桡骨头骨折保守治疗研究进展

于海川 王 晶

（1.北京市丰盛中医骨伤专科医院，北京，100033；2.北京市西城区白纸坊社区卫生服务中心，北京，100054）

桡骨头骨折是成年人比较容易发生的肘部损伤，其发生率可占全身骨折3%～4%，占肘部骨折1/3[1]。肘外侧明显的局限性疼痛和肿胀、肘部旋转活动明显受限为其主要临床表现。桡骨头骨折发生的机制是各种突发外伤力量作用于伸直位的手臂，且桡骨头猛烈撞击肱骨小头引发[2]。桡骨头骨折属于关节内骨折，若处理不当可能导致神经损伤、骨块发生缺血性坏死、骨折可能会不愈合或者畸形愈合、骨性关节炎、外翻和轴向不稳定等并发症，这些并发症对肘关节活动度的影响大，致使患者的日常生活质量受到很大负面影响[3-5]。本文将从桡骨头及其周围的重要组成解剖结构、桡骨头骨折的分型、桡骨头骨折保守治疗进展、并发症及处理原则方面进行综述。

1 解剖结构及生物力学

肘关节的解剖结构非常复杂，是三维立体关节，其主要组成有骨性结构以及侧副韧带，肱桡关节、肱尺关节以及桡尺近侧关节均为肘关节中重要关节，桡骨头是肱桡关节、上尺桡关节的重要部分，其在肘关节屈伸、前臂的旋转以及肘关节的抗外翻功能、维持轴向以及向后外侧旋转的稳定性中发挥重要功能，其可传递前臂约60%的负荷[6-7]。桡骨头包含在关节囊内，为其供应的血管主要有骨膜动脉网以及髓内滋养血管；表面无肌腱和韧带附着，呈光滑关节软骨盘形态；近端包绕的韧带主要为桡侧韧带复合体，包括桡侧副韧带、桡侧尺副韧带以及环状韧带。因此，若桡骨头骨折发生移位，容易发生桡骨头缺血，进而导致骨不连或者桡骨头坏死的情况[8]。桡骨头骨折通常属间接损伤，其发生的原因大体是当前臂呈旋前、肘关节在轻微弯曲状态情况下，掌心着地，由腕部到前臂的强大冲击力会瞬间致使桡骨头与肱骨小头发生撞击，而发生桡骨头骨折[9]。在解剖学以及生理学角度进行分析，肘关节的完整性可更好地帮助其发挥功能，桡骨头可稳定肘关节和传导应力，两者之间有着密不可分的联系。此外，有研究表明，应力传导的大小受肘关节位置的影响。肘关节呈伸直旋前位状态时，肱桡关节有最大的接触面，此时由桡骨头所传导的应力相对最大[10]。

2 桡骨头骨折分型

Mason 分型为桡骨头骨折目前采取主要分类方法，主要可分为三型：①Ⅰ型：骨折没有发生位移的劈裂或者属于边缘骨折；②Ⅱ型：发生边缘骨折并且骨折移位>2 mm；③Ⅲ型：桡骨头骨折属于粉碎性骨折者[11]。后又有Johnston 等[12]对桡骨头骨折进行了补充，即Ⅳ型桡骨头骨折，此类骨折属桡骨头骨折并且合并有脱位。Johnston-Mason 分型对桡骨头骨折的治疗以及桡骨头骨折预后的判断非常适用，因此目前临床医生大部分采用此分型。本文论述所参考的分型主要为Johnston-Mason 分型。治疗时应考虑以下因素，包括骨折是否有移位、骨折块的稳定性、受累关节以及是否肘部或前臂有相关的损伤情况[13]。

3 桡骨头骨折保守治疗

3.1 适应范围

没有前臂旋转受限，并且桡骨头骨折2 mm≤移位范围≤5 mm，或者桡骨头骨折无移位。但在治疗过程中仍需谨慎判断患者前臂是否有旋转受限情况，前臂旋转活动骨折后疼痛的影响，因此要在桡骨头骨折疼痛得到缓解后再检查前臂的活动度，明确前臂的旋转以及是否存在力学阻挡情况[14]。

