陈鑫容,常承婷,杨婕,李卡
(四川大学华西护理学院/四川大学华西医院,四川 成都 610041)
目前, 加速康复外科护理已广泛应用于我国胃癌患者的围术期管理[1]。 研究发现胃癌患者在围术期由于多方面因素的影响, 常经历多种协同存在的症状影响术后康复。 如术后胃肠功能受损与症状(恶心、腹痛、腹泻等)密切相关[3];可能在手术后很长时间内持续 (如胃肠道症状在胃切除术后2~5 年持续存在[4],术后1 年至少出现一种症状的发生率高达35.7%, 术后1 年出现腹泻的发生率高达53%[3]),此时期未被识别或治疗不足的症状或症状群可能影响患者的预后和后续治疗, 不利于患者围术期的快速康复。 现有的症状管理技术难以匹配加速康复外科理念下胃癌患者群体对围术期护理的需求。 以症状群为单位的管理和研究有望弥补以往对症处理、被动干预缺乏整体性和预见性的缺陷, 从患者的角度出发,更有效地缓解症状总体负担(生理、心理及经济等),改善患者的不良结局[5]。 然而目前胃癌围术期管理更多聚焦于各种客观指标的监测和干预, 对于患者的主观报告结局未予以充分的关注和解析[6]。 探讨胃癌患者围术期的症状群, 干预和指导多个症状的监测和管理,具有重要的临床意义。 目前,国内外针对胃癌的症状群研究以横断面研究为主, 主要集中在化疗期间,围术期的症状群研究不足,多在某个时间点测量,对于术前、术后及出院后的整个阶段的症状群研究鲜有报道。 笔者综述了胃癌患者围术期的症状发生、评估工具,症状群识别、机制的研究现状以及存在的问题和展望, 为病情监测和寻找干预治疗新靶点提供参考思路。
全面评估症状是有效管理的前提, 然而目前国内外尚无系统评估胃癌患者围术期症状的工具。 常用于胃癌患者的症状评估工具分为[7]普适性症状评估量表 (如埃德蒙顿症状评估量表(Edmonton Symptom Assessment System,ESAS)、 记忆症状评估量表 (Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS)、欧洲癌症研究与治疗组织生命质量量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30,EORTC QLQC30)、安德森症状评估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)、安德森症状评估量表胃肠道癌症模 块 (M.D.Anderson Symptom Inventory-gastrointestinal Cancer,MDASI-GI))和胃癌的生活质量量表(如胃癌患者生命质量测定量表 (Quality of Life Questionnaire of Stomach22,QLQ-STO22)、 美国癌症治疗与功能评价量表胃癌模块(Functional Assessment of Cancer Therapy-Gastric,FACT-Ga))。 选择一个有效的评估工具是进行症状评估与症状群识别的首要环节和研究基础,针对特定的癌症人群或治疗方法设计专门的症状评估工具会优于一般问卷[7]。 这些量表应用于胃癌患者中所得出的研究结果也有差别,且对胃癌围术期患者缺乏针对性和特异性,所评估的症状在一定程度上难以体现此特定癌症人群和治疗时期的症状体验。此外,由于各种量表研制的侧重内容不同,针对的评估对象、评估时间、评估次数等都有相应的要求,如果只是简单的套用或者叠加,可能导致护理实践的局限,只能反映部分的真实情况,直接影响症状群的研究结果,不利于形成科学的症状干预策略。
2.1 术前症状群 有研究采用MDASI-GI 评估胃癌患者术前或入院时症状, 通过探索性因子分析发现术前存在[6,8]消化道症状群(饱胀-恶心-食欲下降/恶心-呕吐-味觉改变-便秘-食欲下降-腹胀)、能量不足/缺乏症状群 (饱胀-恶心-食欲下降/恶心-呕吐-味觉改变-便秘-食欲下降-腹胀)及心理症状群(悲伤-苦恼-睡眠不安/悲伤-苦恼-睡眠不安-疼痛)。 此阶段胃癌患者症状数量较少,这可能是因为胃癌尤其是早期胃癌,常无明显体征和特异的症状,随着病情进展可出现类似胃炎的症状[9]。 其中,患者的心理症状群严重程度较高,Hong 等对中国新诊断的胃癌患者调查也显示,术前胃癌患者心理困扰的患病率高达76.97%[10]。 分析其原因,多数患者在确诊胃癌时都会非常害怕或恐惧,加之入院后对围术期整体状况的担忧,因此在术前普遍存在悲伤、苦恼等负性情绪,继而导致患者出现睡眠不安的症状。 此阶段患者信息、心理和护理支持领域需求高[11]。 因此,护理人员要加强对术前胃癌患者心理症状群的评估及干预,通过心理咨询/治疗、信息支持、行为疗法、社会支持等[12]方法以缓解患者症状,并及时满足患者的护理需求。
