口腔感觉训练在脑卒中吞咽障碍患者中的应用进展

苗姣娜，王元姣，何叶

（1.浙江中医药大学 护理学院，浙江 杭州 310051；2.浙江省人民医院 康复医学科，浙江 杭州 310014）

近年来，脑卒中发病率逐年升高，已成为世界范围内严重危害国民健康的重大疾病[1]。 吞咽障碍是脑卒中患者最常见的并发症之一，调查显示，29%～81%的脑卒中患者会发生吞咽障碍[2]。 吞咽障碍会导致患者发生误吸、肺部感染、脱水和营养不良等问题，增加患者病死率，严重影响患者身心健康和生活质量，给患者、家庭和社会带来沉重负担[3]。 目前， 临床虽已开展了多种吞咽障碍康复治疗方法，如经颅磁刺激、表面肌电生物反馈训练、低频电刺激、通气吞咽说话瓣膜等[4]，但这些康复治疗方法需要借助昂贵的设备和专业的治疗师，且部分患者吞咽障碍可能持续长达6 个月，因此，寻找一种简单方便，安全且易于患者和护理人员开展的康复治疗方法显得尤为重要，而口腔感觉训练技术就是一种无创、操作简便，能改善患者口腔状态，便于患者家属参与的基础治疗方法。 多项研究表明[5-6]，口腔刺激训练技术能有效改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能。 故本文根据口腔感觉训练技术作用的感官不同，将其分为温度觉刺激、味觉刺激、嗅觉刺激、振动觉刺激和其他刺激，并对这几个方面的相关研究进行综述，为临床开展口腔感觉训练干预提供参考。

1 相关概述

1.1 脑卒中吞咽障碍发病机制 吞咽动作是一种复杂的生理反射， 受大脑吞咽中枢和多对脑神经、脊神经控制，在吞咽中枢的支配和各期解剖结构协同运动下完成。 脑卒中吞咽障碍的发生主要是由于脑血管病变致使吞咽中枢、运动感觉通路功能异常，患者可出现疼痛、咀嚼无力、吞咽时间延长、进食或饮水呛咳等症状[7]。 根据脑卒中损伤部位不同，可将脑卒中吞咽障碍分为准备期吞咽障碍、 口腔期吞咽障碍、咽期吞咽障碍和食管期吞咽障碍。了解脑卒中不同阶段吞咽障碍的发病机制和临床表现， 有助于临床工作者制定具有针对性的康复干预措施。 准备期吞咽是指食物在口腔内咀嚼的过程， 该过程受三叉神经、舌下神经、面神经等神经支配，任一神经损伤可导致患者咀嚼无力， 食物布满口腔不能形成食团，患者会出现流涎、咳嗽、经鼻反流、感觉减退等表现。口腔期指将食团送至咽的过程，主要通过舌肌运动将食团运送到咽部， 若大脑皮质及支配舌肌运动的神经损伤，患者可表现出反复吞咽、咽启动困难或延迟。 当食团到达咽部后，鼻咽、口咽和喉咽相互配合，会厌向下摆动覆盖喉部前庭，声带和杓状肌关闭喉部开口，使气道口封闭，因此避免食物进入气道，咽期吞咽障碍的患者可出现呛咳、误吸等表现。然后食物在舌骨和喉部向上、向前运动下运往食道，食道括约肌打开食团进入食道， 然后在食管和胃底平滑肌、横纹肌的共同协作下到达胃内[8]。

1.2 口腔感觉训练技术治疗脑卒中吞咽障碍的原理 研究发现[9-10]，神经刺激可促进皮层重组，以加速中风恢复的自然过程， 而皮质和周围神经刺激对吞咽功能恢复至关重要。近年来，吞咽障碍的治疗重点逐渐从补偿性策略转变为促进神经可塑性的康复策略。 口腔感觉训练技术是一种促进神经可塑性的治疗方式， 通过刺激吞咽区域神经的化学感应离子通道和瞬时受体电位通道（transient receptor potential,TRP）等，使离子通道的通透性得到改变，相应受体激活，进而促进机体大脑皮层感觉运动的神经调控，增加吞咽功能神经的感觉输入和运动输出， 改善患者吞咽功能, 国外研究较多的是瞬时受体电位通道V1、M8 和A1 等受体激动剂[8]。 根据感觉刺激类型可将其分为温度觉刺激、嗅觉刺激、味觉刺激、振动刺激和其他刺激等。 其中，温度觉刺激是应用最早、最广泛的一种口腔感觉训练技术, Nakamura 等[11]研究了冰刺激对触发脑卒中吞咽障碍患者吞咽反射的有效性，结果显示：冰刺激可显著缩短触发患者吞咽反射的潜伏期，促进患者吞咽反射的发生。 近年来，诸多学者对温度觉刺激在改善脑卒中吞咽障碍的效果展开研究，结果表明，温度觉刺激可有效改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能[12-13]。 随着研究的深入，味觉、 嗅觉等其他口腔感觉训练得到国内外学者的关注并逐渐得到应用， 并被证明对改善脑卒中吞咽障碍具有良好疗效[14-16]。

