贾立群对白涎线舌象的认识*

李韬芝，贾立群，杨闪闪，娄彦妮

中日友好医院中西医结合肿瘤科，北京 100029

贾立群教授，岐黄学者，首都名中医，国家临床重点专科建设单位负责人，国家中医药管理局重点学科负责人。贾教授积极探索舌象在癌症[1]和其他疾病中的应用，并运用人工智能[2]建立舌诊机器人及数据库，将中医舌诊与现代技术相结合并投入临床使用，使舌诊在疾病诊疗中更具有科学性及实践性。笔者有幸师从贾立群教授，在临床跟师实践中知获不同舌象的临床特点及治疗原则，收获颇丰。现将贾立群教授解析白涎线舌象的临床经验总结如下。

1 舌象为中医藏象重要部分

“象”广泛存在于中医基础理论中，张介宾《类经·藏象类》云：“象，形象也。藏居于内，形见于外，故曰藏象。”可知“象”之学说对中医理论影响深远。“舌象”乃中医藏象重要分支，具体分为舌质、舌苔两方面表现。其中舌质包括对舌神、舌色、舌形、舌态和舌下络脉的描述，舌苔则涵盖对苔色与苔质的观摩。《临症验舌法》曰：“舌者……五脏六腑之大主，其气通于此。”舌象可侧面反映人体五脏六腑之变化。中医认为舌象与脏腑的寒热虚实、气血津液的盈亏、病位的深浅、邪正的盛衰等密切相关，不仅受机体内在因素影响，还会随着环境、气候、饮食起居等外在因素的变更而改变。舌象能客观反映病情发生、发展及转归，对临床辨证论治及预测疾病预后具有重要意义。正如《临症验舌法》述：“即凡内外杂证，亦无一不呈其形、著其色于舌。”舌诊是中医望诊过程中不可或缺的部分，古今医家均重视其在辨病辨证中的积极作用。因其直观和准确的特点，是中医临床司外揣内思维的具象表现。

2 白涎线舌象中医病因病机

传统舌诊理论多着重舌质、舌苔描述，但对舌面唾液的聚集变化及排列方式记载较少。白涎线舌象之溯源，大部分学者赞成其首见于元代朱丹溪所述“舌上白涎”，也有学者认为可更早追溯至《伤寒论》小柴胡汤中所描述之“舌上白苔”，故称其“小柴胡线”[3]。国医大师朱良春首次提出“舌边白涎”概念：在舌两侧边缘内约5 mm处出现的由涎沫聚凝而成的线索状泡沫带，有因患者言语、饮食顿可消失者，但静候片刻，即可复出[4]。然此舌象表现命名未能统一，现代医家众说纷纭，尚有“半夏线”[5]“肝郁线”[6]之称，贾立群教授据其临床表现及特点称为“白涎线”舌象。

《医镜·论口舌证》述道：“凡病俱见于舌……舌边主肝胆。”《素问·宣明五气》有云：“五脏化液……脾为涎。”由此可推断白涎线舌象病位在肝胆与脾；发病病因或与情志不畅[7]、肥胖[8]、妊娠状态[9]、饮食不节等相关。肝乃将军之官，性喜条达，主疏泄；胆为中正之官，主决断，两者共同组成人体气机之枢纽，对于情志、气机具有重要的调畅作用。若肝失疏泄，肝气郁结，气机滞于形躯、脏腑；久郁使全身气机逆乱，可有气滞血瘀、痰气郁结、气郁化火等发展趋势，故有悒悒不乐、胁肋胀痛、咽喉不适、女子冲任失调、急躁、失眠、脉弦等临床表现，王彦晖[10]临床研究发现约30%气滞证患者舌象可表现为白涎线。肝胆犯病常犯脾克胃，肝郁损及脾虚，运化失常，气不行水，津液输布障碍，致使津液潴留、水湿停聚、痰饮内生，外候于舌可表现为涎沫黏滞，唾液凝聚于舌面两侧，尚有神疲体倦、腹胀、纳少便溏、舌胖大有齿痕、脉弦滑等。陈雪莲等[11]则将肝郁脾虚拟白涎线舌象基本病机。痰为阴邪，易困遏阳气，进一步阻滞气机，扰乱心神，痰气交阻，病情常缠绵难愈。朱良春先生提出舌边白涎乃痰湿凝阻，气机郁结之征也[4]。贾立群教授总结其多年临床经验，概括白涎线舌象病机为“肝郁脾虚，痰气交阻”。