3.2 固定方法及功能锻炼

保守治疗方法对于大部分Mason Ⅰ型桡骨头骨折适用，并可收获良好的治疗效果。研究表明，对于Mason Ⅰ型以及一部分可以行有效复位外固定的Mason Ⅱ型骨折，在急性疼痛得到有效缓解的同时进行早期功能锻炼，保守治疗是一种简便且经济有效的治疗方法[15]。梁伟等[16]强调采用保守方法治疗Mason Ⅰ型桡骨头骨折时，非常重要的两点是遵医嘱以及尽早进行自主功能锻炼，其研究还论述了桡骨头骨折治疗过程中若进一步发生骨折移位的情况以及如何进行处理。具体方法如下：立即对骨折患肢行石膏托或者选择支具进行外固定，前臂保持中立位，屈肘90°。功能锻炼采取渐进式，最初以前臂的旋转、腕和手的功能锻炼为主，初始旋转范围应在接近痛点的位置，功能锻炼主要采取主动运动，频率为4～6 次/d，时间≥2 min/次。如果骨折部位有明显肿胀，可抬高患肢同时采取冰敷的治疗方法，频率为3 次/d，时间为10～15 min/次，处理时间通常在骨折后48 h 之内。夜间行支具固定，可固定至伤后2 周，既利于休息，又可避免因姿势改变导致骨折移位进而压迫局部软组织，对于Mason Ⅰ型骨折，其夜间支具的固定时间可到第一次复查。常规 5～7 d 可复诊，如果患者活动范围不理想或者进度慢，可在复诊时予主动锻炼指导。在患者第一次复诊时，如果其锻炼情况比较好，或者初诊时其桡骨头骨折即为Mason Ⅰ型或者X 线片显示与初诊比较无移位，可对患肢进行间断的肘关节屈伸训练。所有患者应尽早进行功能锻炼，使患肢功能功能在4～6 周内尽可能恢复正常。

保守治疗亦适用于一部分Mason Ⅱ型和Mason Ⅲ型桡骨头骨折患者。查晔军等[17]的研究表明在疼痛缓解状态下，如果其桡骨头骨折属于Mason Ⅱ、Ⅲ型并且无骨性阻挡和分离移位，即使桡骨头骨折伴有粉碎和塌陷，也可行保守治疗，包括短时间内的制动以及适当的功能锻炼，其研究结果显示肘关节功能可经保守治疗恢复或者接近正常，且基本不会发生骨折愈合不良、缺血坏死以及关节退变等相关并发症。此外，亦有多项研究结果显示，即使桡骨头骨折移位大于2 mm 时也通常采取手术治疗，但若患者骨折后不伴有骨折块不稳或前臂的旋转受限，即使骨折移位大于2 mm 或者骨折块与未骨折部分仍有部分接触，保守治疗和手术治疗也可获得相同的治疗效果。所以，对于Mason Ⅱ型桡骨头骨折，不应以移位大于2 mm 作为其选择手术治疗的标准[18]。Yoon 等[19]研究发现，对于移位在2～5 mm 的桡骨头骨折患者，采用手术与非手术治疗方法，其肘关节的活动度和临床功能评分差异无统计学意义。亦有研究表明，经保守治疗的桡骨头骨折患者中，能够长期随访的患者可达82%，随访发现无不适主诉，与健侧相比其肘关节活动度无明显差异[20]。