2.2 术后症状群 有研究采用MDASI 或MDASIGI评估胃癌患者术后或出院前症状, 通过探索性因子分析发现术后存在[6,8,13-16]消化道/胃肠 道症状群(口干-吞咽困难-胃口改变-恶心/胃口改变-食欲下降/疼痛-恶心-呕吐/恶心-食欲下降-呕吐-腹泻-胃口改变-饱胀/恶心-呕吐-味觉改变-便秘-食欲下降)、能量不足/能量缺乏症状群(瞌睡-疲乏-食欲下降/瞌睡-疲乏-气短-健忘-口干-便秘-吞咽困难/疲乏-瞌睡-口干)、心理症状群(苦恼-疼痛-悲伤-睡眠不安-瞌睡/疼痛-睡眠不安-苦恼-悲伤)、 手术相关症状群 (吞咽困难-疲劳-悲伤感-睡眠不安-饱胀-气短/吞咽困难-气短-腹胀)、 疼痛相关症状群(疼痛-苦恼)、 神经相关症状群 (健忘-恶心-麻木感)、疲乏相关症状群(疲乏-睡眠不安-气短-健忘-嗜睡-悲伤)、情绪-食欲相关症状群(苦恼-食欲不振-口干)、 胃肠道-病感症状群 (恶心-呕吐-胃口差-口干-气短-健忘-嗜睡-麻木)、 疼痛-情绪症状群(疼痛-睡眠不安-疲乏-苦恼-悲伤)及口干症状群(瞌睡-口干)。 此阶段胃癌患者症状的发生率及严重程度均相对较高,主要由于手术创伤、麻醉及治疗引起相应的神经内分泌变化及免疫炎性反应[17],导致其疲乏、疼痛、瞌睡等症状高发,还能使机体出现苦恼、悲伤等负性情绪。 其次,患者术后胃肠功能尚未完全恢复,短期内需要胃肠减压、禁饮禁食、肠内肠外营养等,因此术后短期内恶心、口干、食欲下降的发生较为普遍。同时,胃切除术破坏了消化吸收的结构功能,导致一系列胃肠道症状的发生[18]。 其中,患者的能量缺乏症状群严重程度较高, 会对患者围术期的恢复产生不利影响[15]。 因此,护理人员应积极干预,加强患者术后疼痛的评估与处理,鼓励其尽早经口进食、下床活动等,保证患者围术期营养的摄入,并采用足底反射疗法、音乐疗法、传统中医疗法等[12]缓解症状群,并保证患者围术期营养的摄入,促进患者早期康复。
2.3 出院后症状群 有研究采用MDASI-GI 评估胃癌患者出院后症状, 通过探索性因子分析发现出院后存在[8,15]消化道症状群(恶心-食欲下降-腹泻-胃口改变-饱胀/恶心-呕吐-味觉改变-便秘-食欲下降-腹胀)、能量不足/能量缺乏症状群(瞌睡-疲乏-气短-健忘-口干-便秘/疲乏-瞌睡-口干-腹泻)及心理症状群(疼痛-睡眠不安-苦恼-悲伤)。 此阶段,胃癌患者的消化道症状群严重程度较高, 可能是因为患者出院后至术后1 个月处于胃肠功能恢复和饮食管理适应期,需要不断适应和调整饮食计划[19],因此仍会出现胃肠道不适症状。 该症状群可使患者出现电解质紊乱、营养不良及体质量下降等情况,可能增强患者的能量缺乏症状群和心理症状群, 严重时会使患者无法正常接受治疗,从而影响患者的预后[8]。 此时胃癌患者的信息、情感、社会支持等方面需求若未满足[20],也容易导致症状群的发生。 因此,护理人员应当注意患者的居家康复护理, 给予详尽的胃癌术后饮食管理方案,指导患者注意休息、加强营养、适当活动,并减轻患者的心理症状负担。
然而, 这些研究所用评估工具均不是特异性针对围术期的症状发生,所测量时间各异,可能研究结果会有一定的局限性[6]。 为了更有效地、可持续性地进行症状管理, 症状群的纵向研究也是其关键组成部分, 旨在通过识别癌症患者症状群及群内症状动态变化的特征,探索其发展趋势及健康轨迹[21]。 把握症状群的内在关联和时序变化规律, 更有利于前瞻性地在不同疾病阶段进行个体化干预。 上述研究表明胃癌患者围术期症状和症状群呈现动态变化趋势, 但是对于胃癌患者整个围术期阶段症状群以及群内症状随时间变化的轨迹, 是否存在具有不同症状群强度轨迹的患者亚组以及导致这些轨迹的原因还有待进一步研究。 其次识别胃癌患者围术期症状群的核心或前哨症状将进一步加强症状评估和管理,更好地满足患者需求[22]。
