张佩江运用祛风散寒通络法治疗三叉神经痛*

吴明阳，李鹏超

河南中医药大学第二附属医院/河南省中医院，河南 郑州 450002

三叉神经痛是神经系统常见病之一，其临床表现常以三叉神经分布区反复发作性、剧烈性、闪电样刺痛或烧灼痛为主，一般每次持续数秒到一两分钟，多数为单侧面部发病、少数为双侧面部发病，该病常呈现慢性进行性加重的趋势，其疼痛严重时可影响患者日常工作及生活[1-2]。该病分为原发性和继发性。原发性三叉神经痛的病因和发病机制尚不清楚，部分研究认为其可能与血管压迫、家族遗传、营养代谢障碍等因素有关。继发性三叉神经痛常有如下因素如外伤、肿瘤以及其他颅内外器质性病变等引起[3]。西医学主要采用药物治疗及微血管减压术、射频神经切除术等手术疗法[4]。中医虽无“三叉神经痛”病名的记载，但古代浩瀚医籍对其早已有认识和记载，多将三叉神经痛归属于“面痛”“齿槽风”“面游风”“偏头痛”“面颊痛”等范畴[5]。中医学对该病有关记载最早可见于《灵枢·经脉》“目锐眦痛、颊痛”，面颊痛是少阳经脉所主生病。清代张璐《张氏医通·头痛》中记载：“面痛……不能开口言语，手触之即痛，此阳明经络受风毒，传入经络，血凝滞而不行[6]。”描述的是阳明经脉受邪，而致血行凝滞不畅而发病，触之则痛，痛至不能开口说话。明代王肯堂《证治准绳·杂病》曰：“患颊车痛，每多言伤气、不寐伤神则大发，发之剧则上连头，下至喉内及牙龈，皆如针刺火灼，不可手触，及至口不得开，言语饮食并废，自觉火光如闪电，寻常涎唾稠黏如丝不断[7]。”则正是将该病反复发作性、剧烈性、闪电样刺痛或烧灼痛等的临床表现形象地记录及描绘出来。中医药历经千载，治验丰硕，在治疗三叉神经痛方面具有重要的作用和价值。长期以来，中医药、中西药物及手段联合运用在治疗三叉神经痛方面的疗效和研究不断深入[8-12]，并得到了广泛的认可。

张佩江教授师从第四批全国名老中医李发枝教授，为河南省中医药青苗人才指导老师，从事临床、教学与科研工作30余年，致力于中医药治疗风湿免疫系统、神经系统、呼吸系统及消化系统等内科疾病。笔者有幸侍诊师侧，受益颇多，现将张教授运用祛风散寒通络法治疗三叉神经痛的经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

中医学认为，引起三叉神经痛的病因虽多，但归纳起来不外外感与内伤因素。外感多因风、寒、热、湿为患，风为百病之长，或可使诸因相互兼夹为病，内伤多因情志不舒、饮食劳倦等化生郁火、痰热、瘀血、血虚等病因，或郁滞经络、灼伤经络、瘀阻经络而发病；因此风、寒、火、痰、瘀、虚等皆为该病病因[13-17]。张教授认为，风寒阻络是三叉神经痛的重要病因之一。如《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之”，且风为阳邪，易袭阳位，头面为人身之最上部，风邪伤人，头面部最易受之；风善行而数变，“善行”而发疼痛部位，可至一侧或两侧的头面部，也可由头延及口齿部，疼痛游走不定，“数变”疼痛发作无定时，反复发作、痛时剧烈、痛止如常，可见风邪与本病发病关系密切。《素问·举痛论》曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”提出寒邪稽留经脉，脉络拘急，可突发剧痛，是突发剧烈疼痛的重要病因。《素问·痹论》言：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”阐述痛证多与寒邪有关。元代朱震亨《丹溪心法》记载：“伤风头痛或半边头痛，皆因冷风所吹，遇风冷则发。”说明因风寒而致经脉不畅的头面疼痛，多会因再遇风寒而发病。综上可知，风寒侵袭是导致三叉神经痛的初始原因，脉络受阻是三叉神经痛的主要发作机理。因此，风寒阻络是三叉神经痛的重要病因之一。

