老年ICU-AW患者超声测得四肢骨骼肌厚度与MRC评分相关性及对预后的预测ROC曲线分析

赵 昆，佟 飞，李 璇，陈 慧，张曼莉，王 一

(1.河北医科大学第二医院重症医学科，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第二医院超声科，河北 石家庄 050000)

ICU获得性肌无力(ICU-acquired weakness，ICU-AW)是老年危重患者中较常见的严重并发症，资料显示，ICU-AW早期发病率为31.7%，晚期发病率仍在50.0%左右[1-2]。目前，临床尚无对ICU-AW评估和诊断的“金标准”[3]。英国医学研究委员会(medical research council，MRC)制定的量表评分是诊断ICU-AW的常用标准，其主要通过对患者肌力检查判断四肢肌力是否有对称性的衰弱征像[4]。但MRC评分需要在患者保持清醒状态下进行评定，对处于镇静或意识障碍状态下的患者无法测评。肌电图、神经功能检查等也能帮助临床诊断ICU-AW[5]，但其检查需要特殊的仪器，且操作繁琐，可行性差。近年来，床旁超声在ICU中应用越来越广泛，已成为诊断骨骼肌萎缩和风险分层的重要工具，可应用于骨骼肌功能障碍的重症患者，且无需患者配合，方便快捷[6]。基于此，本研究尝试探讨老年ICU-AW患者超声测得四肢骨骼肌厚度与MRC评分相关性，并分析其对ICU-AW预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月—2021年3月我院老年ICU-AW患者60例作为研究组，纳入标准：①急性肺损伤患者，入住ICU第7天经重复神经电刺激、肌电图、新斯的明试验等检查诊断为ICU-AW；②首次发病；③年龄60～80岁；④存在不同程度四肢无力、眼皮下垂、呼吸肌无力等症状；⑤急性生理学与慢性健康状况评分>15分；⑥能耐受相关治疗；⑦认知功能良好，无沟通交流障碍。另选取同期老年ICU接受机械通气无ICU-AW患者60例作为对照组，纳入标准：①急性肺损伤患者，首次发病，无ICU-AW病史；②年龄60～80岁；③认知功能良好，无沟通交流障碍。2组排除标准：①恶性肿瘤患者；②需要四肢固定者；③伴有急性深静脉血栓者；④先天性肢体功能障碍者；⑤严重贫血或营养不良或过度肥胖者；⑥需要长期镇静者；⑦意识呈昏迷、嗜睡状态者；⑧估计在48 h内死亡或放弃治疗、自动出院的患者；⑨入住ICU时间不足7 d或7 d内死亡的患者。

研究组年龄60～80岁，平均(68.83±4.41)岁；男性35例，女性25例；高血压26例，糖尿病14例；体重指数18.8～27.3，平均24.15±1.57。对照组年龄60～80岁，平均(67.95±3.97)岁；男性38例，女性22例；高血压20例，糖尿病11例；体重指数18.9～27.0，平均23.86±1.54。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会审批通过。所有患者及其家属均知情同意且签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1肌力判定方法 由2名经过培训的高年资(5年以上)医师完成，检查当天停用所有镇静及镇痛药物，保持患者意识清醒状态，通过MRC评分判定患者肌力，分值范围0～60分，MRC<48分即可诊断为ICU-AW，<36分属于严重ICU-AW[7]。

1.2.2超声检查方法 仪器为M-turbo型床旁便携式超声仪(购自美国Sonosite公司)，L38型线阵超声探头(频率5～10 MHz)，检查时患者平卧，上肢自然伸直平放，前臂外旋，下肢自然伸直，足趾、髌骨朝上，根据利手情况选择左侧肢体测量，若无法获得则测量右侧肢体。测量肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度，测量部位分别为肘正中线至肩峰中下1/3处、肘正中线至桡骨远端中上1/3处、髌骨上缘至髂前上棘连线中下1/3处、髌骨下缘至外踝中上1/3处，探头垂直于皮肤，保证图像清晰情况下探头轻压皮肤，避免减轻对软组织的压迫，沿患者躯体横轴进行检查，获得最佳图像，充分显示肌束横断面及边界，冻结图像，利用超声机计算功能分别测量肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度，均连续测量3次，取平均值。

1.3观察指标 ①2组超声测得四肢骨骼肌厚度、MRC评分，分析四肢骨骼肌厚度与MRC评分的相关性。②ICU-AW患者均行康复治疗，3个月后统计患者预后情况，包括生存和病死，比较不同预后患者临床资料(性别、年龄、高血压、糖尿病、28 d时机械通气天数)、四肢骨骼肌厚度、MRC评分，分析四肢骨骼肌厚度、MRC评分与老年ICU-AW患者预后的关系及预测预后的价值。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验。计量资料比较采用独立样本t检验。采用Pearson相关系数模型对四肢骨骼肌厚度与MRC评分进行相关性分析。老年ICU-AW患者预后采用Logistic进行多因素回归分析。预测效能分析采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组四肢骨骼肌厚度、MRC评分比较 研究组肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度及MRC评分较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组四肢骨骼肌厚度、MRC评分比较Table 1 Comparison of skeletal muscle thickness of the extremities and MRC scores in two groups

2.2四肢骨骼肌厚度与MRC评分的相关性 Pearson相关性分析显示，老年ICU-AW患者肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度与MRC评分间存在正相关关系(P<0.05)。见表2。

表2 四肢骨骼肌厚度与MRC评分的相关性Table 2 Correlation between skeletal muscle thickness of the extremities and MRC scores

