袁海波从心肝辨治冠心病稳定型心绞痛经验*

韩朋朋，陈亚南，李亨达，韩梦阳，袁智宇

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

冠心病稳定型心绞痛属慢性心肌缺血综合征范畴，是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄，心脏负荷增加，病变冠状动脉供血无法满足心肌需要，从而引起的心绞痛。根据流行病学资料显示，推算我国目前冠心病患者大约有1 139万，因心血管疾病导致的死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，且呈持续上升态势[1]。中医学并无冠心病稳定型心绞痛的相关论述，根据疾病特点，大致归属中医的“胸痹”“心痛”“脉痹”等范畴[2]。袁海波教授是第三批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，于心血管临床工作50余载，在长期临床实践过程中，基于“心肝相关”[3]理论，提出心肝失和为本病的重要病机。本文以袁海波教授基于“心肝相关”理论治疗冠心病稳定型心绞痛为出发点，对该病的病因、病机及辨证、治法进行探讨，以期为中医药治疗冠心病稳定型心绞痛提供思考与借鉴。

1 “心肝相关”的理论基础

1.1 五行相生，母子相连心为肝之子，心属火，肝为木，《素问·阴阳应象大论》中言：“风生木……肝生筋，筋生心。”肝属风木，具有升发、条达之性，心为君火，温热、上升，主通明，“肝生筋，筋生心”即肝生心，木生火也，明确两者五行之间的母子关系。木生火显现于肝对心的滋养作用。《素问·五脏生成》提出：“肝藏血，心行之。”《素问·六节藏象论》指出肝“其充在筋，以生血气”。木盛则火旺，肝藏血的功能正常，血液充盈，有益于心血运行、心阳温煦功能的正常发挥；心阳得旺，则君火“奉心化赤”的功用正常，血液化生充盈，有助于肝藏血生理功能的正常发挥[4]。木火相生得宜，则人体协调平衡，若木火之间失和，则出现“母病及子”“子病犯母”“风火相扇”“子母俱盛”“子盗母气”“子母俱虚”等。

1.2 经络相连，精气相通经络是运输调节气血、联络脏腑、沟通内外的通道[5]，基于《灵枢·经脉》关于心肝经脉循行的描述，“手少阴之别……去腕一寸半，别而上行，循经入于心中，系舌本，属目系。” “肝足厥阴之脉……络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”。可见于心胸、乳胁、目系、舌咽等诸多位置，手少阴心经、足厥阴肝经及所属之络脉、经别、经筋多有交互贯通。根据足少阳胆经“入季胁之间，循胸里，属胆，散之肝，上贯心”的论述，可知两经由足少阳胆经所连通，且手足厥阴经交会于天池穴，亦与足少阳胆经相交，精气流通，增强了心肝两经的经络联系[6]。后世《医贯》言：“凡脾、胃、肝、胆……各有一系，系于心包络之旁，以通于心。” 李中梓的《医宗必读》提出：“肝者，将军之官，位于膈，其系上络心肺。”均明确了心肝经脉相关的认识，两经的经络联系为“心肝相关”理论提供了重要的基础。

1.3 气血互调，血脉共主气血调和仰赖于心肝生理功能的正常运转，心主血脉、肝主疏泄以及肝主藏血的生理功能正常，则血脉畅顺，气血平和[7]。心为周身血脉之主，心阳则 “奉心化赤”以为血，促进血液生成；心气则推动血液循脉而行，肝主疏泄，主“升”“动”，调畅气机，以辅助心气推动血液输布运行，肝主藏血，心血得藏，以濡养肝气，则肝气得养，气机得畅，两者相辅相成，亦如《血证论·脏腑病机论》所言：“木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”心肝之气血关系，一者于血液运行而言，肝气条达，疏泄适度，气机调畅，可助心行血，使血脉和顺；一者于血液濡养功能而言，肝所藏之血濡养肝体心脉，以助肝为用，则气机调达，血脉充畅。若肝主疏泄功能异常，气机郁结，气血津液代谢失常，从而生成水湿、痰浊、瘀血等导致疾病产生，正如《素问·调经论》言：“血气不和，百病乃变化而生。”

