幼年特发性关节炎的中医研究进展*

张 瑶，朱 妤，董海城

浙江大学医学院附属儿童医院/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，浙江 杭州 310000

幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是指16 岁以下儿童，排除其他原因的，以慢性关节滑膜炎为主要特征，或伴全身多系统受累的儿童慢性风湿病［1］。是儿童时期最常见的慢性风湿性疾病，病程长，影响小儿全身状况和生存质量，在未经治疗或治疗效果不佳的情况下，患儿可遗留关节残疾，生长发育受限，合并葡萄膜炎，严重者可致盲，甚至并发嗜血细胞综合征进而危及生命，极大地影响患儿的生活质量及社会功能［2］，是小儿致残和失明的重要原因［3］。

1 JIA的中医病因病机

中医学无幼年特发性关节之病名，在既往的研究中有学者认为JIA与“温病”“痹证”“尪痹”“小儿痹”“历节”的表现类似［4］。张从正《儒门事亲》有云：“小儿风寒湿之气合而为痹，及手足麻痹不仁。”《诸病源候论》曰：“小儿禀生血气不足，即肌肉不充，肢体柴瘦，骨节皆露，如鹤之脚节也。”李满意等［5］整理了关于“小儿痹”的历代研究文献，认为小儿痹多与禀赋不足、外邪侵袭、痰瘀痹阻等因素有关，亦有学者概括为“虚邪瘀”三个方面［6］。该病病位在肢体关节，与肝脾肾关系密切，其主要病机为正气亏虚，外邪侵袭，痹阻经络。初期属实，多为风寒湿热等邪，久则虚实夹杂。陈自佳等［7］认为，禀赋不足，脾肾亏虚是JIA 发病的内因，湿、瘀、毒三者相互作用则是其进一步发展变化的关键。湿浊、瘀血既是致病因素也是病理产物，其中湿浊是致病基础，瘀血是病情进展关键，湿、瘀、毒互结，则病情进展。国医大师朱良春［8］认为，本病病因病机较为特殊复杂，常因禀赋不足，脾肾亏虚，或脾胃虚弱，腠理不固，风寒湿热等邪侵袭，或气血运行不畅，进而气血痹阻而发病。孙素平［9］教授认为，本病病因不外乎内外两因，内有小儿体质纯阳，阳常有余，阴常不足，且脏腑娇嫩，形气未充，故易感受风寒湿邪，后郁遏阳气，化而为热，湿热相合，则成“湿聚热蒸”的病机特点，病理过程表现为“本虚标实”。杨仓良［10］教授从毒辨治全身型幼年特发性关节炎，认为禀赋不足、正气虚弱、毒邪外侵是JIA 的基本病因病机。彭江云［11］教授认为，本病多为患儿先天禀赋不足，脏腑未盛，阳气先虚，风寒湿邪乘虚袭踞肌肉筋骨，因小儿正气未充，无力抵御外邪，邪气阻滞形成瘀血痰浊，胶着于经络骨节，致缠绵难愈，反复发作。

综合以上医家的观点，可以认为本病发生与小儿形气未充，禀赋不足有关，正气亏虚于内，毒邪感于外，风、寒、湿、瘀、热、毒互结，病位在肢体关节，与肝脾肾关系密切。

2 JIA的中医辨证论治

JIA 目前并无权威中医分型，多由类风湿关节炎的中医分型演变而来［12］，然而小儿体质与成人不同。《颅囟经》提出了小儿纯阳学说：“呼为纯阳，元气未散”。小儿多为纯阳之体，脾肾常不足，心肝多有余，且脏腑娇嫩，形气未充，易感外邪［13］。幺远等［14］从现代医学角度总结了JIA 不同于成人类风湿关节炎的特点，发现年龄越小，全身症状越重，发病方式多种多样，关节病变多在大关节，且晨僵疼痛较轻，关节预后相对较好，多见皮疹，少见皮下结节，类风湿因子阳性率明显低于成人，约半数患儿最终表现为长期缓解或处于静息期，很少出现功能障碍和畸形，预后较成人好。一定程度上印证了小儿“纯阳之体”的中医理论［15］。

