周艳,胡庆越,蔡颖,乔彤
(南京大学医学院附属鼓楼医院 血管外科,江苏 南京 210008)
感染性腹主动脉瘤 (infected abdominal aortic aneurysm,IAAA) 是一种伴随微生物感染的特殊类型腹主动脉瘤,发病率仅占动脉瘤的0.6%~2%[1-2],死亡率高达43%[3],由马耳他布鲁菌感染引起的IAAA极为罕见。 主动脉肠瘘(aortoenteric fistula,AEF)是指主动脉与邻近胃肠道发生了病理性相通, 是一种少见但预后极其凶险的疾病, 发病率约0.01%~0.08%[4]。 当IAAA 合并AEF 需同期行胃肠道手术,术后感染的发生风险极高[5]。有研究[6]表明,采用生物血管移植物比人工合成血管抗感染能力更强,目前异种血管移植在原位血管重建应用较少,且有学者指出过50%应用牛心包重建腹主动脉血运患者因败血症和多器官功能衰竭死亡[7]。 因此,该术式的应用对护理提出更高的要求。 我科自2020 年8月起收治了2 例牛心包原位重建治疗IAAA 合并AEF 的病例,经全程精细化护理,取得良好的疗效,现报道如下。
1.1 病例资料 患者1,男,63 岁,主诉因“突发高热、腹部持续性隐痛20 d”于2021 年6 月25 日收住我院,既往有高血压病史。血培养示:肠炎沙门菌,结合临床表现及实验室检查,明确诊断为:感染性腹主动脉瘤。入院第14 天出现黑便,胃镜示:十二指肠肠瘘,给予禁食,完全肠外营养。 根据药敏结果予泰能抗感染治疗3 周,体温降至正常,连续3 次血培养为阴性后, 入院第25 天在全麻下行腹主动脉瘤切除+清创+牛心包原位重建术+十二指肠造瘘术。 术后进行营养及抗感染治疗,入院第46 天康复出院。患者2,男,47 岁,主诉因“突发左下腹间断疼痛伴睾丸疼痛伴发热1 周”于2021 年10 月19 日收住我院,既往有高血压病史,诊断为:感染性腹主动脉假性动脉瘤。 检验血培养示:马耳他布鲁氏菌,予三联联合抗感染治疗, 直至连续3 次复查血培养为阴性, 入院第15 天在全麻下行腹主动脉瘤切除+牛心包原位重建+十二指肠旷置术+空肠造瘘术。 术后留置空肠造瘘予营养治疗,持续抗感染,术后10 d 逐渐过渡进口进食,入院第31 天康复出院。
1.2 术式特点 原位血管重建治疗IAAA 较解剖外旁路血管重建更符合腹主动脉正常的解剖和血流动力学特点,可避免解剖外旁路诸多不足。冷冻保存的同种异体移植物在血管管径匹配度、 血管结构及抗压能力等方面均优于自体静脉, 且相较于聚对苯二甲酸乙二醇酯(Dacron)和膨体聚四氟乙烯(ePTFE),牛心包抗感染能力相较于聚对苯二甲酸乙二醇酯(Dacron)和膨体聚四氟乙烯(ePTFE)更强,移植物再感染率更低(4%)[8],3D 打印下自制牛心包导管,对IAAA进行切除,清创并行原位血管重建,重建过程中注意牛心包不要打折, 必要时用2 个以上的牛心包进行裁剪拼接以重建主动脉形态。 在选择吻合位点时避免炎症水肿的脆弱组织, 选择相对健康的吻合区域进行牛心包和血管的吻合, 必要时可使用垫片加固吻合针眼。吻合完成后,将带蒂大网膜将移植物进行包绕, 从而进一步增强其抗感染及毒素吸收能力。研究表明,带蒂的大网膜覆盖移植物与生物重建一样重要[6]。 其法在抗再感染及远期生存率方面具占有优势, 但移植物的耐久性及总体优势仍需进一步随访, 这种新型手术方式对护理提出了更高要求。
2.1 术前实施血压进阶式分级管理 血压水平的升高是胸腹主动脉瘤发生、发展极其重要的因素[9]。有效控制患者血压、心率,减少血压波动幅度,适当抑制心肌收缩是治疗的关键[10]。 本次研究讨论的2例患者均急诊平车入院, 对比双上肢血压以测量高值为准,患者1 血压163/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),患者2 血压157/84 mmHg, 结合目前患者病情及血压情况,根据血压进阶式分级管理方案(由江苏省血管联盟中心主任医师、 主管护师及主管药师联合制定,现已在临床广泛使用,效果良好),对2 例患者实施个体化血压管理。 患者1 设定的血压目标值为收缩压120 mmHg,予艾司洛尔注射液1g 以8 mL/h 泵入,盐酸乌拉地尔注射液200 mg 以6 mL/h 泵入。患者2 目标值为收缩压110 mmHg, 艾司洛尔注射液以4 mL/h 泵入, 盐酸乌拉地尔注射液以4 mL/h 泵入。用药过程中结合预警值动态调整药物泵入剂量,达到预定目标值后行维持剂量泵入。 患者1 用药第3 天发生3 级静脉炎,立即拔除留置针,局部喜辽妥外涂,透明贴外贴,抬高患肢,每班交接局部疼痛、肿胀情况,及时更换敷料,患者症状得到缓解。 2 例患者合理有效控制血压, 术前未出现组织灌注下降致缺血事件。
