纪云西从精亏论治虚劳经验介绍

方昊，蔡慧君，纪云西

1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中医院，浙江 杭州310006

慢性疲劳综合征属于中医学虚劳病范畴，以长期疲劳为主要临床表现，持续时间≥6 个月，休息后不能缓解，伴有咽痛、肌肉疼痛、睡眠障碍等症状。现代医学针对慢性疲劳综合征的发病机制尚未明确，目前认为其致病因素主要有免疫功能失调、心理因素、病毒感染、应激因素等。随着社会节奏的加快及工作压力的剧增，虚劳病的发病率逐年上升。中医认为虚劳病是一类脏腑元气亏损，精血不足的慢性虚损性疾病，主要症状可有四肢倦怠、精神萎靡、少气懒言、声低息短等。中医学对虚劳病有比较深刻的理解与认识，许多医家也提出了自己独特的见解，如李东垣从“元气论”辨治虚劳病，重在培补脾胃中土；明代医家张景岳从“精气”亏虚出发，善以补阴填精诊治虚劳；清代郑钦安从“扶阳”角度论治虚劳。纪云西教授在李东垣与张景岳辨治虚劳病的基础上，融以清代火神派创始人郑钦安之扶阳理念，认为虚劳之本在于“精”亏，倡导扶阳以达填精之效，临床疗效显著。

1 虚劳概述

《黄帝内经》作为一部现存最早、最系统的中医典籍，该书中并未明确提及“虚劳”这一疾病名称，但“虚”“损”“劳”等都初见于《黄帝内经》及《难经》。至《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇，张仲景才正式提出“虚劳”这一病名，并针对多种虚劳之证提出了相应的治疗原则，总体可归纳为：补益脾肾；健脾胃，建中气，调阴阳；扶正兼祛邪；甘温扶阳等，为后世治疗虚劳病指明了研究方向。

自张仲景提出虚劳这一病名以来，历代医家针对虚劳的治法有了较大的发展，并且逐渐形成了自己的辨治思路，处于不同时期的医家对于虚劳病的治法亦有很大不同。从许银坤等[1]针对不同历史时期虚劳病组方用药规律的研究发现，隋唐时期的医家，善以经方为法度，多从调和气血入手诊治虚劳；宋元时期，则开始注重补益阳气，兼顾补阳与补土；到了明清时期，基于温热及湿热理论的挖掘，清热利湿以补益阴精，补益肝肾以滋阴益精这一观点走向主流。

2 名家治虚劳

2.1 李东垣论治虚劳李东垣作为补土派的代表人物，认为人身之本在于“元气”。“元气”是人身最根本最原始之气，源于先天，是生命活动的原动力，具有升发、通阳、蒸腾之功，并可推动脏腑功能及气血的正常运行，但需受“胃气”的充养才可正常发挥作用[2]。“气乃神之祖，精乃气之子。气者，精神之根也”。气即元气，生命之本也，元气充足可气化成精，精足则脏腑功能得以荣养，“神”主宰生命意识活动，“精”盛则五脏神“明”，神气饱满即可延年益寿。故“元气”不可伤，元气充则身强体健，元气耗散则百病侵袭。倘若外邪饮食劳倦损伤脾胃，脾胃之气亏损无以滋养元气，元气不足失去气化成精之功，脏腑虚损，精不足则“神”无所主，便可出现精神倦怠、萎靡、潮热等，发为虚劳病。

李东垣辨治虚劳，重视脾胃。谓惟有补益脾胃中土之气，方能荣养元气。因脾胃为气血生化之源，乃精血化生之根基，“胃气”充足则可化生水谷精微滋养五脏六腑，可进一步气化成“精”，进而固护“神明”使其发挥主宰生命意识活动的生理功能。脾主四肢，因虚劳之人多现四肢倦怠、精神萎靡之象，补益脾土正是关键。此外，虚劳之人现潮热之象，亦不可投以寒凉之药“泻火”，李东垣主张以甘温之剂，补中升阳，倡甘温除热大法。之于有阴虚之症的虚劳患者，亦需加以黄芪、人参等甘温益气之药，助长精血、阴血的化生，正所谓“阳生阴长”。

2.2 张景岳论治虚劳张景岳论虚损之由，无外乎酒色、劳倦、七情、饮食之类。然其致病之缘由，即戕伐人之精气，《景岳全书·杂证谟·虚损篇》道“然总之则人赖以生者，惟此精气，而病为虚损者，亦惟此精气”[3]。景岳视精气为人赖以生存之本，精气充盛则可化生精血，精血得以充养五脏六腑，脏腑受精血之濡养，生生不息，更可固护精气，使人神强而长寿；假若精气被伤，精气伤则失其用，无以“实”脏腑，精气之居所失其固护之用，精气进一步亏空，如此恶性循环，则多夭少寿。