2.3不同预后患者临床资料、四肢骨骼肌厚度、MRC评分比较 病死患者28 d时机械通气天数较生存患者高，肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度及MRC评分均较生存患者低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同预后患者临床资料、四肢骨骼肌厚度、MRC评分比较Table 3 Comparison of clinical data, skeletal muscle thickness of the extremities, and MRC scores among patients with different prognoses

2.4四肢骨骼肌厚度、MRC评分与老年ICU-AW患者预后的关系 以老年ICU-AW患者预后为因变量(生存=0，死亡=1)，将肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度及MRC评分(连续变量)作为自变量，纳入Logistic回归分析，结果显示，调整28 d时机械通气天数等混杂因素后，肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度及MRC评分仍为老年ICU-AW患者预后独立影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 四肢骨骼肌厚度、MRC评分与老年ICU-AW患者预后的关系Table 4 Relationship between skeletal muscle thickness of the extremities, MRC score and prognosis of elderly ICU-AW patients

2.5四肢骨骼肌厚度、MRC评分与老年ICU-AW患者预后的预测ROC曲线 以老年ICU-AW患者预后病死为阳性样本，生存为阴性样本，绘制四肢骨骼肌厚度、MRC评分预测老年ICU-AW患者预后的ROC曲线，结果显示，MRC评分、四肢骨骼肌厚度预测老年ICU-AW患者预后为病死的曲线下面积(area under the curve，AUC)分别为0.805、0.837、0.648、0.785、0.799，各指标联合预测的AUC为0.873。见图1、表5。

表5 四肢骨骼肌厚度、MRC评分与老年ICU-AW患者预后的预测ROC曲线Table 5 ROC curves of skeletal muscle thickness of the extremities, MRC score and prognosis of elderly ICU-AW patients

图1 预测ROC曲线Figure 1 ROC curve for prediction

3 讨 论

ICU-AW主要表现为去适应现象、肌废用性萎缩、神经肌损害，可使机械通气时间延长，并增加患者病死率，生存患者在出院1年后仍有60%遗留肌无力[8-9]。目前，除控制脓毒症、控制血糖、早期营养、早期活动等预防外，临床尚无治疗ICU-AW的有效药物[10]。因此对ICU-AW的早期诊断和及时干预至关重要。

现代超声设备具有轻便易携带、允许床旁检查、无创、价格低廉等优势，国内外均有研究将超声应用于ICU-AW的诊断和评估中[11-12]。由于ICU-AW具有典型的全身肢体对称性[13]，故本研究仅对患者单侧骨骼肌厚度进行超声检测，结果显示，超声测得ICU-AW患者的肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度均明显低于未发生ICU-AW的患者，说明ICU-AW患者存在肌萎缩，从而导致肌力降低或丧失，而通过超声测量其肌萎缩情况，可对疾病进行诊断和评估。支海君等[14]开展的纳入ICU机械通气患者41例的研究结果显示ICU-AW患者桡侧腕屈肌厚度、股四头肌厚度及胫前屈肌厚度低于非ICU-AW患者，与本研究结果一致，但其研究结果中ICU-AW与非ICU-AW患者的肱二头肌厚度比较无明显差异，与本研究结果不同，这可能是其阳性样本量较少(ICU-AW患者仅15例)所致。在ICU-AW的发病机制中，患者肌力量减退的重要原因为骨骼肌质量急性减少[15-16]。本研究通过相关性分析显示，老年ICU-AW患者肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度与MRC评分呈正相关，说明随着ICU-AW患者肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度降低，其肌力明显下降，因此通过超声测定四肢骨骼肌厚度可间接评估患者肌力降低情况，能更加便捷反映患者骨骼肌质量及功能。且超声测量四肢骨骼肌厚度可与MRC评分互补协同，特别是对ICU镇静治疗或昏迷无法行MRC评分判定患者，通过超声能实现早期诊断和评估。

此外，本研究进一步分析了超声测量四肢骨骼肌厚度与ICU-AW患者预后的关系，单因素分析显示病死ICU-AW患者早期肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度明显低于生存患者，多因素分析显示四肢骨骼肌厚度是老年ICU-AW患者预后保护性因素。说明患者早期骨骼肌质量急性减少越严重，其预后越差，而超声可对患者骨骼肌质量减少情况进行量化评估，推测其能对患者预后情况进行预测。本研究ROC分析结果显示，MRC评分、肱二头肌、桡侧腕屈肌、股四头肌、胫前屈肌厚度在预测老年ICU-AW患者预后方面均具有一定预测价值，特别是各指标联合预测的AUC达到0.873，大于各指标单独预测的AUC，说明超声测量四肢骨骼肌厚度与MRC评分能互补协同，从而提高预测患者预后的效能。国内多项研究指出，机械通气时间增加是导致重症监护室患者发生ICU-AW的独立危险因素，可加重患者病情[17-18]。本研究在ICU-AW患者预后的单因素分析中也显示，病死ICU-AW患者28 d时机械通气时间明显长于生存患者，提示机械通气时间的增加也会对患者预后造成不利影响，因此应尽量缩短机械通气时间，加强综合性防控措施。

综上可知，超声测量老年ICU-AW患者四肢骨骼肌厚度存在明显降低，且四肢骨骼肌厚度与患者肌力存在密切相关性，早期行超声检测四肢骨骼肌厚度，可与MRC评分互补协同，有助于指导临床医生预测患者预后转归情况，具有一定临床应用价值。但本研究仍存在一定不足，如未探讨老年ICU-AW患者四肢骨骼肌的超声特征，未明确其结构方面的变化，且病例均为老年患者，限制了研究结果的泛化，未来工作中仍需进一步完善。