随着症状群研究体系的发展和完善, 为更好地理解症状群的表达, 研究者已从多角度多阶段的表观症状群调查切入到多模式多技术的潜在生物学机制探索,以寻找症状群治疗和干预的新靶点,指导精准有效的护理干预。 识别症状群关联的生物标志物和认知症状群的生物学成因机制是精准有效缓解症状群的必要条件[23]。2017 年,美国国立卫生研究院症状群管理专家达成共识: 作用机制的研究是症状群未来研究方向之一, 旨在发现症状群的生物学标志物, 并为症状群的靶向治疗和精准护理奠定理论基础[24]。 目前症状群机制研究仍有待推进,国内的相关报道较少,国外则多聚焦于疼痛、疲乏、抑郁、睡眠障碍等相关症状集成的症状群机制研究[25]。
研究显示: 癌症患者症状群的发生可能与炎性细胞因子、病毒、外周血细胞、基因、激素、微生物群等生物学标志物有关[26]。 Kwekkeboom 等[27]发现较高水平的肿瘤坏死因子-α 与更高的“疼痛-疲乏-睡眠障碍”症状群严重程度相关,表现出对日常生活的更大干扰;Ji 等[28]发现“中-高”症状群(疼痛-疲乏-抑郁-睡眠障碍)亚组的住院癌症患者的白细胞介素-6(interleukin 6, IL-6)水平显著高于“全低”亚组,当IL-6 水平轻微升高时,属于“中-高”亚组分类的可能性增加1.246 倍;Doong 等[29]研究结果表明,促炎和抗炎细胞因子基因的变异与乳腺癌患者的“疼痛-疲乏-睡眠障碍-抑郁”症状群有关;Chan 等[30]发现血液恶性肿瘤患者的疾病行为群 (疲乏-睡眠不安-苦恼-困倦-食欲不振-口干-疼痛-悲伤)与降钙素原和C 反应蛋白之间存在显著相关性;Woods等[31]发现17β-羟基类固醇脱氢酶多态性(rs615942和rs592389) 与绝经过渡期和绝经后早期女性高严重潮热症状群(严重潮热,中度睡眠、情绪、认知和疼痛症状)与低严重症状群显著相关;左浩江等[32]评估了口腔微生物与头颈癌相关症状在手术治疗前的相关性,结果发现在中国西南地区头颈癌患者中,小类杆菌属(Dialister 菌)与语音/言语困难密切相关;肠道微生物群与癌症治疗相关的精神神经症状相关,包括疲劳、焦虑、抑郁、睡眠障碍、认知障碍和化疗诱导的周围神经病变[33]。 然而受癌症类型、治疗手段、病程阶段等影响, 症状群与各类生物学标志物的潜在关联可能存在差异[34]。 目前尚无针对胃癌症状群的机制研究, 对于胃癌患者围术期症状群的生物标志物还有待进一步研究。
4.1 胃癌围术期的症状群评估、识别以及动态变化趋势尚待阐明 缺乏适用于胃癌患者围术期的症状评估工具,使形成的症状群研究结果存在差异,为了能快速精准的进行围术期症状、症状群识别,亟待构建适合我国胃癌围术期患者的多症状评估工具。 胃癌围术期的症状群纵向研究不足, 基于特异性的评估量表的症状群变化轨迹尚不清楚。 亟待在特异性的评估量表下阐明胃癌患者围术期不同时间点内症状的发生率、 强度, 探索其症状群的组成及动态变化,识别各症状群核心或前哨症状[35],分析其亚组及拟合胃癌患者围术期症状群的类别轨迹, 为医护人员了解胃癌患者围术期症状群现状和演变形态提供重要参考[36]。
4.2 胃癌围术期症状群变化的内在生物学机制以及相关的生物学标志物尚待阐明 尚无针对胃癌围术期症状群的机制研究, 究竟哪些生物学标志物与胃癌患者围术期症状群存在关联, 以及其动态变化联系目前尚不清楚。 有待进一步探索胃癌患者围术期症状群演变形态与发生机制之间的密切联系。 明确胃癌患者围术期症状群的影响因素, 及与炎症反应、免疫应答、神经内分泌、体内微生态、机体代谢物及基因多态性等的相关性, 判断其对胃癌患者围术期某时间点症状群亚组或多时间点症状群轨迹类别的预测作用; 再进一步探索症状群多方面影响因素的交互作用机制,针对靶向标志物抑制症状群,研发精准护理干预技术, 为症状群的发生机制及其管理干预提供新思路。
4.3 展望 护理研究者应重视症状的评估和管理,有待加强对胃癌患者围术期症状评估工具、 症状群核心症状、前哨症状、发生机制和内部变化规律的研究,以不断丰富胃癌症状群研究领域的理论与实践,推进症状科学。侧重于症状特征的生物标志物研究,有助于个性化治疗, 并在临床工作成为监测和预警症状群变化、干预效果以及预后的指标。