2 祛风散寒通络法的理论基础

张教授认为，祛风散寒通络法是治疗三叉神经痛的法则之一。《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通也”。经脉的通畅对人体生命活动与健康具有重要决定意义，因此通调经脉是治疗疾病至关重要的法则。清代徐大椿《杂病证治》曰：“高者抑之，郁者开之，客者散之，闭者通之。”三叉神经痛因风寒客居体表、阻滞经络，风寒是为“客者”，当以祛散；经脉闭阻不通，是为“闭者”，当“通之”，因此宜用通络法[18-20]，从而达到治病的目标。张教授认为，外感风寒之邪痹阻头面部经络，风为百病之长，风邪易为外感病创造条件，外感邪气皆易以风为先导。因此治外感病，当以祛风为先；风为阳邪，易袭阳位，头面部之阳位有风邪为先导而受邪，寒邪趁势而侵，寒为阴邪，易伤阳气，局部经脉阳气受损，抗邪之力渐减，加之凝滞、收引之性致使经脉拘挛、气血运行障碍，两者相合致使病久而不愈。因此，祛风散寒通络法使经脉通畅是治疗风寒阻络所致三叉神经痛基本法则，而具体运用时又当分风寒轻重而治。

3 祛风散寒通络法的临床运用

张教授辨治三叉神经痛，注重辨病与辨证相结合，辨病为先，据病以辨证，明辨病之表里寒热虚实，针对风寒阻络所致三叉神经痛，在治疗时，还需分风寒之轻重而遣方用药而治。张教授认为，外感风寒导致的三叉神经痛的主要发病机理是风寒侵袭头面部，凝滞、收引经脉导致脉络拘挛、气血运行障碍。因此，通畅经络是治疗关键，祛风散寒皆是为了通畅经络达到治愈疾病的目标。张教授提出祛风散寒通络法的治疗法则是：祛风散寒，以除外感之病因；通畅经络，以治病变之本；二者结合标本兼治，以愈疾病。

风寒外束，辛温祛散外邪。风寒外束头面部肌表经络导致的三叉神经痛，可见患部阵发性电击样疼痛，局部或可见冷痛感，伴有感受风寒病史，遇风遇冷、天气转凉时诱发或加重，得热则可减轻或缓解，或伴鼻塞、喷嚏、鼻流清涕，无汗或不易汗出，舌苔薄白，脉浮等症，是寒邪郁闭较重，疼痛冷感明显，常用葛根汤加减[21]。若伴见平素易汗出，或发作时汗出则疼痛可减轻，虽微恶寒，但疼痛多发不定处，是寒邪郁闭尚轻，常选用桂枝加葛根汤加减。若兼见风寒夹湿而见头昏沉重痛者可加羌活、苍术、独活等以增祛风散寒除湿之力；若见表虚风寒者，既需祛风散寒为法，可以苏叶、荆芥祛风散寒解表，又需兼顾表虚加人参、黄芪、防风、白术等以扶正固表；若素有鼻炎或兼见鼻塞者，可酌加辛夷、苍耳子、细辛等解表通窍。

经络阻滞，通阻滞畅经络。外邪阻滞经络，不痛则痛，初病则可祛邪以通络，使疼痛消除；但三叉神经痛往往以反复发作为患病特点，或初期以口服药物控制症状，迁延日久，痛不止，反加重，而就诊者愈多。单纯风寒外束肌表，治以祛风散寒法，外邪易解除而病得愈，但外感常易兼夹内伤因素，或有情志不畅而兼加气滞，日久而气滞易化郁火，气滞致血行不畅而为瘀血，饮食不化而生痰等病理产物，皆可阻滞经络而导致三叉神经痛反复发作、迁延难愈，可谓“久病入络”“久痛入络”[22-23]。因此，通络法在该病治疗过程中显得尤为重要，根据病情可合用清上蠲痛汤与散偏汤加减[24]，以行气滞、化痰瘀、通经络，治病求本。用柴胡、川芎、延胡索、香附、白芥子、半夏、桃仁、红花等行气滞、化痰瘀药物，常配合全蝎、蜈蚣、制川乌等通经络止痛之品。

4 典型病例

袁某，男，71岁，2020年10月3日初诊。主诉：发作性右侧眼眶及面颊疼痛20余年，加重1个月余。病史：患者20余年前劳累后不慎受凉开始出现右侧眼眶及面颊疼痛，初期未予重视，疼痛逐渐加重，于当地寻求中医就诊，服用十余剂中药治疗(具体不详)，疼痛逐渐缓解，加之因服药不便，遂中断治疗；随后几年间，仍时有发作，于当地自购药物口服控制，初期尚可疼痛缓解尚可忍受，逐渐疼痛难忍，遂前往省级医院就诊，诊为三叉神经痛，行伽马刀治疗，疼痛有所缓解，后又间断药物贴敷患处治疗等；近年来间断发作，疼痛发作时难以说话、饮食水等，间断服用卡马西平片、甲钴胺胶囊控制症状；近1月余来，疼痛发作频繁，初期疼痛时即服用卡马西平片200 mg，尚可缓解，大约1周后自行增至 400 mg,每日两次，口服，服用期间，疼痛有所缓解，随后自觉不能控制，加之担心药物副作用，也不欲再行手术治疗，遂来寻中医就诊。刻下症：右侧眼眶及面颊疼痛，常遇冷风吹或天气转凉时疼痛易发作或加重，现无汗出，平素不易汗出，饮食睡眠无异常，大便不利、偏干，3～4 d 1次，舌质淡，苔白厚腻，脉弦紧。中医诊断：面痛，西医诊断：三叉神经痛；辨证：风寒阻络证；处方组成：葛根12 g，麻黄6 g，桂枝 20 g，白芍20 g，细辛3 g，白芷6 g，川芎6 g，制川乌10 g，全蝎10 g，杏仁10 g，桔梗12 g，甘草10 g，生姜3片，大枣5枚。7剂，每日1剂，水煎(每次均需久煎1 h以上)，饭后分两次温服。并嘱患者避风寒，勿劳累，勿食辛辣之品。2020年10月10日二诊：患者诉疼痛减轻，仍间断服用卡马西平片每次1片，近3天稍因情志不舒而失眠，舌脉同前，原方加夏枯草30 g，10剂，煎服同前，并嘱其减量，逐渐停服卡马西平片。2020年10月17日三诊：期间疼痛偶发，但已未服其他药物，睡眠好转，余无不适，取二诊中药方10剂，煎服同前，随访1年，疼痛未再发作。

