基于“补肾益髓”理论探讨脊髓型颈椎病的病机及临床治疗*

蔡 毅，赵继荣，陈祁青，薛 旭，郭培尧，张天龙，杨 涛，李玮农，张立存

1 甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730030； 2 甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于颈椎退行性改变、钩椎关节增生、颈椎间盘突出、中央管狭窄等综合因素引起颈脊髓的动态或静态性压迫和血运障碍，主要表现为上运动神经元的脱失以及残存神经元的缺血性改变，多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，严重者出现躯干部感觉异常及膀胱、直肠功能障碍［1］，是最严重的颈椎病类型，约占颈椎病总患病人数的5%～10%，占所有脊髓相关疾患的23.6%，也是55 岁以上成年人脊髓功能障碍最常见的原因［2-5］。近年来随着生活方式的改变及老龄化进程的加快，CSM 发病率逐年上升且呈低龄化趋势，严重影响着人们的生活质量和工作能力，给家庭和社会带来沉重的负担。近年来，随着中医药对CSM的深入研究，发现“肾虚”与CSM的发病密切相关。本文基于“肾藏精主骨生髓”的中医理论和“补肾益髓”的治疗法则，探讨CSM 的发病机制及临床疗效，为今后中医对CSM 病机的认识及临床辨证施治提供借鉴参考，充分发挥中医药防治CSM的独特优势。

1 中医“肾藏精主骨生髓”理论与CSM 的发病机制探讨

“肾藏精，生髓主骨”理论首载于《素问·宣明五气篇》，骨指骨骼，是躯体的支架。肾藏精，精生髓，髓居骨中（称骨髓）以养骨，肾气参与推动和调控，共同促进骨骼和机体的生长发育。强调骨的生长发育依赖于肾精的充养、肾气的濡润［6-7］。《素问·痿论篇》亦曰：“肾主身之骨髓”，说明肾精充盈，以生骨髓。《医法心传》述：“在骨内髓足则骨强”，说明肾精充足，骨髓生化有源，髓以养骨，则骨骼坚固有力。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肾生骨髓”“其充在骨。”［8］79《素问·上古天真论篇》中记述了肾气稚嫩-充盛-衰少-耗竭的演变过程，曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……八八，则齿发去。”［8］3-4说明骨髓的生长、发育、充盛、衰弱与肾精的盛衰密不可分。《素问·逆调论篇》记载：“肾不生则髓不能满。”［8］134说明肾精、肾气的充盛与否直接影响着骨髓生化，若肾精亏虚则骨髓化生乏源，筋骨肌肉失于濡养。《素问·脉要精微论篇》曰：“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”［8］67。可见肾主骨生髓理论贯穿于肾与骨髓的病理生理各方面，二者相互影响，密不可分。“肾藏精生髓主骨”理论表明，肾精为机体骨骼生长发育的原动力，肾中精气充盈则骨髓生化有源，骨才能得到髓的滋养，骨矿含量正常而骨强劲有力［9-10］，肾精亏虚则骨髓失养而致骨骼无力痿弱。《素问·骨空论篇》云：“督脉为病，脊强反折。”《灵枢·本神》篇曰：“肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五脏不安。”［8］218可见，肾为先天之根本，肾气足则骨强髓满，肾气虚则导致其他脏腑衰败。

在中医典籍中，并无脊髓型颈椎病的病名，根据本病的病因病机及相关临床症状将其归属于中医学“痹证”“项痹”“痿证”等范畴。中医学认为，颈椎病多因外感风寒湿邪、或痰湿内阻、或瘀血阻滞筋脉，久病则气血不足、肝肾亏虚，多累及肝、脾、肾等脏，本病多属本虚标实之证［11］。《灵枢·经脉》篇曰：“人始生而精成，精成生髓，肾不足则髓减。”《素问·痹论篇》曰：“五脏皆有合，病久不去者，则内舍于合也。故骨痹不愈，必复感于邪，舍于肾。”［8］223以此可知，骨病日久，必累及肾，导致肾精益亏，髓海空虚，督脉不通，颈部血脉受阻；肾精亏虚，髓海不足则导致骨质疏松，骨赘形成压迫脊髓，进而发展为脊髓型颈椎病［12］。基于古代典籍记载及通过历代医家的临床经验总结，逐步提出了以“肾藏精主骨生髓”为主的“肾-精-髓-骨”这一系统理论体系，从而形成以“补肾益髓”为指导的CSM中医治疗法则。