3 白涎线舌象发病特点

3.1 白涎线舌象与情志相关《柳州医话》道：“七情之病，必由肝起。”肝的正常疏泄方可调畅人体情志活动，疏泄太过或不及均会导致气血运行失调，五脏六腑失和，情志调节失衡。肝主疏泄又助脾胃之升降运化，肝郁乘脾，致脾失健运，痰湿内生，“痰”又为情志病中重要病理因素。结合白涎线舌象病位及病因病机，贾立群教授指出白涎线舌象与情志相关，且可反映人体情志状态。相关临床研究及个案报道表明白涎线舌象患者常合并情志异常[5，12-16]，甚有学者认为白涎线舌象可以作为情志不畅的客观诊断指标[6]。贾立群教授团队临床研究发现，白涎线舌象患者的抑郁、焦虑症状更为严重[13]。现代医学研究发现当人体精神压力较大时，唾液的分泌会受到抑制[17]，且唾液分泌流速下降[18]。唾液皮质醇能反应机体压力状况，当人体处于抑郁、焦虑或应激状态下其分泌增多、浓度升高[19-22]。上述因精神压力或情志异常而导致口腔唾液分泌减少，唾液成分发生改变可能导致白涎线舌象形成。笔者于跟师过程中察觉，白涎线舌象患者多见于40～60岁绝经前后女性，贾立群教授认为此年龄段女性承受来自社会及家庭的诸多压力，生理、心理状况都面临重大挑战，询问患者近期生活史可获知她们对自身健康状况极度担忧，或近期遭受重大负性事件打击，或自觉家庭不美满、工作不顺利，故临床遇到白涎线舌象患者，贾教授尤为注重患者情绪状态观察及询问，诊疗过程中多采用安抚、鼓励话语，并嘱咐患者多行锻炼或建立爱好以调畅情志。

3.2 白涎线舌象合并肝经相关脏器疾病《灵枢·经脉》记载肝经的循行路线：“肝足厥阴之脉……循股阴入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后……连目系……复从肝别贯膈，上注肺。”肝经循行遍布全身，途径甲状腺、乳腺、肺、肾、生殖系统(子宫、卵巢、前列腺)等。若机体情志异常，累及肝经，肝失疏泄，气血运行失畅，气血凝结，痰湿内生，瘀阻经络，致痰气交结、气滞血瘀，则可发为肝经相关脏器结节、增生或肿块性病变，也有学者称为肝经循行路线结节性疾病[23]。临床具体疾病可表现为甲状腺结节、肺部结节、肝囊肿、胆囊息肉等。女性可表现为乳腺结节(增生)、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，男性则以前列腺增生多见。病情若进一步发展甚可导致良性或恶性肿瘤形成。临床常见白涎线舌象患者合并肝经相关脏器病变，推测因“情志”为二者发病共同病理基础，且病因病机相仿。贾立群教授团队临床发现，半数以上白涎线患者有2个及以上肝经相关脏器病变，且多脏器合并病变较非白涎线舌象患者概率更高[13]。故临床如遇白涎线舌象患者，贾教授会详细询问肝经相关脏器是否合并病变，或予此类患者完善相关检查，提前进行治疗干预或疾病预防。虽此类结节、肿块性病变发病部位各异，但因其具有“气滞”“血瘀”“痰凝”等共同病理基础，贾立群教授临床治疗常采用异病同治之法，治疗总以“活血化瘀、软坚散结”为基本治则。