1.4 神魂相连，共主情志心主神明，是人体脏腑机能与精神活动的主宰，《灵枢·邪客》言：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。”《素问·六节藏象论》言：“心者，生之本，神之变也。”根据“心藏神，肝藏魂”“随神往来者，谓之魂”等论述，可知情志心理活动中，心肝关系密切。张景岳《类经》言：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼该志意……此所以五志惟心所使也。”可知于情志活动中神魂密切相关。基于“五脏及形神一体”理论[8]，情志活动与脏腑生理功能密切相关，心神调节情志活动，肝气疏泄以调畅气机，从而对情志舒畅起到协调辅助作用。此外，气机畅达，气血津液输布得利，使精气得生，心神得养，从而形神俱备；若心肝脏腑功能失调，亦可出现情志方面的失调。心肝血虚可相互影响，营血亏虚无力濡养心神，于情志方面则见惊悸不安、少寐多梦、记忆力下降等心病症状，或伴随出现焦虑、抑郁等肝病症状[9]。若气郁化火，而致心肝火旺，则表现为火扰心神之心烦失眠、急躁易怒等症状。正如《素问·灵兰秘典论》所言：“主明则下安，主不明则十二官危。”

2 “心肝相关”理论与冠心病稳定型心绞痛病因病机的关联

2.1 本虚标实为发病之基础冠心病稳定型心绞痛的病理实质为“本虚标实”“阳虚阴胜”[10]。本虚为心之阴阳气血的虚损，是本病的内因、根本；标实是指痰浊、瘀血、寒凝等。“阳虚阴胜”即为“阳微阴弦”[11]，阳微即正气不足，上焦阳气衰微无以防御阴邪乘虚上犯，以致邪痹心胸。“阴弦”即邪气的亢盛，阴寒、气滞、痰浊、血瘀等有形实邪盘踞胸阳。本病多见“因损致虚”“因虚致瘀”，心之阴阳气血亏虚，脏腑功能失调，痰浊、瘀血等有形实邪瘀积脉络，致心脉瘀阻，发为本病[12]；脉络瘀阻，加重气机阻滞，而致肝失疏泄更甚，津血凝滞，则病情加重，形成恶性循环，因此本病的起病可概括为“病因虚起，邪因虚成”[13]。

2.2 心肝失和为重要病机之一冠心病稳定型心绞痛的病机为心脉痹阻[14]，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏，尤其与肝脏关系密切[15]。于病因而言，风寒痹阻胸阳，《素问·举痛论》言：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止。”可见寒邪致病多为脉络，寒凝血滞，脉络瘀阻，而肝主筋，筋脉密切相连[16]，寒凝脉络亦出现筋脉失养之肢体症状；七情内伤、劳逸失度等因素，导致心肝脾功能损伤，脾气损伤，失于健运，水液失调，肝郁气滞，肝失疏泄，气机阻滞，津液代谢异常，致痰浊、瘀血产生，故而发病[17]。就病机而言，袁教授认为本病心虚为本，情志为重要病因，病理产物始为气滞，继而痰浊、瘀血，终则痰瘀互结。在心气血阴阳亏虚基础上由肝主疏泄异常而致气机失调贯穿本病始终，肝失疏泄：一则致气机不畅，全身脏腑经络之气运行不利，气能行血，气阻则血滞，形成血瘀；二则肝失疏泄而木旺乘土，脾土无力运化水湿，气血津液代谢、输布障碍，津液聚集，化湿为痰，痰阻脉络，而成痰浊血瘀，痰瘀互结，痹阻心脉[18]；三则致情志失调，心藏神与心主血脉密切相关，《灵枢·营卫生会》言：“血者，神气也。”肝失疏泄，气机失畅则血液运行不利，心血不充则心神失养，心神不明，则无以驭气而调控心血，濡养脏腑官窍及心脉自身[19]。

