，傅师给予患者来曲唑或克罗米酚促排卵。并且利用现代科技手段，通过超声监测卵泡发育情况，若卵泡发育成熟后不能自行排出，卵泡不破裂的患者，傅师会在卵泡发育至18～20 mm，给予绒促性素1万单位，肌肉注射，以诱导卵泡排出。同时，指导患者选择合适的时机进行性生活，尽早顺利怀孕。

5.2.4 孕后积极保胎，预培其损陈修园言：“水与土相调，则草木生；脾与肾相合，则胎息成。”PCOS患者因其脾肾脏腑失约，HPO轴处于紊乱状态，其子宫内膜的容受性较差，宫腔环境类似于自然界中的“盐碱地”，不适合胚胎着床种植，导致PCOS患者不易受孕或受孕后易发生流产、胎停育等。傅师认为机体内环境的调治对于有生育要求的患者至关重要，建议先进行机体的整体调理，预培其损，使身体呈现风清气正的环境，具备生命生长的良好土壤，给予胚胎发育一个良好的机体内环境，切不可操之过急，盲目怀孕，以免再次发生胎停育或流产。此外，因卵泡的发育、成熟，约需85 d左右，应至少调经3个月经周期。

5.2.5 控制血糖及胰岛素，纠正代谢紊乱PCOS患者往往容易出现高胰岛素血症和胰岛素抵抗，甚至血糖或者糖耐量不正常的表现，使得广大女性未来发生心脑血管疾病及糖尿病的几率增加。对于合并有胰岛素抵抗或者糖耐量不正常的患者，无论肥胖与否，傅师都会给予小剂量二甲双胍进行治疗。二甲双胍作为胰岛素受体增敏剂，可通过改善肝脏及外周组织的胰岛素抵抗，抑制肝糖原的合成，增加周围组织对葡萄糖的利用，从而改善高胰岛素血症，纠正代谢紊乱。

6 结语

综上所述，傅师认为PCOS患者基本病机以脾肾亏虚为本，痰瘀湿热互结为标。因此治疗时“化痰行滞，活血祛瘀”治其标，时刻不忘“补肾健脾”治其本。清热苦寒药物不可过度应用，以免进一步耗伤阳气。重视情志因素及生活调摄对PCOS发病及转归的影响，未病先防，既病防变。结合月经不同时期的阴阳气血变化特点进行调治，改善患者体质及内环境。同时，中西结合，衷中参西，内外合治，提高疗效，缩短疗程。