2 “肾藏精主骨生髓”理论与CSM的现代医学研究

肾为先天之本，为人体生命之本，其功能决定着人体生长发育的迟速和脏腑功能的盛衰［13］。中医认为骨病日久、肾精亏虚、髓海不足是CSM 发病的重要原因。随着科学技术的发展及医学研究的进步，现代医学对“肾主骨生髓”理论的研究也较为深入，众多医家将“补肾益髓”理论与现代医学的“丘脑-垂体-肾上腺皮质”系统和“神经-内分泌-免疫网络”系统联系起来［14］。肾虚患者内分泌功能减退，免疫功能低下，进而影响人体激素分泌和其他脏器的生理功能，正所谓“肾气虚则五脏不安”。而中医学“肾”为肾上腺、内分泌、神经、免疫等多系统的集合体［15］。《灵枢·本神》篇记载：“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”有研究者从干细胞学说阐述了“肾藏精”和“肾主骨生髓”的科学内涵，研究发现肾精与干细胞两者不仅来源相同，分布和功能亦相似［16］。因此，肾藏精与干细胞的作用有异曲同工之妙［17］。神经元、星形胶质细胞和少突胶质细胞是由神经干细胞分化而来，且是脊髓的重要组成部分和生物学表现形式。相关炎症因子如血浆肿瘤坏死因子α（plasma tumor necrosis factor，TNF-α）T 等可诱导神经元及神经胶质细胞凋亡，导致肢体运动和感觉功能异常，同时参与调节痛觉过敏［18］。白细胞介素12（interleukin-12，IL-12）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）可促进神经干细胞分化为胶质细胞，引起神经病理性疼痛［19］，继而形成CSM 严重而持续的神经功能障碍。张玉莲等［20-21］研究指出补肾中药单体二苯乙烯苷对β-淀粉样蛋白25-35对神经干细胞的损伤具有抑制作用，且对神经干细胞增殖起到促进作用。补肾中药对人体干细胞也具有一定的调控作用，其可通过激活内源性神经干细胞分化，促进受损神经细胞再生从而达到补益脑髓的目的［17］。这些研究结果从另一个角度验证了肾与干细胞的密切关系。从分子水平科学阐释了“肾精-干细胞-CSM”之间的紧密关系。同时现代医学研究发现神经炎症为CSM 病理机制之一［22］。其中，血脊髓屏障损伤后外周免疫细胞的浸润及小胶质细胞、星形胶质细胞的活化是神经炎症发生、扩大的重要原因［23-24］。Toll 样受体4（Toll-like receptor 4，TLR4）属于机体固有免疫系统的感受器，可诱导相关细胞因子释放，参与炎性或免疫性疾病进展［25］。已有研究证实，TLR4 在神经认知功能障碍疾病中起重要调控作用［26-27］。其作用可能通过“神经-内分泌-免疫网络”及“下丘脑-垂体-肾上腺皮质”来发挥，进而证实“肾藏精生髓”理论以“神经-内分泌-免疫网络”为基础，同时与“下丘脑-垂体-肾上腺皮质”关系密切。