心肝之间的经络、气血、神魂关系，皆系于其脏腑母子关系基础之上，脱离脏腑谈其余必然落到“无水之源，无本之木”的境地。故袁教授认为，临床常见因心肝失和而出现冠心病稳定型心绞痛的病理演变主要有两点。一则心病及肝：心主血脉，其功能正常有赖于心气充沛、心血充足、心脉通畅，若心阳损伤、心气不足、心血暗耗、心脉瘀阻，则心主血脉的功能失常，总致心之气血本亏，心失血养，子盗母气，肝血亦损，肝失血养，情志不畅，气机失调，此因心病及肝，治以补心血以养肝血，畅心脉以疏肝气。一则肝病及心：肝主疏泄、主情志，若情志不遂，疏泄失司，则木郁化火，甚则动风，风火为阳，更耗阴血，藏血匮乏，行血涩少，母病及子，初则肝血虚而肝阳亢，久则终致心肝俱虚，此因肝病及心，治以资阴血以补心脉，疏肝气、平肝阳以护心血。

3 基于心肝失和病机的辨证论治

基于心肝相关的理论基础，心肝失和的病机，结合《难经》“虚则补其子，实则泻其母”的理论，常采用疏肝解郁、活血通脉法，平肝安神、镇心止痛法，滋阴柔肝、养血荣心法，温化寒湿、化瘀通脉法，养心健脾，养肝止痛法。

3.1 疏肝解郁、活血通脉法本法临床适用于肝郁气滞、心脉瘀阻者，临床多因情志损伤而引起，七情所伤，肝失疏泄，气机郁滞，血脉瘀阻[20]。常见症状为心胸满闷，呈胀痛或刺痛，痛无定处，精神抑郁，喜太息，与情志因素密切相关，舌质暗红或紫暗，苔薄腻，脉弦或弦涩。常选用柴胡疏肝散或越鞠丸合血府逐瘀汤、丹参饮加减：柴胡15 g，郁金12 g，炒酸枣仁20 g，合欢皮20 g，麦冬15 g，当归15 g，川芎 12 g，延胡索15 g，丹参20 g，制香附12 g，陈皮10 g，炒枳壳12 g，炙甘草6 g。

3.2 平肝潜阳、镇心止痛法本法临床适用于肝阳上亢，风火扰心者，临床或因情志焦虑恼怒，气火内郁，耗伤阴液，阴虚则阳亢；或因体虚劳倦等耗伤肝肾之阴，阴亏不能潜阳，而致肝阳上亢，化火化热，木旺火盛，耗伤心气，气虚则帅血无力，痹阻心脉而为病。临床常合并高血压疾病。常见症状为胸部闷痛，或见灼痛，头目胀痛，心慌，急躁易怒，头重脚轻，舌质暗淡或见瘀斑，苔红少津，脉弦细数。临证常用天麻钩藤饮合柴胡加龙骨牡蛎汤[21]加减：人参 10 g，茯苓15 g，柴胡15 g，天麻15 g，钩藤15 g，益母草20 g，桑寄生20 g，盐杜仲15 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，焦栀子12 g，黄芩12 g，川牛膝12 g，制首乌藤12 g，炙甘草6 g。若遇肠燥失润，大便秘结者，加桔梗、炒决明子以通利大便；目赤重者，加夏枯草、白蒺藜以清肝明目。

3.3 温化寒湿、化瘀通脉法本法临床适用于寒凝肝脉、血脉瘀阻者，临床或因素体阳虚，或因风寒邪气侵袭，而致寒客脉络，筋脉拘急，肝主筋，心脉挛缩，血行不畅；寒其性主收引、凝滞，易使气血津液凝滞不通，寒邪伤阳，心阳不振，“寒性凝滞而主痛”之说即言此。常见症状为心前区卒然而痛，常因寒冷天气或风寒外袭而发作或加剧，伴畏寒肢冷，手足不温，苔薄白，脉沉紧或沉细。临床常用当归四逆汤合枳实薤白桂枝汤、暖肝煎化裁：党参15 g，生黄芪 20 g，茯苓20 g，桂枝10 g，枸杞子20 g，当归15 g，赤芍15 g，薤白15 g，姜厚朴12 g，木香12 g，小茴香 6 g，炙甘草6 g。若湿邪流于肢体关节，见四肢疼痛者，多加徐长卿、羌活、葛根等药物以祛湿通络。