2.2 术前严格落实消毒隔离措施 IAAA 最常见的致病微生物为沙门菌,葡萄球菌和大肠杆菌等,需尽早进行抗感染治疗[11]。 2 例患者入院后反复发热,观察发热热型,患者1 为稽留热,致病菌为沙门菌,此菌为IAAA 常见致病菌, 遵医嘱采用广谱抗菌药泰能1.5 g 每12 h 治疗1 次, 当体温>38.5℃时予吲哚美辛栓50 mg 肛塞,配合酒精擦浴,每日饮水量2 000 mL 以上,进食高热量、高蛋白质饮食。 患者2为弛张热,致病菌为马耳他布鲁菌,罕见致病菌,为人畜共病的乙类传染病,此菌可通过消化道、呼吸道等多种途径引起爆发流行[12]。 追溯患者2 病史,发现其既往有羊群接触史,感染科会诊,即刻进行单间隔离治疗,用物专用,病房采用紫外线消毒每日2 次,每次30 min,执行各项操作前护理人员穿戴一次性防护用品,严格执行手卫生。 心电监护仪、注射泵用75%酒精擦拭, 体温计用1 000 mg/L 的含氯消毒剂浸泡消毒,排泄物浸泡消毒,被服用黄色垃圾袋包装并做好标识送供应室消毒, 所有垃圾均按医疗垃圾进行处理。 采用利福平+左氧氟沙星+米诺环素三联联合抗感染治疗3 周,患者2 感染得到有效控制,连续3 次血培养结果为阴性, 期间未出现多种药物不良反应,电解质紊乱等现象。
2.3 术后实施个体化营养方案 合并主动脉肠瘘需同期进行肠道手术,术后病死率在50%以上[13],营养不良发生率高达38%~78%[14]。 2 例患者术后均留置十二指肠造瘘管。 进行营养风险筛查(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)评估,结果显示2 例患者均是营养不良高风险。研究表明,术后早期合理营养支持可以促进免疫功能恢复,改善炎症反应,降低感染率[15]。 经我院营养科、普外科医疗护理专家会诊,联合制定个性化营养方案,术后即刻全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)治疗,2 例患者于术后3 d 经空肠造瘘管泵入生理盐水500 mL, 采用肠外结合肠内营养治疗,术后5 d 调整为百普力全肠内营养,总热量在6 278~8 371 kJ[16]。 患者1 热量7 220 kJ,患者2 热量6 383 kJ, 百普力以20 mL/h 为起始速度逐渐增至100 mL/h,输注时床头抬高30~40°,每4 h 用生理盐水40 mL 冲洗管道, 观察有无腹痛、腹胀、腹泻等喂养不耐受表现。 患者2 第5 天出现腹泻, 因长期使用抗菌药物破坏了肠道正常菌群构成的生物屏障[16],予思密达对症治疗,腹泻症状得到缓解。2 例患者术后第10 天可进口进食,后逐渐增加饮食量。 治疗过程中及时动态评估并调整营养支持计划,患者1 前铁白蛋白由192 mg/L 升高至410 mg/L,患者2 前铁白蛋白由154 mg/L 升高至370 mg/L。
2.4 术后实施全程管理预防再感染 为降低2 例患者再感染发生率, 我科创新性采用3D 打印下牛心包导管自制管状结构进行原位重建, 同时对2 例患者持续抗感染治疗6 周, 动态监测体温及血象变化。患者1 术后5 d 体温波动在37.5~38.3℃,查白细胞:11.2×109/L,调整抗菌药为万古霉素,同时指导患者深呼吸、咳嗽咳痰运动,协助2 h 翻身1 次,预防坠积性肺炎,护理人员严格执行无菌操作。2 例患者出院后继续口服抗菌药治疗半年, 联合药师持续关注患者用药情况, 采用药物重整服务, 进行动态管理,及时调整用药方,经过微信随访结合门诊复查情况,2 例患者出院后居家护理过程中未出现术后感染情况。
2.5 吻合口破裂及下肢动脉栓塞的观察 该创新性术式最大风险是血管破裂及吻合口破裂,2 例患者术后为避免血压波动引起吻合口破裂出血, 遵医嘱继续予乌拉地尔200 mg 维持量静脉泵入,术后第10 天经口进食后,逐渐增加口服钙离子阻滞剂联合ACEI 类药物维持血压目标值[17]。 术后每小时巡视观察评估切口渗血及引流液情况, 告知患者勿用力咳嗽、排便等增加腹内压动作,每班交接患者排气排便情况,降低破裂的风险。患者1 术后因排便困难致腹胀,遵医嘱予开塞露60 mL 灌肠后症状好转。术后2例患者未出现无明显原因的腹痛、脉搏细速等表现。由于患者术中阻断腹主动脉血流时间较长, 或因术中斑块脱落,易发生下肢缺血或下肢动脉栓塞,因此术后严密监测2 例患者双下肢动脉血液循环, 包括下肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况,2 例患者在治疗期间未发生下肢动脉栓塞。