4 白涎线舌象治疗思路及用药经验

朱良春教授认为白涎线舌象治宜“豁痰渗湿、调气开郁”[4]。贾立群教授延习朱老理论，结合临床经验，拟“疏肝解郁、健脾化痰”为白涎线舌象基本治则。临床如遇舌象表现为“白涎线”患者，除积极治疗原发疾病外，尚可从“理气”“化痰”“开郁”“化瘀”等角度着手，因其“气滞”“痰凝”交结的病理基础，病情常胶着缠绵，治疗非寥寥数方可愈，贾教授常嘱咐患者宜连续服药3个月观察疗效。又因肝胆及脾，此舌象患者亦常合并脾虚、痰湿兼证，故临床忌用重剂、猛剂更损患者脾胃之气，也勿用滋腻之品使痰湿胶着难去。针对肝郁气滞病机，贾立群教授喜用柴胡疏肝散、四逆散、逍遥散等疏肝理气开郁之剂。具体药物可用柴胡、香附、枳实、郁金、木香、合欢皮、旋覆花等疏肝木之郁，然理气药多辛燥，易耗伤气阴，贾教授常配伍白芍、沙参、麦冬等养阴之品，或选用香橼、佛手等理气而不伤阴；忌刚可用柔品，病情轻者嘱其玫瑰花、合欢花、绿萼梅等花类代茶饮，服用更为便利。脾虚痰湿者可选半夏加茯苓汤、温胆汤、半夏厚朴汤、启膈散加减配伍[24]，具体用药如清半夏、陈皮、厚朴、草果等以燥湿化痰，合并乏力嗜睡、纳少便溏等脾虚之象明显者，可配伍黄芪、党参、茯苓、白术、山药等健脾补气；血为气之母，贾立群教授擅用活血化瘀之法助行气之功，喜用虫类药物如土鳖虫、九香虫、全蝎、蜈蚣、僵蚕等，但使用时应控制用量，防止阴液过耗、脾胃之气过损。

针对兼证治疗，因肝木易乘脾土，肝郁及脾，肝气犯胃，若患者合并胃胀、反酸、消化不良、食欲减退等消化道症状者加用砂仁、炒山楂、焦三仙(炒鸡内金、炒麦芽、炒神曲)健脾和胃消食；因痰气郁结之病机，部分患者常有咽部不适感，可加用木蝴蝶、桔梗、射干以利咽散结；失眠患者则加用远志、茯神、酸枣仁等安神助眠之品。气郁、痰凝日久可化热，热扰心神、热灼津液，表现为口干、便干、急躁易怒等火热象，可酌情加入清热之品，或方选黄连温胆汤加减，取清热燥湿、理气化痰、和胃利胆之用。除汤药治疗外，贾立群教授还叮嘱患者保持情绪舒畅，适度锻炼，勿食用生冷辛辣或不易消化之物，日常煎煮姜丝萝卜汤调和脾胃。