按：三叉神经痛是一种神经系统常见疾患，疼痛反复发作，剧则难忍，使患者对疼痛发作产生恐惧感，未经恰当治疗，往往迁延不愈。中医药在诊治三叉神经痛方面积累了丰富的临床经验，张教授强调，临床诊治该病需注意明确诊断，在中医学强调整体观念，针对疾病临床表现，进行辨证论治，可取得良好效果。本例患者三叉神经痛经年日久，迁延难愈。究其原因，治疗未及根本，患者尝以为痛发则服药止痛缓解，殊不知，邪客居脉络，伺机而发，一遇风寒引动，内外相合，脉络不通加剧，则痛发愈剧烈，此缘初服药或加量虽见效，但后不仅无效反痛剧。来诊时可见右侧眼眶及面颊部疼痛，为一侧面部三叉神经分布区内反复发作的剧烈疼痛，既往有外感受凉史，又常遇冷风吹或天气转凉时，疼痛则易发作或加重，现无汗出，是表寒郁闭所致，平素不易汗出，因此则表寒不能随自身汗出而解除，大便多日1行、偏干，并非腑实之变，风寒束表，脉络阻滞，阳明经气不利，也可出现此症，观其舌脉，辨证属风寒阻滞经络证。风寒侵袭经脉，脉络痹阻，气血运行不畅，导致不通而痛。运用祛风散寒通络法治疗三叉神经痛，立足整体，结合患者整个病程，分析发病情况及诊疗过程，辨证处方用药，以葛根汤为主方化裁治疗。葛根汤本为仲景《伤寒论》中治疗太阳伤寒表实证表现为项背强、无汗恶风、刚痉等症，通过辛温发汗解表，以达生津舒经之效，是祛风散寒解表之良方[25-27]，加入白芷、细辛，既能加强祛风散寒功效，又可循经上行而止头面痛，加之患者久病久治，“久病入络”“久痛入络”，加入制川乌、川芎、全蝎以加强通络止痛之效，前有祛风散寒，附加通络止痛，以治其本，但需注意方中含有川乌，常无需先煎，诸药同煎煮时间1 h以上[28-29]，加入桔梗以理气、杏仁苦降，共奏润肠通便之效，二者有提壶揭盖代表药之誉。初诊后患者服药期间，担心疼痛发作难以忍受，仍口服卡马西平片止痛，但疼痛发作已较前减轻，因此，在二诊时嘱患者减量，并逐渐停服，因情志不舒而失眠，加夏枯草散气结、和阳养阴以助眠。全方以祛风散寒通络为主法，遣方用药恰当，加之护理得当，嘱其避风寒、勿劳累、勿食辛辣，最终取得满意疗效。

5 结语

风寒侵袭头面部，引起经脉凝滞、阻遏日久而经脉痹阻，逐渐可导致发为三叉神经痛，轻者发作时痛轻或往往口服药物、手术等治疗往往取得良好疗效，重者疼痛反复发作、剧则难以忍受，缠绵不愈。中医药治疗该病与口服药物控制症状及手术等治疗方法有所不同。张佩江教授在临床上一贯遵循治病求本的治疗原则，根据古代医家辨治该病病因病机及治法用方的基础上，注重结合“久病入络”“久痛入络”理论思想，针对风寒阻络型三叉神经痛，以祛风散寒为要，解除风寒为患病因，以通阻滞、畅经络为治本，形成“祛风散寒通络”的治疗法则，指导诊治过程的组方用药，选用恰当的处方，标本同治，使头面部经脉气血通畅，畅通脉络阻滞，最终消除“不通则痛”，达到通络止痛的效果。