2 口腔感觉训练技术治疗脑卒中吞咽障碍患者的应用研究

2.1 温度觉刺激 温度觉刺激主要指冰（冷）刺激和热刺激，冰刺激较为常见，可提高局部神经末梢的敏感度，增加口腔对温度的感知，加速吞咽启动并减少口腔唾液分泌[17]。 目前，冰刺激训练多采用冰棉棒涂擦或冰水漱口等方式进行。Magara 等[12]研究表明，冷、热刺激均能引起患者咽部皮质的兴奋，促进吞咽障碍患者吞咽功能的恢复，且相较于热刺激，冷刺激对咽部皮质的兴奋作用时间更长。 朱明芳等[13]采用随机对照的方法探讨咽部冰刺激联合电子生物反馈对脑卒中吞咽障碍患者早期康复的效果， 对照组实施常规治疗， 试验组在常规基础上实施冰刺激联合电子生物反馈治疗，结果表明，试验组的治疗总有效率（96.67%）明显高于对照组的总有效率（66.67%），该方法有利于早期脑卒中吞咽障碍患者口腔、 咽部肌肉功能的到提高， 具有广阔的临床应用前景。Magara 等[18]采用冷（15℃和36℃交替30 s）、暖（36℃）和热（45℃和36℃交替30 s）3 种不同温度的溶液对患者舌面进行刺激， 通过观察咽运动的诱发电位发现，冷刺激能够使咽部皮质发生显著的兴奋性变化，对患者吞咽功能具有一定的改善作用。因此，在温度觉刺激中冷刺激对改善脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能效果较为明显，但最佳温度和刺激的时间、频率等方面有待进一步研究。

2.2 嗅觉刺激 外周吞咽相关部位（如口腔、鼻腔、咽部等部位） 存在多种化学感应离子通道（如TPR和ASIC）的受体，选择这些受体的激动剂对患者进行嗅觉刺激，能激活受体并改变离子通道的通透性，增加感觉传入，常见的嗅觉刺激物有黑胡椒、薄荷脑等。 黑胡椒的主要成分胡椒碱具有调节多种信号分子和多种信号通路的能力（如细胞周期蛋白、促炎细胞因子、TRPV1 等），具有抗炎、抗氧化、降压和保护神经的作用，因此，对癌症、心血管疾病、脑卒中和帕金森病等疾病有一定的治疗效果[19-22]。 Ebihara 等[14]使用黑胡椒油对脑卒中吞咽障碍的老年患者进行嗅觉刺激，结果表明，吸入挥发性黑胡椒油可激活岛叶或眶额皮质，有助于改善患者的吞咽功能。 风油精主要成分薄荷脑具有独特的芳香刺激性气味，是TRPM8 受体激动剂，可以实现强嗅觉刺激。 王玲等[23]用风油精作为口腔护理液来治疗脑卒中吞咽困难，结果表明， 用风油精进行口腔护理能明显改善患者吞咽功能，缩短胃管留置时间，提高患者胃管拔出率和口腔舒适度。由此可知，对脑卒中吞咽障碍患者康复治疗的嗅觉刺激物种类多样， 故在康复治疗过程中可结合患者喜好， 为其制定多样化的嗅觉刺激物进行感觉训练。

2.3 味觉刺激 味觉刺激与嗅觉刺激的原理大致相同，患者进行味觉刺激后，味觉受体和化学感应离子通道被一同激活，使大脑外周感觉传入增强，吞咽皮质产生兴奋，导致吞咽功能得到改善[24-25]。 常见的味觉刺激有酸刺激和辣椒素刺激等。 Takizawa 等[1]研究表明， 冰酸刺激利于脑卒中吞咽障碍患者吞咽启动， 能促进食物吞咽， 降低食物在口腔的转运时间。Wang 等[15]对脑卒中吞咽障碍患者进行辣椒素刺激干预，结果表明，天然辣椒素可促进脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能恢复，且辣椒素刺激是一种低成本、易于获得的安全治疗方法。 Ortega 等[26]探究辣椒素刺激和经皮电刺激对老年口咽部吞咽障碍患者吞咽功能的治疗效果， 结果表明2 种刺激方式均能减少患者误吸发生，使患者吞咽功能得到提高。 Cui 等[27]研究辣椒素联合冰刺激对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的影响， 结果表明辣椒素联合冰刺激对吞咽障碍的效果优于单独冰刺激，并推荐其纳入临床实践。由Orteg 和Cui 研究可知，对患者进行辣椒素的联合刺激作用效果优于单一的刺激干预。虽然，研究表明柠檬酸和辣椒素刺激能改善脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能， 但研究者较少关注长期单一味觉刺激对患者心理作用、康复依从性、认知功能等方面的影响，因此， 可探索多风味的味觉刺激或联合干预方案对患者的吞咽功能、心理和认知等方面的研究。

