基于“虚、气、湿、浊、毒”论治大肠癌经验探析

袁伟琛,夏 蕾,张杰翔,李 岩,隋在云,孟 醒,齐元富

(1. 山东中医药大学,山东 济南 250014;2. 山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014;3. 山东大学齐鲁医院,山东 济南 250012;4. 山东省中医药研究院,山东 济南 250013)

恶性肿瘤是全球第二大常见死亡原因,其中结直肠癌的发病率与死亡率在恶性肿瘤中排名第三[1]和第四位,中国近20年结直肠癌的发病率呈快速升高趋势[2]。其病因尚不明确,与高脂饮食、饮酒、吸烟、运动量少、肥胖、低纤维饮食、肠道菌群失调等因素有关[3-5]。现代医学对结直肠癌的治疗方式有内镜与外科手术、化疗、放疗、靶向及免疫治疗,部分结直肠癌患者获得了较好的疗效,但于晚期结直肠癌患者来说收效甚微。中医药在防治大肠癌癌前病变、协同化疗增效减毒及抗转移复发这三个方面展现出良好成效,是重要的治疗方法[6]。齐元富教授是山东省名中医药专家,从业30余载,在中医药治疗大肠癌方面积攒了丰富经验, 认为大肠癌的病因病机无外乎于“虚、气、湿、浊、毒”5个方面,通过分析大肠癌的致病因素和病机演变,提出相应治法,并附验案一则,以为大肠癌的临床治疗提供经验借鉴。

1 大肠癌的中医学概述

中医古书中并未对大肠癌作系统阐述,此病多归属于“肠积”“锁肛痔”“肠覃”“积聚”等范畴。积聚之病,由正气不足而起,《素问·经脉别论》云:“勇者气行则已,怯者著而为病也。”而气机阻滞为积成之因,《灵枢·百病始生》曰:“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六俞不通,温气不行,凝血蕴裹而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”大肠癌本虚标实,气机阻滞失司乃标实之因,酿生湿、浊、毒,三种病理产物胶结又致气机不畅,标实尤重;本虚以脾肾亏虚为主,癌病初期以脾胃虚弱为主,后累及肾,以肾阳亏虚为重而稍兼肾阴亏损。其病位在肠,与肝、脾胃、肾等脏腑联系紧密,其病因多为外感六淫、饮食不节、情志失和与体虚劳倦,病机为正气虚衰,气机阻滞、湿浊热毒蕴结,积于肠道日久变生肿块,发为本病。临床上治疗大肠癌应从“虚”“气”“湿”“浊”“毒”五方面入手,气指气机失调,主要包括肝郁气滞、脾胃气机失常而致肠腑气机失调;湿指水湿之邪,主要为外感湿邪,或脾虚生湿,困阻脾胃无力运化,阻于肠道;浊指湿极而成浊邪,水湿困脾,后蕴结黏腻难消而为浊邪,流于肠腑;毒指癌毒之邪,外感六淫直中脏腑或郁久化热,或平素嗜食肥甘厚腻,脾胃虚弱无力运化,酿生毒邪困于中下焦,且易与湿浊热瘀之邪掺杂互搏,胶结难除;虚指脾肾亏虚,主要包括脾气亏虚、肾阳不足。临床上要依据正邪强弱分段论治,以灵活加减组方。《医宗必读·积聚》指出:“初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。”同时据其主要病因病机辨证论治,扶正补虚与调畅气机贯穿治疗始终以解决本虚、标实之因,且根据何种病理产物或邪气强弱配伍组方以去湿、浊、毒。

