基于“伏瘀”致病观论治偏头痛

黄文佐，李甜，孙莘一，祝美珍

偏头痛是由神经血管功能紊乱引起的原发性头痛，是神经内科常见的难治性疾病，其主要临床表现为反复发作的单侧或双侧搏动性头痛，常伴有畏光、恶心呕吐等症状［1］。现代医学认为，偏头痛与“神经反复损伤、炎症刺激引起中枢敏化”“中脑导水管周围灰质（periaqueductal grey，PAG）功能持续紊乱导致疼痛调控网络异常”“5-羟色胺（5-hydroxyptamine，5-HT）水平下降及其受体上调”等因素相关［2-5］。目前，临床上常使用抗癫痫药、钙通道调节剂、阿片类镇痛药及曲坦类药物等进行治疗，但长期使用易引起不良反应［6］。偏头痛对药物的敏感性较差、具有病程长、反复发作、治疗难度大、渐进性发展的特点，易存在脑白质病变、认知功能下降、焦虑抑郁状态、后循环无症状性脑梗死等神经系统病变，给患者及其家庭带来沉重的经济负担［7］。偏头痛的治疗已经成为医学领域的一大难点，而运用祖国医学防治偏头痛值得进一步探讨与研究。

偏头痛属于中医学“头痛病”范畴，中医认为头痛的病因众多，病机复杂，但不外虚实两端，即实而不通则痛、虚而不荣则痛［8］。因虚受邪，留滞经络，或久病正虚，血行无力，瘀滞脑脉，虚实夹杂，内有“伏瘀”，一旦外有所激如气候变化或情绪波动，则头痛发作，“伏瘀”是导致病情迁延难愈的根本病机。偏头痛的治疗，宜“谨守病机，勿失气宜”，根据偏头痛病程长、疼痛部位相对固定、夜间高发、迁延难愈的特点，结合舌脉所见，辨证而治，总以除“伏瘀”为要务。笔者基于“伏瘀”致病观论治偏头痛。

1 “伏瘀”致病观之渊源

伏，《说文解字》释义“司也”，“司”又作“伺”，即伺机行动之意，又可引申为藏伏、隐伏。伏邪理论源于《黄帝内经》：“冬伤于寒，春必病温”，明清前的医家主流认为“伏邪”主要为外感寒邪，而“伏寒化温”亦被认为是温病病机公认的解释。伏气温病称为狭义伏邪，至明、清两代，伏邪理论内涵得到极大拓展，出现了广义上的伏邪，指一切藏伏于体内而不立刻发作的致病邪气，如清代医家王燕昌在《王氏医存》中所说：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”这为中医从“伏瘀”致病观防治偏头痛奠定了理论依据。清代医家刘吉人在《伏邪新书》中提到，“邪伏日久可致脱营血枯，久则成干血痨症”［9］，即伏邪留存于人体，阻于局部，损伤状态持续存在，日久伤正耗气，影响局部气血运行，进而“伏瘀”内生。因此，瘀血内伏是伏邪致病转归之一。偏头痛因邪气潜伏体内日久，持续耗伤气血，气血运行缓慢无力，一旦流经脑部深、狭、细小、迂曲的络脉，易滞、易瘀，形成“伏瘀”。正如徐春甫在《古今医统》言：“若夫年久偏正头风者，多因……气血壅滞之证。”指出瘀阻于脑络是导致偏头痛的重要病机。瘀血内伏既是偏头痛的致病因素，也是病理产物。

2 邪气深伏变生诸病

《内经》云：“是故百病之始生也……留而不去，传入于腑……其入客于经也，则感虚乃陷下；其留于筋骨之间，寒多则筋挛骨痛，热多则筋弛骨消。”“夫邪之客于形也……阴阳俱感，五脏乃伤。”此言乃邪气始客于病位浅显之肌表，一旦正气虚耗则可传经入络，流转藏潜于深部之筋骨脏腑。伏邪留着难祛则见筋挛骨痛，甚则五脏六腑皆伤，因而诸病生焉。目前，现代医家对伏邪论治有了更深层且广泛的应用。如伏邪可指导感染性疾病的治疗［10］；而对于非感染性疾病亦可从伏邪角度阐释，如国医大师任继学［11］提出了外感伏邪与杂病伏邪之分，并以此论治了卒中、痴呆、肾衰竭、肝硬化、哮喘、原发性癫痫、冠心病等。甚至对于先天性疾病，亦可认为是遗有父母先天之伏毒［12］。