3 “补肾益髓”法指导下的CSM临床治疗

有大量临床研究证实，中药汤剂内服作为治疗CSM 非手术方法之一，临床疗效确切［28］，且具有选择多样、适应证广泛、不良反应少和经济简便等［29-30］优势。由临床症状可知，脊髓型颈椎病以虚为主，故临床上常以补肾、肝、脾为主；其中肾为先天之本，补肾为关键，故治以补肾填精生髓之法［12］。从“补肾益髓”理论论治脊髓型颈椎病，其核心理念既着眼于补益肾精，使得肾藏精主骨生髓之功用得以充分发挥，又遵循辨证论治的传统诊疗思维对机体进行整体调控，符合“治病必求于本”的治疗原则。曲安龙等［31］从久病伤肾、督脉受损角度出发，运用益肾养肝、生髓养督为原则的益肾通络汤和西药地塞米松、维生素B1和B12治疗CSM患者，治疗8周后中药组总有效率（93.33%）与对照组（71.67%）比较差异有统计学意义（P＜0.05），且中药组不良反应发生率显著低于西药组。研究认为益肾通络汤在降低内皮素水平、提高临床疗效、用药安全和改善脊髓功能评分等方面具有明显优势。赵树军等［32］治疗CSM 患者，观察组口服壮骨益髓颗粒，对照组口服万通筋骨片。治疗2 周后，观察组总有效率（93.3%）与对照组（90.0%）比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究发现壮骨益髓颗粒对肝肾不足型脊髓型颈椎病有治疗效果，能改善脊髓水肿、炎症和缺血，缓解临床症状。朱立国等［33］依据“益肾生髓”理论以益肾生髓方治疗35 例CSM 患者，临床总有效率85.7%，且患者上肢感觉功能及下肢运动功能均有明显改善。研究证实益肾养髓方中药对于轻中度CSM 患者具有较好的短期疗效。王振亚等［34］采用补阳还五汤联合电针治疗脊髓型颈椎病76例，有效率达84.21%。临床和实践表明，补阳还五汤［35-37］可通过抑制炎性反应、凋亡细胞的表达等方面来修复脊髓损伤，从而减轻脊髓损伤的继发性损害。药理研究表明，补阳还五汤具有促进血管生成、扩张血管、抗凝等改善局部血液循环，减轻神经水肿，保护神经组织，促进神经功能的恢复［38］等作用。唐晓栋等［39］临床运用黄芪桂枝五物汤治疗脊髓型颈椎病，疗效显著。研究表明，黄芪桂枝五物汤治疗CSM 可发挥其消炎、镇痛、改善微循环、增强免疫力等药理作用。李志红等［40］治疗CSM 患者，对照组给予常规对症治疗，观察组在此基础上给予补肾活血通络方治疗。发现观察组总有效率及治疗后β-内啡肽（β-endorphin，β-EP）、白细胞介素10（interleukin-10，IL-10）、一氧化氮（nitric oxide，NO）水平均高于对照组，P物质（substance P，SP）水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。发现补肾活血通络方可调节β-EP、SP、IL-10、NO的表达水平，减轻颈椎病患者疼痛、活动受限等症状。邱太彬等［41］临床运用益肾通络汤疗效显著，且治疗后左右椎动脉的收缩期峰值血流速度（systolic peak blood flow velocity，Vs）、舒张期末血流速度（enddiastolic blood flow velocity，Vd）均高于对照组。

4 结语

近年来，每年因CSM 住院患者比例大约为4.04/10 万人次，近十年该比例增长约1 倍［42-43］，如何有效地防治CSM 成为临床亟待解决的问题。近年来，随着中医治疗CSM 研究的不断深入，发现中医“肾藏精生髓主骨”理论与CSM 发生关系甚密，现代医学也证实“肾虚髓减”为其发病的原因之一，同时中医以“补肾益髓”治疗CSM 取得明显的临床效果，通过多靶点、多环节、全方位作用于发病环节，为其治疗提供思路及理论基础。虽然目前对“肾藏精主骨生髓”理论与CSM的研究较多，但尚不能完全阐释其相关性，中药对CSM治疗的作用机制也尚未完全阐述明了。“肾藏精主骨生髓”理论与现代医学细胞、基因、分子等多水平学科息息相关，今后应当采用大样本、多中心、多团队联合研究，以便于总结和完善中医药对CSM更加科学的防治体系，为中医治疗CSM 提供广阔的平台及前景，更好的发挥中医药辨证施治的优势及特色。