3.3 中药熏蒸及针灸

早在《仙授理伤续断秘方》中就记载了关于中药熏蒸治疗骨折疾病的论述：“凡肿是血伤，用热药水泡洗。”中医认为，骨断筋伤，筋骨脉络受损，致使气血不能濡养筋骨肌肉，另有风寒湿邪侵袭，痹着筋骨，久之筋膜萎缩，关节黏连，活动不利。骨折本身会导致局部气滞血瘀、脉络受阻，加之多重因素使局部血流受阻，血管通透性减低，骨折部位缺血缺氧和关节滑液理化性质发生紊乱导致关节软骨发生损伤，从而发生多种骨折后期相关并发症[21-22]。应以活血化瘀、舒筋活络为治法。中药熏蒸方法可通过中药与热力共同作用于机体，使药物透过表层皮肤迅速抵达病变部位，发挥较好的疗效，在骨伤科疾病的治疗中行之有效[23-24]。桡骨头骨折保守治疗最常见的相关并发症为肘关节活动受限及肘部疼痛肿胀，而中药熏蒸及针灸治疗在改善关节活动度及缓解局部疼痛肿胀方面疗效显著。帅奇等[25]的研究表明，中药熏蒸可有效改善肘关节活动度，可在早期使骨折局部的血液循环得以改善，使“脉道通利”，肘部疼痛减轻。王镇远等[26]的研究表明，中药熏洗能有效改善患者骨折后症状，有效促进局部肿痛消退及骨折愈合，且安全性高，不良反应发生事件可能性小。李红柯等[27]的研究表明，通过中药熏蒸结合早期的功能锻炼可恢复桡骨远端骨折术后腕关节的功能，使骨折肢体肌力、活动范围以及血液循环均增加，使疼痛减轻，加快机体康复。亦有研究表明中药熏蒸结合骨折术后肿胀的常规治疗方法，可使疼痛及肿胀得到有效改善，使机体恢复加快，疗效显著[28]。

针灸作用在机体脏腑经络，具有舒筋活络和行气止痛的治疗效果，因此，对骨折患者可选择中医针灸疗法作为辅助治疗[29]，可有效改善患者骨折后症状，有效促进局部肿痛消退及骨折愈合，且安全性高，不良反应发生事件可能性小。此外，针灸还可以通过对相关穴位的刺激而达到增加内分泌激素水平的作用，其可以更加有效地作用于患者病灶，缓解患者的疼痛，达到行气通络的治疗目的[30]。陈计稳等[31]研究表明，针灸可促进骨折愈合，并且具有明显的治疗效果，可起到疏通经络、调和气血以及消肿散淤的效果。此外，针灸作为中医学重要的治疗手段，在骨折延迟愈合中也有相应的应用[32]。朱永明[33]的研究表明，在骨伤治疗过程中结合患者的病症辅助运用针灸疗法对相应的穴位进行刺激，可使机体血液循环得到促进，使肌肉痉挛得到缓解，并可减轻疼痛，使临床疗效得到提高。

4 桡骨头骨折保守治疗后相关并发症及处理原则

4.1 肘关节僵硬

桡骨头骨折保守治疗通常采用石膏托或者支具外固定，其最常见的并发症为肘关节僵硬，进而使肘关节活动受限，因此在疼痛减轻后应早期进行自主活动以防止肘关节僵硬并发症，改善肘关节功能，并且功能锻炼按早期、有效且循序渐进的原则进行[17]。

4.2 骨关节炎及局部疼痛肿胀

研究表明，Mason Ⅱ型桡骨头骨折患者中，在6年后接受手术翻修的患者有47%为最初选择非手术治疗，并且在上述翻修手术病例中，均存在骨关节炎并发症，因此对该类型桡骨头骨折患者需接受伤后评估[34]。而对于局部疼痛肿胀可采用中药熏蒸、针灸等方法。

5 总结

桡骨头骨折的最常见病因为患者摔倒，着地手臂处于伸展撑地的状态，此状态下因遭受轴向或者外翻的负荷而发生骨折。在肘关节骨折中，桡骨头骨折为常见类型，对桡骨头的解剖结构、骨折时的损伤模式以及骨折线分布有正确的理解，在桡骨头骨折治疗方式的选择上有重要意义。因为肘关节解剖及功能的特殊性，若长期制动可能会引起肘关节的功能障碍，甚至会影响患者生活质量。为避免长期制动引起肘关节僵硬，其制动时间一般应在2 周以内。研究发现，桡骨头骨折后短期制动一般对患者远期的肘关节功能无明显影响。若桡骨头骨折后患者过早锻炼，可能会使患者出现伤后早期疼痛的概率增加；一般情况下，当患者疼痛缓解解除制动后，可选择适合的功能锻炼。因此，在符合适应证的前提下，采取早期功能锻炼、间断制动、康复指导、中熏蒸、针灸等保守治疗方式在患者获得较好预后、缩短住院时间及节省费用方面均占有重要优势。此外，在桡骨头骨折的治疗时，应进行充分评估，充分处理好韧带损伤、冠状突骨折、关节脱位等合并症，同时还应注意对肱桡关节完整性加以维持，使肘关节活动度及稳定性能保持良好状态。