《景岳全书·杂证谟·虚损篇》云“但精气在人，无非谓之阴分……故凡损在形质者，总曰阴虚，此大目也”“凡病至极，皆所必至，总由真阴之败耳。”张景岳谓虚劳病在阴分，本质为“真阴”不足，欲挽已损之精气，惟有着重补益，培本以固“真阴”，滋养阴血，填补真阴，疾病之本得以解决，则精气可以化生，五脏六腑受精气荣养，虚劳方可解除。然张景岳诊疗中亦辨阴阳，谓有阴中之阴虚者，亦存阴中之阳虚人。因此，在辨证施治过程中，张景岳非常重视药物阴阳之性的合理运用，“阳虚者多寒”，惟辛甘温燥之剂为宜，不可加入清凉寒滑之品，恐增“阴翳”；“阴虚者多热，以水火不济而阴虚生热也”，欲滋其阴，惟宜甘凉醇静之物，对于参芪归等阴中有阳之品需再三斟酌[4]。

3 纪教授论治虚劳

纪教授融张景岳与李东垣辨治思路，从“精”出发探析虚劳。纪教授认为“精”乃人体中最重要的物质，人体由“精”凝聚所成，“精”存即生，“精”散则死。先天之精源于父母，藏于“肾”；后天之精源于水谷之海，受中土脾胃濡养，根于“脾”。先天之精自人出生后便不再受养于父母，受自身后天之精的滋养得以固护，后天之精亦需要先天之精的气化与温煦方可化生，即先后天之精互根互用，脾肾二脏互助互养，脾的健运、生化功能必依赖肾阳的温煦蒸化；肾精的固藏必赖脾胃所化精血的补充，方能生生不息。现代生活节奏快，各个行业竞争压力大，工作强度高，休息时间相对不足，故纪教授认为现代人易受劳倦思虑所困，耗伤脾肾两脏，先后天之精相继亏虚而成虚劳病。

3.1 虚劳病机

3.1.1 肾精不足，无以化阳肾者，性命之根，精血之海，禀五脏六腑之精，精之居所也。肾为先天之本，水火之脏，真阴真阳寄居之处，然其依靠肾精所化，“精”中属阴者为真阴，主降、静，主润；“精”中属阳者为真阳，主升、主动，主温煦。“精”虽可分阴阳，然以真阳为要，真阳充盛可坚固人体肾精。当脏腑受外邪、情志、劳倦、饮食所困，耗伤人体之精，如景岳所言“五脏之伤，穷必及肾”，肾损即为肾精亏损。肾精不足，无以化真阳，失去温煦气化之功，则血不得生，无以化肾精，固藏失职，肾精进一步外泄。肾精被夺，则积虚成损，久损成劳，甚而为瘵[5]。

3.1.2 脾脏虚弱脾乃后天之本，气血生化之源，脾胃健运则中气盛而可化生气血。生理状态下，脾司运化之职，胃行受纳之用，中土得运，纳运相得，升降相因，脾土清阳得升，胃气浊阴得降，脾气散精，灌溉四旁，中焦气机枢纽畅通，气血无以凝滞，痰湿无所聚集。《脾胃论》道“百病皆由脾胃衰而生也”，若外邪内伤损脾脏，中土脾胃虚弱，脾失健运之职，精气化生无力，土衰则肉消，土不暖则水谷不化；胃阳无力运送腐熟之水谷，中焦脾胃无以升降，气机失常，则“痞”生而“胃气”滞，“虚”成而“脾气”陷；脾胃失用不得化生精血，他脏不得精血荣。故可见心失所养，则神明无所主；肝不得荣，则失血养不能视；肺失所养，气机无以宣降；肾失所养，则髓空无以充。五脏因后天之精乏源，而生虚劳。

3.2 肾阳与脾阳关系《医理真传》中云：“天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也。”真阳一名真火，即肾中之阳，真火与凡火（即君火，心）皆可化生中气。真火居于下，而生真土，脾；脾处上位，肾居下位，肾中真火暖脾，化为脾阳；凡火居于上，而生凡土，胃。脾胃属阳明，居中，万物所归，胃受纳水谷，得凡火助，腐熟水谷，胃阳运水谷至脾，脾阳得肾中之阳助，化成水谷精微，再受凡火化赤之功，精血宣散达至全身。正所谓“肾如薪火，脾如鼎斧”，肾阳可助脾阳发挥正常的生理功能。