3 “伏瘀”伤正，脑络行涩则偏头痛发

3.1 “伏瘀”固着，发于少阳则疼痛部位固定 偏头痛多发于足少阳经所过（额角、颞部、后枕部），如《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”足少阳经以三线循行于头之侧部，气血阴阳相贯，共行于脉道之中，流周不息，进而维持正常生理活动。因偏头痛病程长，日久不愈则伤正气，气血失畅则瘀血潜内，滞于脉中而固着难去，虚实互作，脑络不通且脑窍失荣，故其头痛部位固定且反复发作、缠绵难愈。正如《素问·痹论篇》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络失疏故不通。”一旦瘀伏脑络，少阳枢机涩滞则病变范围虽广但常固定于头侧。且根据“经脉所过，主治所及”之原则，有学者对针灸治疗偏头痛统计证明，取穴以足少阳胆经腧穴频次最高，占腧穴总频次的45.03%［13］。偏头痛多位于少阳经脉所过，皆因“伏瘀”致病故也。

3.2 瘀血阴伏，阴阳失和则病作昼轻夜重 有研究发现，偏头痛的峰值时间有明显昼夜节律，疼痛高峰好发于后半夜（0：00～6：00）［14］，此为“伏瘀”阴邪致病之特点。《灵枢·营卫生会》曰：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜。”营卫之气阴阳相贯、循环无端，白昼阳动，阳气出于外以温表里，卫肌表，御外邪，润腠理，开阖汗孔，酉时趋于内敛；至夜间，气血营卫则运行于里。营卫阴阳调和，可曰平人。由于偏头痛日久伤正，正气虚损，气血运行失常，“伏瘀”内生，深入血分，阴伏于内。瘀为阴邪，致病多伤阳气，阳本不足，后半夜为阴中之阴，阳气不得其时，更无力行血；加之昼阳夜阴，昼出阳动则血行，夜归阴伏则血静，夜间营卫气血运行相对缓慢，导致瘀血状态更甚，阴阳营卫失和，卫气无以行血，恶血不去，新血不生，营分无以内濡脑窍，故夜间偏头痛多发。

3.3 “伏瘀”日久，入络生风则病情缠绵难愈 《素问·调经论》曰：“先客于皮肤，传之于孙脉，孙脉满则传于络脉。”阐明了各种病证发展到一定阶段均存在络脉病变，偏头痛之变化更是如此。清代医家叶天士在《临证指南医案》中指出：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气活血之当然也。”偏头痛发展多由浅入深，由气及血。经主气，络主血，初病邪在经气，经久不愈则邪入络血。偏头痛日久不愈，多因正气耗伤、血行失畅而渐变“伏瘀”，瘀伏深里则脑络瘀塞故也。《灵枢·邪客》云：“邪气恶血，故不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛也。”瘀血痹阻脉络，筋脉失濡而发为拘挛。偏头痛久病正虚，“伏瘀”更难祛除，加之血行不畅，痹阻脉络，筋脉失养而脑络挛搏动跳以致生风作痛。国医大师陈可冀［15］也认为，瘀血是脑血管疾病的主要病因，脑络“伏瘀”日久则生风，瘀风夹杂则作晕作痛，治疗当宗“治风先治血，血行风自灭”之古训，治疗当首重祛除“伏瘀”，切断“瘀血内伏-阴阳失调-脑络滞塞-遇激合邪-生风作痛”病机连锁的源头与关键，才可逆转偏头痛的病理演变与进程。否则，“伏瘀”留着入络生风，脑络痉挛不畅，则偏头痛反复难愈，痛甚难当。