因此，国医大师朱良春学术思想传承研究室总结国医大师朱良春对JIA 的治疗经验［16］，认为治法总以益肾蠲痹为主，但小儿脾常不足，临床要注意益肾健脾。孙素平［9］教授则对JIA 进行分期辨治，分为急性期和缓解期，急性期又分为湿热痹阻和热毒内蕴，缓解期多表现为正虚邪恋。杨仓良［10］教授认为JIA 为毒邪痹阻证，然可因感受毒邪轻重深浅而产生不同的“毒证”，风、寒、湿、热、痰、瘀、虚毒是JIA 的7 类毒痹证型，既可单独出现，亦可合邪并存［17］。镇万雄主任医师论治JIA，认为初期多伴有卫表证，体虚外感，病邪清浅，时间短暂，失治误治，则由浅入深，由卫入气，很快出现气分发热，入营至血，标志是发热时出现皮肤红斑、白细胞增多、血小板增多、抗感染治疗白细胞难以下降［18］。内有血分伏热不得外透，外有卫表证未消，营卫不调。幺远等［14］认为，JIA 多为湿热痹，辨证的关键在于分清寒热，最终将其分为五型：毒热内蕴，痹阻经络；湿热合邪，缠绵不解；湿热留恋，痹阻经络；风寒湿邪，流注关节；肝肾亏损，气血郁阻。

3 JIA的治疗

治疗JIA的一线西药为非甾体抗炎药，如布洛芬、吲哚美辛等；二线西药为缓解病情抗风湿药，包括羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、青霉胺等［19］；非首选药有肾上腺皮质激素和免疫抑制剂；除传统用药外，合成药物、生物制剂与干细胞移植也逐渐成为重要的治疗手段。然而迄今为止，JIA 仍是一种较难治疗的疾病，西医治疗容易出现复发及无效，其副作用常常引起其他系统疾病，而生物制剂和干细胞移植等治法还在不断的完善。目前仍以抑制炎症，减轻、缓解症状为主。

中医药也是JIA 的重要治疗手段，其在改善症状，缓解传统用药副作用等方面效用确切。孙素平［9］采用分期辨证治疗JIA，以中医“急则治标，缓则治本”原则为指导，在急性期进行辨证论治，湿热痹阻证治以四妙丸清热利湿，通络止痛；热毒内蕴证治以白虎汤合五味消毒饮加减，清热解毒，凉血活血通络；缓解期多表现为正虚邪恋，可将急性期方药再行加减，或补益肝肾、或调理脾胃、或滋养心肺、或化痰祛瘀，临床应用疗效确切。彭江云［11］教授重视扶正，在吴氏扶阳学术流派思想的基础上，由补中益气汤及桂枝汤化裁而成补中桂枝汤，益气和中使脾胃健运，气机得畅，发热得除，调和营卫以鼓舞太阳表气驱邪外出，又兼有祛风除湿、温经散寒的药物缓解关节肿胀、疼痛，有一定的临床疗效。朱良春［16］采用益肾蠲痹法治疗JIA，以“益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标”为治则，治以蠲痹汤加减，多年来临床应用效果显著。杨仓良［20］认为JIA 的发热并非现代医学之发热，以祛除或攻击毒邪为治疗大法，以釜底抽薪之举取邪祛热为目的。王自立［21］运用细辛治疗痹病收效颇丰。幺远等［14］以清热利湿、祛瘀散寒、活血通络为法治疗JIA，清热利湿贯穿治疗始终，注重调护患儿脾胃，多选用清营汤、白虎汤、石膏知母汤等清热解毒，凉血通络汤药治疗全身型JIA。多选用二妙散、宣痹汤、乌头汤等祛湿散寒，活血通络汤药治疗关节型JIA。痹病日久，肝肾亏虚的患儿，则先用独活寄生汤滋补肝肾，益气养阴。镇万雄［18］以小柴胡汤、四妙勇安汤、补中益气汤加减化裁，用以和解少阳，清气凉营，凉血通络，兼以扶正，配合抗炎镇痛药治疗JIA患儿1例，随症加减，3 剂后患儿白细胞正常，半月热退，关节疼痛明显减轻，随诊暂无反复。黄文政［22］亦用四妙永安汤养阴清热，活血通络，治疗痹病效果颇佳。陈自佳等［7］认为，治疗JIA 应以清湿利浊为基础，从上、中、下三焦入手，解毒亦早不宜晚，疾病活动期应以清热解毒为主，缓解期以补虚扶正解毒为主。而活血化瘀应贯穿疾病始终，可用活血化瘀药物，病情长久者加用虫类药物，并在以上治则指导下，采用清热祛湿、解毒除瘀法成功治疗JIA 患儿1例。武威汉代医简中的“瘀方”［23］，具有行气活血、化痰通络的功效，可缓解类风湿关节炎临床症状。张秦等［24］接诊1 例JIA 合并血行播散型肺结核患者，予以抗结核和抗感染及中医辨证论治治疗，急性期患者高热、肌肉关节疼痛，舌红苔黄厚，脉滑数，辨证为疫毒壅盛，予普济消毒饮清热解毒；后期夜间低热明显，盗汗乏力，舌红苔黄，脉弦滑，辨证为邪伏阴分、阴虚内热，予青蒿鳖甲汤养阴清热，用药1 月后，病情平稳，无发热。滕克禹［25］用自拟祛风利湿中药方，结合局部非甾体抗炎药、糖皮质激素、睫状体麻痹剂滴眼液治疗JIA 合并葡萄膜炎，患者视力提高，葡萄膜炎痊愈或明显改善，JIA 症状好转。王萌萌等［26］用针刺联合清瘟败毒饮治疗7 岁JIA 女患，有效使其热退，关节肿痛消失，头面部皮疹消退，症状改善。