3.3 虚劳辨治纪教授深谙景岳、东垣治虚损之法，谓先后天之精乃人之根基，认为虚劳病的五脏之本在于脾肾，治疗首重“填精”，同时禀承郑钦安扶阳思想，倡导“阳主阴从”观，看重阳气在人体当中的主导作用，舍弃滋阴填精之法，并且力保脾胃之气的健运，对于苦寒伤脾胃之药避而远之，认为惟有胃气尚健，才可助生精血，方能药到病除。

3.3.1 补肾填精纪教授临证主张“生命以火立极”，基于“生命活动全赖阳气的推动与化生”，顾护人体真阳的健全。一阳落于二阴之中，化而为水，立水之极，是阳为阴根也。故病在阳者，扶阳抑阴；病在阴者，用阳化阴。前有大肆滋补肾阴而致虚者愈虚，此不可行也。治当补精为要，故采取温阳之法，以达填精，真阳足则先天之精得以固。

五脏皆有所主之阳气，之于虚劳病人，纪教授重于扶脾肾之阳。肾阳不足、肾精亏虚之人，可用右归丸等温阳填精之剂加减，然味厚滋腻之药少用，如黄精、熟地黄等，恐增“阴翳”；之于乏力明显、倦怠少气者可予仙茅、仙鹤草、淫羊藿助阳补虚；腰冷腿软者，可加杜仲、续断、独活等补益肝肾；夜尿多、头晕耳鸣、目暗昏花者，可加益智仁、菟丝子、覆盆子填精补肾。

3.3.2 温中健脾脾为生痰之源，脾性喜燥恶湿。中焦受损，运化失司，脾气无以散精，精血津液不得其所则堵于中而积为痰湿，进一步困阻脾脏。纪教授认为此时忌投大量补益脾胃之品，用之则病益深，因中焦气机升降枢纽失常，为痰湿束缚，必先为其畅通中焦，方能药效直中。

中焦气机不畅而成痞满者，可用辛开苦降之法，然纪教授多采取温中化湿健脾之法，喜用草果、干姜、肉豆蔻、阳春砂扶中之阳，温中健脾祛湿，以达中焦气机畅通；大便溏泄者，可加小茴香、苍术、陈皮化湿健脾；纳谷不馨，可加用焦山楂、炒麦芽、六神曲等健脾和胃消食。

4 病案举例

陈某，女，50岁，2022 年5 月19 日初诊，主诉为乏力3 月余。患者神疲乏力，四肢倦怠，纳谷不馨，时有潮热，气短，便溏，饮食生冷后为甚，汗出多，恶风寒，口干喜温饮，情绪欠畅，寐浅易醒，腰膝酸软，小便正常。纪教授诊得其舌体淡胖、苔白腻，脉沉滑。此乃虚劳病，脾肾阳虚，寒凝湿阻，精亏之证，治以暖脾补肾、温阳填精之法。处方：盐杜仲、续断、独活、徐长卿、干姜、紫苏叶各10 g，淫羊藿、茯神各15 g，巴戟天、仙茅各9 g，鹿角霜、焦山楂、炒麦芽、神曲各30 g，阳春砂6 g。7剂，每天1剂，水煎早晚饭后温服。

5 月26 日复诊：患者气短乏力明显好转，口干减，大便较前成形，胃纳欠佳，潮热感仍有，舌淡胖边有齿痕、苔薄白腻，脉滑软。守方加龟甲15 g，再服7剂，诸症好转。嘱患者避风寒，忌生冷寒凉饮食。

按：患者中年女性，绝经期前后见神疲乏力、四肢倦怠之证，诊断为虚劳病，精亏之证。虽其现潮热感，然不可谓之阴精不足而妄投滋阴填精之物。因患者汗多恶寒，稍进寒凉之品即大便溏稀、腰膝酸软，此皆提示患者真阳不足，脾肾两脏阳气皆亏，故治当暖脾补肾、温阳填精之法。方中君以杜仲、续断携鹿角霜、巴戟天联合二仙汤（仙茅、淫羊藿）共奏温阳补肾填精之功，并助脾阳，臣以干姜、紫苏叶、阳春砂温中健脾；佐使焦三仙（焦山楂、炒麦芽、神曲）助脾胃中土之运，以助填“精”。方中多为温药，然患者口干亦好转，正所谓“用阳化阴”之效也。纪教授运用温阳之药助脾肾二阳，填补脾肾二精，避滋腻碍胃之品，健脾胃之气，以此切中病之要害，则效如桴鼓。