3.4 外有所激，与瘀相合则诱而犯疾 《素问·太阴阳明论》谓：“阳者，天气也……故犯贼风虚邪者，阳受之。”“伤于风者，上先受之。”风性属阳，又为百病之长，易夹杂他邪。当偏头痛日久不愈，正气虚弱，气血失和，“伏瘀”深藏，一旦遇贼风外袭，因头为诸阳之会，同气相应则易上犯颠顶，风邪入脑，清阳被扰，气血不畅则阻遏络道，瘀血状态加重，外风与“伏瘀”相兼，内外气机皆闭涩不畅则头痛即作。同时，头痛程度常伴随情绪变化而增减，盖因肝胆为风木之脏，喜条达，恶抑郁，当情志躁郁不安，气机失调，内风旋动，上扰清空，冲击“伏瘀”，脑络拘急，气血瘀痹不通尤甚，则见偏头痛病增痛剧。此外，偏头痛发作时常伴有畏光之视觉先兆症状。《灵枢·脉度》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”肝之精血上注于目，使其发挥正常视觉作用，而情志不怡，气机不展则血滞难行，肝气内动生风，风阳劫烁精华，络中瘀血随亢风入壅目窍，精气血无以濡养即作羞明。《医宗必读》云：“深而久者，名为头风。头风必害眼者，经所谓东风生于春，病在肝，目者肝之窍，肝风动则邪害空窍也。”

4 医案举隅

患者，女，58岁，2021-05-20初诊。主诉：“反复头痛30余年，加重5个月”。患者自诉30多年前无明显诱因出现头痛，以两侧颞部及头顶部为主，呈阵发性，每周发作3～4次，夜间失眠及精神紧张后症状加重，有双眼坠胀感、畏光，甚至恶心欲吐，自行口服“布洛芬、头痛散”等药物后可稍缓解。为求治疗曾多次至外院就诊，行颅脑CT及MRI检查均未见明显异常，诊断为“偏头痛”，具体治疗不详，症状未见明显好转。2021年1月初，患者头痛程度加重，发作频率增加，每天发作2～3次，为进一步治疗就诊于广西国际壮医医院。刻下症见双侧颞部阵发性胀痛，伴双眼畏光、有坠胀感，恶心欲吐，双下肢酸胀麻木，无视物旋转、模糊，无一过性黑蒙，纳欠佳，寐差，二便调，舌质暗红有瘀点，舌尖红，舌下络脉迂曲，苔黄腻，脉滑细。检查：（2021-02-10外院）颅脑CT未见明显异常。西医诊断：偏头痛。中医诊断：头痛病（伏瘀滞络证）。治法：逐瘀养正，搜风通络。予通窍营络方加减。处方：地龙8 g、全蝎4 g、土鳖虫10 g、（炒）僵蚕10 g、（炒）蒺藜15 g、菊花10 g、白芷6 g、白芍15 g、（酒）川芎7 g、延胡索30 g、北柴胡10 g、黄芩6 g、毛冬青15 g、甘草6 g。7剂，1剂/d，早、晚饭后温服。嘱患者清淡饮食、保持心情舒畅、规律作息。

2021-05-27二诊：患者自诉服药期间头痛程度减轻，发作频率减少，睡眠质量好转，纳寐可，二便调，舌质暗红，瘀点变淡，苔薄，脉弦。于前方基础上加皂角刺15 g、赤芍15 g，以增强活血化浊祛滞功效，7剂，1剂/d，早、晚饭后温服，日常调护同前。

2021-06-03三诊：患者自诉服药期间头痛程度明显减轻，发作频率减少，纳寐可，二便调，舌质红，瘀点基本消失，苔薄，脉细。按二诊方继续服用7剂以巩固疗效，嘱患者注意日常调护。