3.4 滋阴柔肝、养血荣心法本法临床适用于营血虚损、血脉迟滞者，临床多因劳逸失调，损伤肾精或因久病伤正，正虚体弱，而致肝阴不足，肝阴亏虚而导致肝血不足，进而肝失疏泄而心血亏损，血虚则失于濡养，影响心主血脉的功能，故其常见症状为胸中疼痛，时伴灼热感，心慌，失眠，情绪以急躁发怒，多梦，易惊，舌质暗红，苔少，脉弦数。临证常用一贯煎合六味地黄汤化裁以滋补肝肾之阴气，养心通脉。基本方：生地黄15 g，熟地黄15 g，茯苓15 g，麸炒山药15 g，麦冬15 g，合欢皮20 g，百合20 g，山萸肉 20 g，枸杞子20 g，川楝子12 g，当归15 g，川芎15 g，泽泻20 g，炙甘草6 g。

3.5 养心健脾，养肝止痛法本法临床适用于心脾两虚，累及肝脉者，心主血脉，心血、心阳亏虚，心主血而肝藏血，子盗母气，心血不足则肝失所藏，肝不藏血，最终发展为心肝俱虚，营血虚损，难以濡养心脉，不荣则痛[22]。常见症状为心悸怔忡，兼见头目眩晕，少寐多梦，面色无华，神疲乏力，少气懒言，舌淡苔薄，脉细弱。临证常用四物汤合归脾汤化裁：人参10 g，生黄芪20 g，茯苓20 g，麸炒白术20 g，麦冬15 g，炒酸枣仁20 g，龙眼肉20 g，赤芍15 g，川芎 25 g，当归15 g，木香12 g，远志15 g，炙甘草6 g。

4 病案举隅

王某，女，56岁，2020年8月31日初诊。主诉：发作性心前区及后背疼痛1个月。现病史：患者1个月前因劳累后始发心前区及后背疼痛，胸闷气短，心慌，于当地医院查24小时动态心电图示：窦性心律，偶发房性早搏3次，偶发室性早搏74次，部分时间段ST-T改变。心脏彩超提示：二、三尖瓣少量返流，主动脉瓣少量返流，左室收缩功能正常，左室舒张功能减退，左室壁运动协调，EF：63%。查冠状动脉造影提示(2020年8月12日于当地医院)：左前降支近段狭窄40%～50%，D1狭窄60%，右冠状动脉50%～60%节段性狭窄。现口服酒石酸美托洛尔、瑞舒伐他汀钙片、尼可地尔、复方丹参滴丸、泮托拉唑、缬沙坦等药，效果欠佳。刻下症见：心前区及后背疼痛，胸闷气短，心慌，头蒙头晕，左侧肩部发麻，右侧胁肋部疼痛，倦怠乏力，纳差，打嗝，嗳气，泛酸，眠差，入睡困难，易醒，醒后难寐，多梦，大便干稀不调，1～2 d 1次，小便正常。舌脉：舌质紫暗，舌体适中，苔薄白，脉细弦无力。既往史：高血压病史9年、慢性胃炎病史。中医诊断：胸痹心痛。证属：心肝失和，瘀扰心神型，以养心平肝，活血化瘀，宁心安神，和胃制酸为治法，选用自拟方加减。处方：太子参15 g，黄精20 g，茯苓20 g，生白术20 g，麦冬 15 g，炒酸枣仁20 g，合欢皮20 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，丹参20 g，檀香6 g，砂仁6 g，郁金12 g，延胡索15 g，煅瓦楞子20 g，清半夏12 g，麻黄根20 g，羌活 12 g，炙甘草6 g。取7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

二诊(2020年9月7日)：服上方7剂后，心前区及后背疼痛发作次数及程度减轻，胸闷气短好转，心慌消失，头蒙头晕消失，左侧肩部发麻消失，右侧胁肋部疼痛偶有发作，腰痛好转，纳差、打嗝、嗳气，泛酸稍好转，仍见眠差、入睡困难，易醒、醒后难寐、多梦，大便稀溏，每日2次，汗多。左侧胁肋部胀痛。舌脉：舌暗淡好转，苔薄白稍腻，脉细弦无力好转。药已中病，初见疗效，不另立方，为提高疗效，上方去煅瓦楞子、郁金、半夏，加乌贼骨20 g，广木香10 g，刀豆子20 g。取7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

