益肾祛瘀方治疗肾虚血瘀型骨质疏松伴股骨粗隆间骨折临床研究

傅强，程德良，谢兴平，曹志军

绍兴市中西医结合医院，浙江 绍兴312030

骨质疏松伴股骨粗隆间骨折是因外伤引起发生于股骨粗隆的疾病，老年人是本病的高发人群，由于存在骨质疏松，骨折的发生风险显著提高。研究表明，在所有骨折患者中股骨粗隆间骨折比例约为3.57%，具有较高的致残率，是导致老年人残疾的常见原因，受到交通工具广泛应用的影响本病发生率逐年升高[1]。对于不能耐受手术或者移位不明显的骨折患者而言可采取保守治疗，患肢牵引术具有重要意义，但需要长期卧床，且致残率、病死率均较高[2]。骨质疏松伴股骨粗隆间骨折患者中以不稳定性股骨粗隆间骨折为主，对于此类患者而言需要及时手术治疗以快速恢复骨折解剖复位。髓外固定、人工髋关节置换均是临床常用的方案，其中股骨迈端防旋髓内钉（PFNA）内固定术具有恢复快，临床疗效高的优势，且相对于髋关节置换术而言费用较低，因此已成为本病的首选手术方案[3]。研究表明，骨折患者存在炎症反应及骨代谢异常，而此又可影响骨折修复。中医认为人至中年后肾气日渐亏虚，肾虚则骨失濡养，此时可因外力导致骨折，而急性期瘀血为主，形成肾虚血瘀证，中医药辅助治疗可促进骨折恢复[4]。笔者用益肾祛瘀方治疗骨质疏松伴股骨粗隆间骨折取得较好疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参考《骨质疏松性骨折诊疗指南（2022 年版）》[5]中的标准。外伤后患者出现股骨粗隆处剧烈疼痛，畸形，活动障碍；查体可闻及骨擦音；CT 或X 线可见骨折线，骨折端不连；骨密度T≤-2.5，骨峰值＜70%。

1.2 辨证标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]中骨质疏松肾虚血瘀型的辨证标准。症见：患者下肢疼痛，肿胀，乏力，腰膝酸软，夜尿增多，舌淡红，苔薄黄，脉细涩。

1.3 纳入标准符合诊断及辨证标准；住院患者，年龄40～75 岁；纳入研究前签署受试知情同意书；初次治疗且1 个月内未接受其他临床研究者。

1.4 排除标准合并股骨恶性肿瘤、骨髓炎等股骨疾病者；对受试药物过敏者；肝功能异常者；合并糖尿病、贫血影响骨折术后康复者；妊娠期不便纳入者；生命体征不平稳者；精神障碍不配合者。

1.5 一般资料选取2017 年6 月—2021 年2 月因骨质疏松伴股骨粗隆间骨折（肾虚血瘀型）于绍兴市中西医结合医院行手术治疗的116 例患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组与观察组各58 例。对照组男34例，女24 例；年龄56～75岁，平均（68.09±4.76）岁；体质量58～90 kg，平均（69.13±4.87）kg；病程7～46 h，平均（15.61±2.84）h；损伤原因：摔伤28例，车祸伤15例，高空坠落伤8例，砸伤7 例；骨折分型：Ⅳ型29例，Ⅲ型23例，V 型6 例。观察组男35例，女23 例；年龄55～74岁，平均（67.63±4.83）岁；体质量54～91 kg，平均（6749±5.39）kg；病程7～50 h，平均（16.19±2.61）h；损伤原因：摔伤27例，车祸伤14例，高空坠落伤9例，砸伤8 例；骨折分型：Ⅳ型28例，Ⅲ型22例，V 型8 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组采用PFNA 内固定术治疗，完善术前谈话及准备，入院后予牵引床持续牵引，常规采用硬膜外麻醉，常规消毒后在手术室C 臂机透视下进行骨折端复位。复位完毕，经股骨粗隆前外侧入路，于股骨大粗隆上方5 cm 处作切口并选定穿刺点，主刀医师将导针缓慢置入，沿导针将髓内钉置入直至股骨髓腔。置入完毕后将导针拔出，然后将其打入股骨颈，并缓慢打入螺旋刀片，位置合适后将螺钉锁定，固定完毕后对皮肤及皮下组织行逐层缝合，无菌敷料外固定避免切口渗液。术后常规抗凝、抗感染、换药，尽快康复训练。抗骨质疏松治疗，口服碳酸钙D3片（惠氏制药有限公司，国药准字H10950029，规格：600 mg/片），每次600 mg，每天1 次；口服阿法骨化醇软胶囊（Teva Pharmaceutical Industries Ltd.，国药准字J20171090，规格：0.25 μg/粒），每次0.5 μg，每天1 次。