2 辨证论治

2.1从脾肾亏虚论治——补脾气温肾阳 “凡人脾胃虚弱或饮食过常,或生冷过度,不能克化,致成积聚结块”(《卫生宝鉴》)。“肾者主蛰,封藏之本,精之处也”(《素问·六节脏象论》)。脾胃为后天之本,转输精微物质于全身,化生气血,充养脏腑百骸。肾藏精,是人体生命活动的本源,为先天之本,滋养后天。故脾肾亏虚为大肠癌发病的内在因素与根本原因。肾精不足,先天孱弱,无力充养后天脾胃,致使气血亏虚、脾气匮乏。“百病皆由脾胃衰而生也”(《脾胃论·脾胃盛衰论》)。脾气亏虚,无力运化水谷精微,精气血津液生成不足,脏腑形体官窍功能异常,气机功能失调,机体代谢产物紊乱而成湿、浊、毒。肾精化生肾气,气分阴阳,齐元富教授指出大肠癌又以肾阳不足为主,少有肾阴亏虚,肾阳为人体阳气之根本,具有推动、温煦机体之气和蒸腾气化水液的作用,若肾阳不足,则易致气机不畅、水湿浊毒停聚。故脾气、肾阳之不足,肠腑气血亏虚,加之外邪侵袭,气机阻滞、湿浊之邪酿成癌毒,正虚邪结日久发为肿块。而大肠癌日久亦耗伤肾阳,损害脾气,致使正气愈虚,故临床上培补脾肾为治本之策,又以补益脾气、温补肾阳为主,以“四季脾旺不受邪”,以充养先天之本。其中大肠癌中晚期患者脾肾亏虚之象尤重,更宜以补为主、兼以攻邪。补益脾气常用方剂为四君子汤加减,常用药对为太子参伍党参,二药合用益气养阴、健运脾胃。温补肾阳则运用菟丝子、补骨脂、金樱子、仙茅、桂枝等药物,同时齐元富教授指出患者出现化疗后白细胞降低及应用奥沙利铂等药物化疗后出现手足麻木、怕冷等症状时亦可用温补肾阳之法。若脾阴不足,则配伍炒山药、酒黄精滋补脾阴,若肾阴不足则配伍女贞子、熟地等补肾填精,若有脾气虚腹泻则加用黄芪、柴胡、葛根之流以升阳止泻。

2.2从气机论治——调畅气机

2.2.1肝主疏泄失常,临床应疏肝理气 “凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病”(《读医随笔》)。气的升降出入运动是人体生命活动的根本,《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”肠腑气机通畅则湿、浊、毒等病理产物及致病邪气难以留聚,肠积难成。而肝主疏泄,调控周身之气的升降出入运动。肠腑气机通畅必赖之于肝之疏泄,大肠癌的发生多起于气机阻滞,气滞则血瘀,“气不行则水不行”,湿性黏腻、日久蕴结为浊,秽浊难消。《金匮要略心典》又云:“毒,邪气蕴结不解之谓。”气机不通,湿浊蕴结,久而郁热盘踞为毒,癌毒结于肠道,聚而成形,故疏肝理气为治标之首,贯穿始终。又肝主调畅情志,“肝主谋虑”,肿瘤患者易因病致郁、情志不舒,临床除疾病并发症死亡外,被“吓死”者亦有多数,故在治疗上应疏肝解郁、舒达肝气,使气行则血行,达到血气调和、藏泄有度、阴阳均衡的状态。齐元富教授临床上常以柴胡疏肝散加减,多用柴胡组方,运用佛手、合欢皮、预知子等药对配伍理气疏肝[7],使得气行血畅以祛标之因。若兼有肝郁腹痛则配伍元胡、川楝子、乌药等行气止痛,兼有肝血不足则配伍白芍、鸡血藤补益肝血,若肝郁气滞较重则加用莪术、青皮等破郁除滞,兼有肝郁化火则加用夏枯草等清泄肝火。

2.2.2脾胃气机失调,临床使脾升胃降 “脾宜升则健,胃宜降则和”(《临证指南医案》)。脾主升清,胃主降浊,脾升胃降则胃受盛腐熟水谷,脾运化水谷精微以灌溉全身脏腑。脾胃气机调和,清气上升、浊阴下降,食糜入于小肠,小肠泌别清浊,精微物质重新吸收,糟粕浊物传于大肠,故脾胃气机的正常运行直接影响到肠腑气机。若脾胃升降功能失调,脾胃气滞气阻,运化谷食与水饮功能受制,清气在下而浊阴在上,或糟粕不被排出体外,亦或感染邪毒,日久仍有湿、浊、毒等酿生之危险,产生便秘、泄泻等症状,损伤肠道气血,变生肿块发为癌病。虽脾胃属土,肝属木,“土得木则达”,脾胃升降依赖于肝之疏泄,调肝理气以使脾升胃降,但更要以脾胃入手,恢复脾胃的升降特性,调理中焦气机,脾胃气机调畅则肠腑之气顺行无阻。齐元富教授临床上调理脾胃气机常用药对配伍,善用炒白术与枳壳[8]、紫苏梗与厚朴以宽中理气,亦会应用木香、升麻、炒莱菔子等调理中焦气机,使降中寓升,升中有降。若兼有腹胀纳呆则配伍炒麦芽、炒神曲以消食健脾,兼有大便秘结则加用麻子仁、郁李仁、玄参等润肠通便,久泻则伍用石榴皮、赤石脂涩肠止泻。