患者共服用中药21剂，病情已基本稳定。随访6个月，未见病情反复。

按：四诊合参，本病属中医学“头痛病”范畴，因患者久病伤正，血行迟滞，内成“伏瘀”，阻滞脑络，脑络不通则脑窍失荣，因实致虚，又因虚致实，虚实夹杂，形成“痛久-正虚-伏瘀-久病”的病机连锁，如清代医家叶桂在《临证指南医案》中言：“百日久恙，血络必伤。” “久发频发之恙，必伤及络。” 患者发病时夜间加重，以颞部固定疼痛，舌质暗红，舌尖红，为瘀血内伏、久郁化热之象，又因“伏瘀”败血深潜不去，妨碍津液输布，痰湿内生，故可见苔黄腻。治以祛除“伏瘀”为要务，以逐瘀养正、搜风通络为法，投以通窍营络方加减，取通则不痛、荣则不痛之意。而“伏瘀”沉疴顽疾位在络中，非搜络入血之虫类药不可除。方中地龙、土鳖虫善窜穴下行，味咸寒，入血软坚，退火热，凡瘀血证皆可用此下导；全蝎，色青属木，肝胆经之风药，巅顶之上，唯风可至，又入血分，凝痰败瘀，无乎不疗，达病所以扫其根，止其痛；三药同用，入络彻瘀逐邪，独擅量能。僵蚕咸辛平宣，气味俱薄，轻浮而升，得清化之气，可治上焦头目之风；蒺藜专破恶血积聚，又其性升而散，可清利头目风邪郁结；菊花味甘苦、辛平，苦可泄热，甘能益血，平则兼辛，故亦散结，专制风木，主头痛目肿泪出者；白芷味辛气温，其香气烈，通窍行表，性善祛风散邪，辛香散结而入血止痛通脑窍。柴胡、黄芩清解少阳，邪气解而胆气舒，木既畅茂，诸证自已；川芎、延胡索、毛冬青能行能畅，可清可通，积而不散者，服此力能通达，专治一身上下诸痛；白芍味酸，敛津液而益荣，益阴血而和营，可荣脑养络滋阴以复正。甘草既与白芍酸甘化阴，缓急止痛，又可调和诸药。全方诸药合用，共奏逐瘀养正、搜风通络之功效。谨守病机遣药组方，以收桴鼓相应、拔刺雪污之效。

5 通窍营络方药治疗偏头痛的作用机制

PAG功能持续紊乱导致疼痛调控网络异常是诱发偏头痛的重要因素［3］。PAG是机体疼痛调控网络的核心，偏头痛患者处于应激状态时，氧化-抗氧化系统紊乱，生成大量自由基，当氧化自由基过高时，可引起生物膜脂质过氧化损伤，导致线粒体功能障碍，引起血管内皮损伤及PAG神经元变性、凋亡或坏死，进而导致疼痛调节失常，最终引发偏头痛［16］。此外，血管内皮受损亦会释放大量一氧化氮，导致脑血管强烈扩张，同时发挥神经毒性作用，触发神经源性炎症，参与偏头痛发病过程［17］。所以，防治偏头痛应从以下三点切入：抑制氧化应激及炎症反应、调节血管内皮功能、镇痛。通窍营络方中地龙、蒺藜、柴胡、黄芩、白芷、毛冬青能提高组织清除氧自由基的能力、避免脂质过氧化、抑制炎症反应，从而起到脑保护作用［18-23］；僵蚕、全蝎、地鳖虫等虫类药可抑制血小板黏附、聚集，增加脑微小血管血流量，改善血管舒缩功能［24］；川芎可改善血流动力学指标，抑制血管平滑肌收缩，调节疼痛递质水平［25-26］；延胡索治疗慢性持续性钝痛的效果颇佳，其有效成分消旋四氢帕马丁更具有抗脂质过氧化作用，可以减轻神经损伤［27］；白芍主要有效成分白芍总苷可改善局部微循环、减轻炎症反应［28］；甘草具有糖皮质激素样作用，可在一定程度上起到抗炎、镇痛作用［29］。

综上所述，“伏瘀”是偏头痛发作的原始因素，其核心病机为瘀血伏藏，久病伤正则脑络瘀塞更甚，脑络不通且脑窍不荣则头痛。而“伏瘀”固着少阳，疼痛偏发部位相对固定；阴阳失和，瘀血更甚则夜间发作加重；“伏瘀”入络则日久生风而痛剧反复难愈；“伏瘀”深藏，始终贯穿本病全程，一遇气候与情志所激，内外合邪，诱而作痛，故偏头痛发则时作时止，缠绵反复，苦不堪言。因此，祛除“伏瘀”为治疗偏头痛之首务，临证尤当“逐瘀养正、搜风通络”，处方用药以逐瘀养正、通络止痛为主，酌加搜风走窜的虫类药，但虫类药力峻猛，临床尚需根据患者体质、病情而辨证用药，以图药达病所、邪随药除、瘀祛络通、正复效固之功。

作者贡献：黄文佐进行文章的构思与设计，论文撰写及修订；李甜进行研究的实施与可行性分析，资料整理；孙莘一进行资料收集；祝美珍负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。