2.2 观察组在对照组基础上联合益肾祛瘀方加减治疗。处方：炒白芍20 g，熟地黄、山茱萸、山药、菟丝子各15 g，续断、丹参、骨碎补、自然铜各10 g，三七6 g，生甘草3 g。乏力明显者加人参10 g；刺痛明显者加乳香、没药各10 g；面色苍白者加阿胶6 g；肿胀明显者加泽兰10 g。上药每天1剂，由绍兴市中西医结合医院中药房统一煎煮，水煎取汁300 mL，分2 次温服。

2 组均连续治疗3 个月。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①血清前列腺素E2（PGE2）、D 二聚体（D-D）、白细胞介素-17（IL-17）、白细胞介素-10（IL-10）、核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）、β-内啡肽（β-EP）水平。治疗前后，采用STAGO 公司全自动血凝仪测定2 组D-D 水平，其余指标均采用酶联免疫吸咐试验（ELISA）法测定。PGE2、IL-17、IL-10 所需试剂盒由武汉博士达公司提供，RANKL 测定所需试剂盒由南京建成公司提供。②血清骨碱性磷酸酶（ALP）、护骨素（OPG）水平。治疗前后采用ELISA 法测定2 组上述指标，试剂盒由西门子公司生产。③开始负重时间、骨折愈合时间、临床症状缓解时间。④临床疗效。

3.2 统计学方法采用SPSS22.0 统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，2 组间比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]拟定。显效：经治疗后骨折端已无疼痛或明显改善，骨折线愈合；有效：经治疗后骨折端疼痛缓解，但仍存在，骨折线愈合；无效：经治疗后症状未改善，骨折线仍未愈合。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组治疗前后血清PGE2、IL-10、IL-17、β-EP、D-D、RANKL 水平比较见表1。治疗前，2组血清PGE2、IL-10、IL-17、β-EP、D-D、RANKL 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组血清PGE2、IL-17、D-D 水平均降低（P＜0.05），IL-10、β-EP、RANKL 水平均升高（P＜0.05），且观察组血清PGE2、IL-17、D-D 水平低于对照组（P＜0.05），IL-10、β-EP、RANKL 水平高于对照组（P＜0.05）。

表1 2 组治疗前后血清PGE2、IL-10、IL-17、β-EP、D-D、RANKL 水平比较（）

注：①与同组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

4.3 2 组治疗前后血清ALP、OPG 水平比较见表2。治疗前，2 组血清ALP、OPG 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组血清ALP、OPG 水平均升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后血清ALP、OPG 水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

4.4 2 组症状缓解、开始负重及骨折愈合时间比较见表3。治疗后，观察组症状缓解时间、开始负重时间、骨折愈合时间均短于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组症状缓解、开始负重及骨折愈合时间比较（）