5 医案举隅

周某，女，55岁，2021年4月12日初诊于中日友好医院中西医结合肿瘤科门诊。主诉：胃脘胀痛伴情绪不良1年余。现病史：患者1年前每因生气恼怒后出现胃脘胀痛，痛连两胁，疼痛与进食、受寒无关，时有嗳气、反酸，急躁易怒，精神焦虑，失眠，纳差，二便调。自行胃镜检查，结果示慢性非萎缩性胃炎，反流性食管炎。舌暗红有瘀斑，苔白，舌两侧见白涎线，脉弦滑。既往史：1998年因子宫内膜异位症行全子宫切除术，2020年因卵巢囊肿行卵巢切除术。个人史：本科学历，现任高中教师，已婚，育有一女，平素工作压力大，性格急躁易怒，与同事关系不佳，与家人频发争吵。辅助检查：2021年1月21日甲状腺超声：甲状腺多发囊实性结节，右侧大小1.5 cm×0.6 cm，左侧大小1.5 cm×0.9 cm，TI-RADS分类：3类。乳腺超声：左乳腺结节伴粗大钙化，结节0.9 cm×0.5 cm，BI-RADS分类：3类；双侧乳腺增生。2021年3月5日胸部CT：左肺上叶小结节；肝囊肿。中医诊断：胃痛，肝郁犯脾证；西医诊断：慢性非萎缩性胃炎、反流性食管炎、甲状腺结节、乳腺结节、子宫切除术后、卵巢切除术后、肺部结节、肝囊肿。治法：疏肝解郁、理气和胃、活血化瘀。用药处方：柴胡12 g，半夏10 g，厚朴10 g，香附12 g，川芎10 g，郁金10 g，山慈菇12 g，土鳖虫6 g，半枝莲15 g，浙贝母20 g，玫瑰花10 g，当归20 g，首乌藤15 g，远志12 g，合欢皮10 g，白芍20 g，焦三仙各 10 g，炙甘草6 g。共28剂，水煎服，早晚温服。2021年5月10日患者复诊，诉胃痛、嗳气症状缓解，配合日常锻炼，心情较前愉悦，食欲、睡眠渐好，舌淡红苔白，两侧白涎线稍减，脉沉细。效不更方，继服上方 28 剂，并嘱患者日常熬煮姜丝萝卜汤随饭饮用。

按语：患者为55岁中年女性，主诉胃脘胀痛就诊，伴嗳气、反酸、纳差等消化道症状，但患者痛连两胁，疼痛与情绪相关。《黄帝内经》云：“木郁之发……病胃脘当心而痛。”可辨患者胃脘胀痛是因肝郁乘脾、肝气犯胃所致。基本治则拟“疏肝解郁，和胃止痛”。再观患者职业为高中教师，承受较大工作压力，且家庭关系并不满意，自觉精神紧张、焦虑，睡眠质量差。情志久郁累及全身脏腑气机，故合并甲状腺结节、乳腺结节、卵巢囊肿、肝囊肿等肝经相关脏器病变，可责之肝气郁结，气血运行不畅，气滞血瘀。针对此患者，贾立群教授拟柴胡疏肝散加减。方中柴胡疏肝解郁用为君药，然恐其大剂量易劫肝阴，故用量稍控制；香附理气疏肝止痛、川芎活血行气止痛，二药相伍共为臣药，助柴胡以解肝经之郁滞；白芍柔肝敛阴，与柴胡配伍舒养结合，郁金、合欢皮、玫瑰花辅君药、臣药共奏疏肝理气和胃之功，配伍半夏、厚朴健脾化痰，配伍半枝莲、浙贝母、山慈菇、土鳖虫消肿散结；配伍当归、首乌藤活血安神；配伍远志以安神助眠，配伍焦三仙运脾和胃，以上均为佐药；甘草调和诸药，为使药。患者服药自觉情绪状态好转，胃痛、失眠、纳谷不馨等症状见均缓解，白涎线舌象较初诊稍减，可见疏肝解郁、理气和胃、活血化瘀之效良好，继嘱患者服用此方，配合锻炼、情绪调节及饮食注意等以助恢复。

6 结语

随着现代医学的不断进步，“生物-心理-社会医学”的综合模式正不断完善，现代医家愈发重视精神心理因素在疾病发展过程中的重要地位。贾立群教授通过白涎线舌象判断患者心理状态及相关脏器疾病可能，并根据其病因病机遣方用药，重视肝经调理。除药物治疗外，更给予患者心理宽慰及人文关怀。故在今后临床实践中，如患者出现白涎线舌象表现，更应关注患者心理状态，给予患者鼓励、关怀，构建良好医患关系，并及时关注患者可能存在的相关疾病隐患，力争未病先防。现代科技与中医理论不断巧妙融合，相关学者也正积极探索舌诊仪器识别白涎线舌象技术可行性[25]，以期运用于临床，发挥中医药在疾病诊疗中的正向作用。