白芍总苷治疗JIA 疗效确切。研究表明，其能够通过对T 细胞免疫、白细胞介素6、白细胞介素1，肿瘤坏死因子α 等［27-30］表达的影响，起到治疗JIA 的作用。曲政海［31］使用小剂量雷公藤多甙治疗儿童难治性JIA，发现加用小剂量雷公藤多甙早期可减少泼尼松的用量，后期具有预防复发的作用，考虑与其抗炎作用及能抑制自身免疫球蛋白的产生有关。夏海波等［32］用正清风痛宁缓释片治疗JIA 患儿，治疗组有效率（95.5%）明显高于对照组（65.0%），红细胞沉降率及C-反应蛋白较对照组下降明显，且不良反应小。佟颖等［33］采用黑龙江中医药大学附属第一医院自制筋骨通胶囊治疗肝肾亏虚型JIA 患儿，加用筋骨通胶囊的治疗组疗效明显优于对照组，骨密度值、视觉模拟评分、疾病活动指标、红细胞沉降率、C 反应蛋白、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、白细胞介素1、白细胞介素17、肿瘤坏死因子α、基质金属蛋白酶3、基质金属蛋白酶14 水平改善均优于对照组，对JIA有显著疗效。

4 结语

JIA 发于儿童，并发症较多，致残率较高，严重影响儿童生活质量，传统药物治疗，宜复发且副作用多的缺点一直没有得到有效改善，并且在缺乏高质量研究，以及部分药物价格昂贵的情况下，难以完全依据指南进行规范化的治疗［16］。而文献表明，及时应用中药治疗能够缩短病程，亦可减少不良反应及并发症，中医所提倡的因病、因人施治理念，对于JIA 这一类病因复杂，症状可涉及全身多系统的病变，具有很大的优势，能够通过整体观念进行个体化治疗，治已病的同时治未病，祛实补虚，顾护脾胃，并且价格低廉。如能够早期明确诊断，发挥中医辨证论治的优势，合理运用方药化裁，早期干预，可避免多脏器损伤，减少并发症。

然而迄今为止，有关中药治疗JIA 的临床报道极少，实验报道几乎没有，中药复方的应用寥寥无几，中医儿科医师对于如何更好的对JIA 进行辨证施治，让中药发挥最大的效用，个体化治疗JIA，减轻患儿的痛苦，降低患者家庭负担，亦有很长的路要走。