注：①与对照组比较，P＜0.05

4.5 2 组临床疗效比较见表4。治疗后，观察组总有效率96.55%，高于对照组79.31%（P＜0.05）。

5 讨论

对于不稳定性骨质疏松伴股骨粗隆间骨折患者而言，及时手术治疗具有重要意义，PFNA 内固定术对于各型股骨转子间骨折均有较好疗效，但患者多为老年人，术后恢复慢，导致部分患者单纯手术治疗术后恢复较差，甚至出现骨不连[7-8]。骨质疏松症可归属于中医骨折、骨痹等范畴。病位在骨，患者多为老年人，中医认为随着年龄增长其肾气日渐亏虚。肾主骨，生髓，肾为全身阴阳之根本，肾虚则骨髓失养，筋骨不健，发为骨质疏松。肾虚是骨折发生的基础，外伤则是骨折发生的重要因素，骨折创伤可损伤组织、骨骼、肌肉、血管，血行脉外，导致组织肿胀，瘀血停滞，故而肿胀疼痛。对于骨质疏松伴股骨粗隆间骨折患者而言，肾虚为本，瘀血阻滞为标，治疗当遵守急则治其标的原则，在补肾基础上兼顾活血化瘀。益肾祛瘀方中熟地黄滋补肝肾、养阴填精，为全方君药；山茱萸滋补肝肾、固精缩尿，加强熟地黄益肾功效，山药补益脾肾、止泻，菟丝子温肾助阳、明目、益精血，与熟地黄合用阴阳兼顾，使肾气化生有源，三七化瘀消肿、止痛，是伤科的常用药物，上述药物合为臣药；续断续折、强腰膝，炒白芍养血补肝、柔肝止痛，精血同源，肝血充足可濡养肾精，丹参活血化瘀、消肿止痛、凉血，具有活血化瘀功效，且可避免瘀血郁久化热，骨碎补、自然铜均有疗伤续折功效，促进骨折修复，上述药物合为佐药；甘草益气健脾、调和诸药，为使药。

研究表明，炎性因子参与骨质疏松及骨折的发生，骨质疏松症患者骨破坏与骨修复平衡被打破，钙质流失，骨折时骨折破坏加重，而辅助性T 淋巴细胞1/辅助性T 淋巴细胞2（Th1/Th2）失衡在免疫炎症反应中发挥着重要作用[9]。Th2 细胞可分泌IL-10，在抑制炎症反应中有重要作用，Th1 细胞可分泌IL-17，IL-17 表达活化可激活单核/巨噬细胞，使炎症反应加重[10]。IL-17 水平升高时还可引起免疫受损，损伤血管内皮功能，引起高凝状态，导致D-D水平升高，使静脉血栓风险显著升高[11]。IL-17 升高后可促使五羟色胺、PGE2 等疼痛介质分泌，降低疼痛阈值，加速炎性渗出，引起组织水肿及粘连，是引起疼痛的关键[12]。β-EP 是一种由垂体分泌的内源性阿片肽，目前认为其参与疼痛感传导，疼痛发生时β-EP 水平在短时间内快速升高。β-EP 升高后可结合μ 阿片受体，传入神经的传导功能得到阻碍，发挥镇痛作用，且有助于患者心情舒畅[13]。本研究结果显示，治疗后观察组血清PGE2、D-D、IL-17 水平低于对照组，IL-10、β-EP 水平高于对照组，提示观察组患者炎症反应得到有效改善。

骨质疏松症患者存在骨代谢障碍，而骨折时骨质破坏亦可加重，影响手术效果[14]。RANKL 在维持骨活性方面有重要作用，参与骨质破坏，骨折患者血液中RANKL 水平显著升高，骨折愈合期患者RANKL 水平明显升高[15]。OPG 和ALP 是临床上重要的骨代谢指标，OPG 是来源于骨细胞的骨代谢调控因子，促进骨折修复，其数值有助于评估成骨细胞活性及功能[16]。OPG 可与RANKL 竞争性结合，诱导破骨细胞凋亡，促进骨质修复[17]。ALP 可反映骨细胞活性，青春期由于骨质生长较快，ALP 水平显著升高[18]。病理状态下，骨折患者ALP 水平代偿性提高以促进骨折修复，其数值越高提示骨质恢复越快，其数值降低可使并发症发生率提高[19-20]。本研究结果显示，治疗后观察组RANKL、ALP、OPG 高于对照组，提示观察组患者骨代谢得到有效调节。本研究结果还显示，治疗后观察组开始负重时间、骨折愈合时间、症状缓解时间均短于对照组，可见观察组临床症状更快得到改善。观察组总有效率明显高于对照组，提示联合益肾祛瘀方能提高临床疗效。

综上，益肾祛瘀方治疗肾虚血瘀型骨质疏松伴股骨粗隆间骨折患者，有助于降低IL-17 水平，提高IL-10 水平，促进Th1/Th2 平衡恢复，减轻炎症反应，可调节RANKL、ALP、OPG 水平，改善骨代谢，促进骨折修复，还可改善高凝状态，降低D-D水平，促进病情好转，提高临床疗效。