2.3从湿邪论治——运脾化湿 外感湿邪,内伤湿冷,困阻脾胃,水湿运化困难;加之脾胃虚弱,湿从内生,导致湿毒蕴结,留于肠腑,缠绵难愈,日久结块,发为本病[9]。湿邪趋下、重着,虽可由于肺脾肾三焦功能失调而难以运化而致停聚肠腑,但肝、脾气机失司致水湿停聚和内外湿邪合中是患者产生水湿的主因,而湿为阴邪、重浊黏腻,又反阻气机,致邪愈盛标愈实,故调畅气机以使气行水消。湿虽滞于大肠,但《儒门事亲·卷十》中云:“故湿之气……其化在天为雨,在地为泥,在人为脾,甚则为泄。”又“诸湿肿满,皆属于脾”,脾胃运化水饮功能正常,水精布散四周,则无水湿聚停。故脾气健运是水湿运化之关键,治疗重心仍在于健运脾胃,以祛除水湿内生之因,解决水湿停聚之标。故齐元富教授临床上常采用运脾化湿之治法,常用方剂为参苓白术散加减,以茯苓、炒薏苡仁、炒白扁豆、砂仁相须配伍以运脾化湿。同时常用药对还有陈皮与清半夏,行气祛湿之力强,若兼有痰邪则增强化痰之力又理气健脾[10]。若兼有腹水或小便不利则配伍泽泻、猪苓、车前子利水渗湿,若兼有小便灼热则配伍白茅根、芦根、黄柏等清热利湿,若兼有肾阳不足、无力蒸腾水液则加用桂枝、补骨脂温阳化水,兼有肺失宣降则加用杏仁、桔梗配伍以提壶揭盖、通调水道。

2.4从浊邪论治——辟秽化浊 “寸口脉阴阳俱紧者,法当清邪中于上焦,浊邪中于下焦”(《伤寒论·辨脉法》)。《金匮要略·黄疸病脉证并治篇》曰“胃中苦浊,浊气下流,小便不通”,浊邪与湿邪关系密切[11]。现代医家对“浊”多有论述,现阶段“浊”多指一种致病邪气,为浊邪。“浊为湿之极”,浊邪由湿邪日久蕴结而成,湿轻而浊重。浊邪具有秽浊、黏滞、胶着的特性[12]。浊邪乃为湿邪“量变到质变”的一种病理产物,多为湿邪夹杂气滞、瘀血、寒邪或热邪而成的一种顽固性产物,故在性质上更加秽浊不清、黏腻难清,浊邪害清则清气难升,发生一系列“清浊相干”的症状,患者多有头面或四肢或舌苔秽浊、大便黏腻难解或臭秽难闻、头晕昏沉、肢体困重、口中黏腻等,常见于大肠癌患者的中后期。齐元富教授临床上常用辟秽化浊之法,包括芳香化浊、清热化浊、通腑化浊三种治法,或运脾化湿截断浊邪生成之路。若出现口渴、纳呆等中焦症状,或浊邪刚成、症状较轻,可应用藿香、佩兰、苍术、砂仁等芳香化浊;若浊邪化热,则运用清热化浊法,常用竹茹、瓜蒌皮等清热化浊;若出现大便黏腻或臭秽难闻等,或浊邪深重、症状明显者可运用通腑泄浊法,以大承气汤加减,通因通用,常用大黄、厚朴、枳实、槟榔等以泄浊通腑。