三诊(2020年9月21日)：服上药7剂，心前区疼痛未再发，后背疼痛明显减轻，胸闷气短明显减轻，左侧肩部发麻消失，右侧胁肋部疼痛明显改善，腰痛好转，足心汗出消失，左侧胁肋部胀痛消失。纳差、打嗝、嗳气、泛酸好转，睡眠基本正常，大便基本成形，舌暗淡明显好转，苔薄白，脉细弦。药证相符，病机良转，疗效尚可，为巩固疗效，继服上方7剂以巩固。

按语：患者属老年女性，《黄帝内经》言：“年过四十，而阴气自半。”阴气本已渐亏。又因劳逸失调，损伤心脾，心脾气虚，气虚帅血无力，血行迟滞。《素问·举痛论》言：“劳则气耗，思则气结。”张景岳言：“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则无滞，虚则无有不滞者。”肝为刚脏，喜调达，而恶抑郁，患者平素性急躁易怒，郁则气滞，久则化热化火，肝阳上亢，干扰清窍，则现头蒙、头晕，劳伤心脾，木克脾土，胃气失和，可见倦怠乏力、纳差、打嗝等症。气滞血瘀，心脉内阻，胸气不畅，故胸闷胸痛，气短。营血亏虚，心神失养，则见不寐多梦。舌质紫暗，苔薄白，脉细弦无力，皆为心肝失和、瘀扰心神、胃气失和之象。以养心平肝、活血化瘀、宁心安神、和胃制酸为治法。

方中太子参、黄精益气养阴，气阴得复，心肝得养；合欢皮解郁宁神，茯苓、白术 益气健脾，祛湿助运；麦冬养阴润燥，清心除烦；炒枣仁酸甘敛阴，宁心安神；龙骨、牡蛎镇心安神；郁金活血止痛，疏肝解郁，善调气中之血，气顺则血化；延胡索善调血中之气，与郁金共奏活血化瘀、行气止痛之效；丹参功同四物，活血补血，凉血除烦；檀香行气止痛；砂仁温味辛而香，理气止痛，和胃醒脾；清半夏燥湿和胃，理气降逆；麻黄根敛阴固表；羌活属风药，祛风除湿，通利止痛，《日华子本草》言其：“治一切风并气，筋骨拳挛……五劳七伤，虚损冷气，骨节酸疼，通利五脏”；炙甘草补益心气，和中缓急，调和诸药。二诊服上方后，气血渐复，血行渐利，心脉渐通，营卫渐荣，胸气渐伸，故胸痛胸闷、气短乏力明显减轻；血脉渐畅，亢阳得平，阴气得补，阴血得养，故头蒙头晕消失，左侧肩部发麻消失，右侧胁肋部疼痛好转，舌暗淡好转，苔薄白稍腻，脉细弦无力好转。皆为气血渐复，瘀血渐化，肝脾渐调，心脉渐通之征。药已中病，初见疗效，不另立方，为提高疗效，上方去煅瓦楞、郁金、半夏，加乌贼骨、广木香、刀豆子，以理气醒脾，疏肝和胃，取7剂服用。三诊服上方7剂后，气血已复，血活瘀化，肝脾调和，气机条达，心脉得通，心神安宁，故诸症明显好转，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弦，已近临床治愈。继服上方，以巩固疗效。

5 结语

冠心病稳定型心绞痛的病理机制复杂，病程较长且迁延难愈，是目前较为常见的心血管疾病。袁海波教授在融汇古今医家学术思想的基础上，结合自身长期的临床实践，从冠心病稳定型心绞痛 “阳微阴弦”的病理实质出发，提出因心肝失和所致的气机异常是本病的关键病机。在治疗方面，袁教授立足心肝失和的病机特点，结合心肝两脏的生理特性与病理联系，倡导心肝同治，寒热并用，虚实同调，协调阴阳，调畅气机。临证以疏肝解郁、活血通脉法，平肝安神、镇心止痛法，滋阴柔肝、养血荣心法等为手段，取得了良好的临床疗效。本文总结、弘扬名老中医的学术思想，拓宽冠心病稳定型心绞痛的辨证思路及用药策略，以期能够为中医药治疗冠心病稳定型心绞痛提供借鉴。