2.4 振动刺激 部分脑卒中患者会出现口颜面部感觉运动障碍，研究发现，通过改良振动棒对患者实施口腔感觉振动刺激， 可激发患者对吞咽的神经控制，促进口腔感觉恢复[28]。 目前，临床常用的振动棒与振动牙刷相似，即其头部为光滑的振动棒。将振动棒头部放入唇、颊、舌、咽喉壁等即可进行振动刺激，根据需要可进行不同振幅的刺激，该技术操作简单，较手动操作刺激范围更广、刺激部位更精准，且患者不良反应较少，方便患者在家中自行训练。 因此，改良振动棒已成为常规吞咽康复治疗中常见的训练工具。Hägglund 等[16]研究表明，长期的口面部感觉振动刺激和口腔神经肌肉训练能有效改善患者吞咽功能。 李芮等[29]采用口腔感觉运动训练技术对脑卒中吞咽障碍患者进行干预，结果表明，通过舌肌康复训练器、改良振动棒等联合方法，可提高患者舌肌运动和感觉水平。 此外，Kamarunas 等[30]研究发现对喉部进行70 Hz 和110 Hz 的振动刺激，能增加吞咽障碍患者的自发吞咽率。因此，振动刺激可改善患者吞咽功能，但在振动刺激使用工具、频次等方面缺乏统一规范， 可进一步开展结合振动方式的细致化相关研究。

2.5 其他刺激 K 点（K point）最早由日本言语治疗师小岛千枝叶子发现，其位于磨牙后三角的高度，腭舌弓和翼突下颌帆的中央或凹陷处。 刺激K 点可诱发患者张口和吞咽启动， 适用于口腔期牙关紧闭或张口困难、吞咽启动延迟的患者[31]。 张芳等[32]采用K 点刺激治疗最小意识状态患者吞咽障碍， 结果表明常规吞咽训练联合K 点刺激对治疗最小意识状态患者吞咽障碍具有协同作用， 可促进患者口腔期功能恢复，帮助患者尽早拔除鼻胃管。气脉冲感觉刺激是利用气流对口腔黏膜产生刺激来诱发吞咽反射，提高口腔粘膜敏感性，加快吞咽启动[4，33]。Theurer等[34]研究发现，口腔气脉冲刺激能作用于脑卒中吞咽障碍患者自主吞咽系统的运动和感觉区域， 增加感觉输入，从而促进患者吞咽功能恢复。该方法可降低患者发生误吸的风险，安全性高，适用于有严重认知障碍、配合程度低的脑卒中吞咽障碍患者。

3 展望

综上所述，吞咽障碍在脑卒中患者中普遍存在，给患者生活带来严重的负面影响。 目前已有诸多研究证明口腔刺激训练是一种无创、 操作方便的吞咽康复技术，对改善脑卒中吞咽障碍具有良好疗效。干预方案上， 国内外仍缺乏针对患者个体化进行的联合感觉训练干预方案的研究， 现存相关临床试验研究多为小样本的探索试验，刺激训练的形式、频率、强度等尚未形成统一标准，刺激物的种类有待发掘，且对不同感觉训练技术的效果间的比较有待进一步探究；同时，部分患者吞咽障碍持续时间较长，患者容易产生疲劳，依从性降低。 因此，未来仍需进一步开展更多高质量、大样本、多种类的临床试验研究，不断明确脑卒中吞咽障碍口腔感觉训练的规范化流程；同时应注重患者口腔舒适度和心理需求[35]，在使用工具或口腔感觉训练方式上不断创新可与信息智能技术等联合运用， 如在口腔感觉训练的基础上结合VR 技术、视听训练或镜像训练等方式[36-37]，以增加口腔刺激训练趣味性， 提高患者康复训练的依从性， 达到改善患者吞咽功能和减少吞咽障碍相关并发症的目的等。