2.5从癌毒论治——解毒攻毒 “癌者,上高下深,岩穴之状,颗颗累垂,毒根深藏,穿孔透里” (《仁斋直指方·卷二十二·发癌方论》)。可见毒是肿瘤发病的重要原因,毒为邪气蓄积到一定程度而成的具有火热之性的邪气。周仲瑛教授通过观察肿瘤发病过程,提出“癌毒”学说,强调癌毒是在脏腑功能失调和气血郁滞的基础上感受多种致病因素诱导而产生,其具有兼夹性,易与湿热痰瘀等邪气夹杂[13]。癌毒易于流窜、缠绵难除,其性多燥烈,多由气滞气阻、湿热蕴结,或夹杂外感热邪直中脏腑或素食肥甘厚腻,饮食生冷或外感寒邪客于肠道,癌毒蕴结日久化热。临床上癌毒多以“热毒之邪”为常见表现形式,既是致病因素又为病理产物。大肠癌患者早期癌毒之征象尤为明显,常发生腹泻多次、肛门灼热、里急后重等症状,齐元富教授临床以清热解毒燥湿、攻毒散结为主,常用黄柏、鱼腥草、连翘、金银花等药物清热解毒燥湿,常用蜂房、皂角刺以攻毒散结。若兼有湿热泄泻则加用白头翁、马齿苋清热利湿止泻,肠癌便血则加用紫珠草、紫草、赤芍等凉血止血。若热毒伤阴则加用生地、玄参、石斛、玉竹以养阴生津。同时强调癌毒炽盛者可加用现代药理学证实有抗肿瘤作用的解毒消瘤药物,如蛇莓[14]、白英[15]、白花蛇舌草[16]、重楼[17]与半枝莲[18]等药物以清热解毒、攻毒散结,达到抗肿瘤、消癌毒的作用。

3 病案举隅

患者,女,59岁,于2021年4月21日因“诊为结肠癌术后2个月,2周期化疗后”于山东省中医院肿瘤科门诊就诊。患者于2021年1月因“进食梗阻感2个月、大便隐血试验阳性2周”于山东省立医院就诊,完善相关检查示结肠癌,后行结肠癌根治术,术后病理示:(右半结肠)溃疡型中分化腺癌,切面积4.5 cm×0.8 cm,侵达肠周脂肪,未查见脉管内癌栓及神经浸润;上下切缘未查见癌;肠周淋巴结(6/25)查见癌;肠系膜上静脉根部淋巴结(1/1)查见癌。免疫组化:MLH1、MSH2、MSH6、PMS2(+),CD34+(血管),S-100(+)。后于2021年3—4月予“奥沙利铂+卡培他滨+贝伐珠单抗”化疗联合靶向治疗2周期,后出现恶心、呕吐、乏力。2021年3月强化CT示:右半结肠癌根治术后改变;腹腔、腹膜后、双侧膈脚后、左侧锁骨上多发转移淋巴结;子宫改变,建议超声检查。2021年4月18日颈部胸部全腹强化CT示:①颈部散在淋巴结。②左侧锁骨上肿大淋巴结,考虑转移。③右半结肠癌根治术后,腹腔、腹膜后、双侧膈脚后、左侧锁骨多发转移淋巴结部分较前减小,左侧锁骨上病灶较前变化不著。刻下症见:右腹部疼痛,入睡困难,大便次数多,2～3次/d,不成形,纳可,小便调,周身乏力,体重近2个月下降5 kg。舌质红苔薄黄而干,脉细。中医诊断:肠癌,热毒伤阴、脾胃虚弱证;西医诊断:结肠癌。中药处方:柴胡15 g、生地15 g、石斛30 g、玉竹30 g、陈皮12 g、清半夏12 g、佛手30 g、合欢皮30 g、预知子30 g、元胡30 g、川楝子9 g、儿茶15 g、石榴皮30 g、赤石脂30 g(包煎)、重楼15 g。28剂,1剂/d,水煎取汁200 mL,嘱其多次少量分服。

2021年6月7日二诊:病史同前,原方案化疗及靶向治疗5个周期后。刻下症见:右腹部疼痛明显缓解,时有恶心、呕吐、纳差、乏力、心慌、气短,近期口服阿胶、龙眼肉后出现口腔溃疡,大便稀,1～3次/d,眠可,小便调,近1个月体重增长2 kg。舌质淡红苔薄白,脉弦。中医诊断:肠癌,脾胃虚弱兼有湿热证;西医诊断:结肠癌。处方:柴胡15 g、陈皮15 g、清半夏12 g、仙鹤草30 g、儿茶12 g、石榴皮30 g、赤石脂30 g(包煎)、女贞子30 g、菟丝子30 g、黄芪24 g、太子参30 g、生地15 g、炒白扁豆45 g、重楼12 g、生甘草12 g。28剂,1剂/d。

2021年8月4日三诊:病史同前,2021年7月颈部胸部全腹CT示:双侧颌下及颈动脉鞘周围多发淋巴结,请结合临床;左侧颈根部肿大淋巴结,考虑转移;右半结肠癌根治术后,腹膜后淋巴结转移;肝囊肿;双肾囊肿。刻下症见:患者手脚麻木,心慌、气短减轻,腹泻减轻,质稀不成形,时有恶心,乏力减轻,纳眠可,小便调,体重近2个月上升1 kg。舌质淡紫苔薄白,脉弦。中医诊断:肠癌,脾胃虚弱兼有湿热证;西医诊断:结肠癌。处方:二诊方加莪术15 g、元胡30 g、川楝子9 g、石斛30 g、玉竹30 g、煅龙骨45 g、煅牡蛎45 g。28剂,1剂/d。

患者后按时化疗及靶向治疗,配合口服中药治疗,诸症好转,2021年11月CT提示病灶较前变化不显,定期门诊就诊。

[按] 患者为结肠癌术后化疗后,初诊时右腹部疼痛、腹泻、乏力,体重下降,为脾胃虚弱、气机郁滞,癌毒内耗,损伤脾气,而舌质红苔薄黄而干提示癌毒日久化热伤阴,辨为脾胃虚弱、热毒伤阴证。从“虚、气、湿、浊、毒”思想论治,本阶段以“毒”邪为重,以攻邪为主兼以扶正,又调畅气机贯穿始终,故以“毒、气、虚”论治,治以调畅气机、清热养阴解毒,兼以健脾。用柴胡、佛手、合欢皮、预知子疏解气滞,元胡、川楝子理气止痛,生地、石斛、玉竹清热养阴生津,重楼解毒消瘤,陈皮、清半夏理气健脾、祛湿化痰,赤石脂、石榴皮涩肠止泻。二诊时热毒已去大半,化疗后药毒损伤脾胃,久则脾肾亏虚,脾虚生湿,水湿蕴结,致恶心、呕吐、乏力、心慌、大便稀溏,而患者又口服阿胶、龙眼肉等滋腻碍胃,郁而化热,致口腔溃疡,辨为脾胃虚弱兼有湿热证,此阶段“毒”去大半,以“湿”“虚”并重为主,故以“虚、气、湿”论治,兼以治“毒”,治以培补脾肾、行气化湿、清热解毒。二诊方中黄芪、太子参、炒白扁豆、仙鹤草健脾补气补虚,女贞子、菟丝子补益肾气,柴胡疏肝理气,陈皮、清半夏理气化湿,生地、重楼清热养阴解毒消瘤,石榴皮、赤石脂涩肠止泻。三诊时患者症状与二诊时相比较前好转,仍辨为脾胃虚弱兼有湿热证,继以二诊时治法论治,新出现手足麻木症状、舌淡紫,提示化疗后阳虚寒凝气滞加重成瘀,继予上方女贞子、菟丝子温补肾气以通脉,加莪术破瘀除滞,元胡、川楝子以行气止痛。

4 小 结

大肠癌严重影响了患者的生活质量,中医药治疗可以改善患者症状、提高患者生活质量。齐师秉承经典、守正创新,从“虚、气、湿、浊、毒”入手论治大肠癌,标本兼治,确立了调畅气机、运脾化湿、辟秽化浊、解毒攻毒、补脾气温肾阳的治疗大法,调畅气机、扶正补虚贯穿治疗疾病始终,根据病邪如湿、浊、毒的强弱灵活处方,分阶段论治,疗效明显,值得临床借鉴和参考。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。