小剂量艾司氯胺酮联合右美托咪定在OSAHS患者清醒气管插管中的应用效果观察

王芬，郑曼，李莎，朱明慧，王利平

南京中医药大学附属医院麻醉科，南京 210029

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起呼吸暂停和通气不足，伴打鼾、睡眠结构紊乱和反复的血氧饱和度下降、白天嗜睡等，常需在全麻下行悬雍垂腭咽成形术（UPPP）。OSAHS患者术中发生面罩通气困难、插管困难或两者兼有的风险约为正常人的3～4倍，因此在麻醉诱导时推荐选择清醒纤维支气管镜引导的气管插管（AFOI）［1］，而充分的表面麻醉和适当的镇静是AFOI成功的关键［2］。右美托咪定是AFOI常用的镇静药物，其与阿片类药物舒芬太尼联用可在困难气道患者行AFOI时发挥镇静效果，但会伴随心率（HR）、平均动脉压（MAP）下降和呼吸抑制的发生［3］。艾司氯胺酮是氯胺酮的右消旋体，主要通过N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体产生镇静、镇痛和遗忘作用，具有呼吸抑制轻、循环波动性小、体内清除率高等特点，理论上不良反应发生率较小［4-5］。张乃心等［6］在1例颈部瘢痕挛缩的困难气道患者中应用艾司氯胺酮联合舒芬太尼配合充分表麻，成功实施了AFOI，提示艾司氯胺酮亦可尝试用于AFOI的清醒镇静。既往尚无关于艾司氯胺酮联合右美托咪定在OSAHS患者AFOI中的应用报道，本研究旨在观察小剂量艾司氯胺酮联合右美托咪定在OSAHS患者AFOI中的应用效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经南京中医药大学附属医院医学伦理委员会批准（2019NL-023-02），选取2021年1月—2022年6月在南京中医药大学附属医院拟择期行全麻下UPPP的OSAHS患者。纳入标准：①符合OSAHS诊断标准，拟择期行全麻下UPPP；②年龄18～65岁；③BMI 18～35 kg/m2；④美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤签署知情同意书。排除标准：①合并未控制的高血压、反应性气道疾病、窦性心动过缓、心脏传导阻滞、内分泌系统疾病；②颅内压高、眼压高；③对研究所用药物过敏或有禁忌证；④术前有精神疾病或长期服用精神类药物；⑤凝血功能障碍或接受抗凝治疗；⑥近期有鼻部外伤或手术史；⑦存在理解障碍。共选取符合条件的OSAHS患者60例，按随机数字表法分为对照组和观察组各30例。对照组男28例、女2例，年龄（38.0 ± 7.6）岁，BMI（27.7 ± 2.8）kg/m2，ASA分级Ⅰ级10例、Ⅱ级20例，OSAHS分度轻度0例、中度10例、重度20例；观察组男27例、女3例，年龄（38.8 ± 11.0）岁，BMI（28.2 ± 4.1）kg/m2，ASA分级Ⅰ级 13例、Ⅱ级17例，OSAHS分度轻度0例、中度11例、重度19例。两组性别、年龄、BMI、ASA分级、OSAHS程度具有可比性。

1.2 清醒气管插管与药物应用方法 所有患者均常规禁食禁饮，未予术前用药。入室后常规监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、MAP、HR、呼吸频率（RR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。开放外周静脉，静滴复方氯化钠。予面罩吸氧，氧流量5 L/min。镇静方案：入室安静10 min后，对照组予枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司）0.1 μg/kg静注（注射时间＞60 s）和盐酸右美托咪定（扬子江药业集团有限公司）负荷量1 μg/kg泵注10 min，随后右美托咪定以0.5 μg/（kg·h）维持直至插管成功；观察组予盐酸艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.1 mg/kg静注（注射时间＞60 s）和盐酸右美托咪定负荷量1 μg/kg泵注10 min，随后右美托咪定以0.5 μg/kg/h维持直至插管成功。局麻方案：鼻腔插入浸泡1%盐酸麻黄碱（成都倍特药业有限公司）和2%盐酸利多卡因（山东华鲁制药有限公司）的棉签以收缩鼻黏膜血管、表面麻醉，口咽、舌根、咽喉部用1%盐酸丁卡因（江苏九旭药业有限公司）喷洒3次，每次间隔2 min，环甲膜穿刺用2%利多卡因3 mL行表面麻醉。纤维支气管镜插管操作：右美负荷量注射完毕，操作医师左手持镜头，右手持镜尾，从患者鼻腔进入（纤维支气管镜及气管导管均用利多卡因胶浆均匀涂抹润滑），过鼻后孔后调整方向依次暴露会厌、声门、隆突，右手顺势将合适型号的气管导管置入，导管距隆突上3～5 cm，退出纤维支气管镜，将气管导管连接麻醉机，监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。确认导管位置后立刻序贯注射丙泊酚、维库溴铵、舒芬太尼行全麻诱导，机械通气控制呼吸，术中维持用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷复合，按时追加维库溴铵，手术结束前10 min停药，术后转麻醉后监测治疗室。操作过程中若纤维支气管镜尝试3次仍不成功，则在保证通气情况下换高年资医师用可视喉镜再试一次插管或延期手术，记为纤维支气管镜插管失败。插管期间若SpO2＜90%予面罩吸氧，若SpO2＜90%且持续时间＞10 s，则退纤维支气管镜予面罩加压给氧或给予其他通气方式。HR＜60次/分静注阿托品，HR＞100次/分静注艾司洛尔。SBP下降＞20%静注去氧肾上腺素，SBP升高＞20%静注乌拉地尔。本研究为随机双盲设计，所有操作均由同一位熟练的麻醉医师实施，另一位麻醉医师负责药物注射和监护，由一位麻醉护士记录相关数据，麻醉医师、受试者及记录者对分组均不知情。

1.3 效果与安全性评价方法

1.3.1 循环、呼吸及镇静指标 分别于入室安静10 min时（T0）、纤维支气管镜置入鼻腔时（T1）、纤维支气管镜置入声门时（T2）、气管导管置入声门时（T3）记录两组患者的HR、MAP、RR、SpO2、Ramsay镇静评分（RSS），记录两组患者T3时点即气管插管成功连接呼吸机第一个测得的PETCO2。RSS评分标准：清醒、烦躁不安为1分，清醒、安静合作为2分，嗜睡、对指令反应敏捷为3分，浅睡、可迅速唤醒为4分，深睡、对呼唤反应迟钝为5分，深睡、对呼唤无反应为6分。

1.3.2 气管插管情况 ①插管时间：记录从纤维支气管镜开始置入鼻腔直至气管导管置入成功的时间。②插管条件评分：声门活动度评分1分为声门开放、2分为声门活动、3分为声门近乎闭合、4分为声门闭合，咳嗽评分1分为无呕吐或咳嗽、2分为1次呕吐或咳嗽、3分为＞1次呕吐或咳嗽尚可尝试插管、4分为＞1次呕吐或咳嗽不可插管［7］。③患者舒适度评分：1分为无不适；2分为轻度不适如皱眉、恶心，但无抵抗；3分为严重不适如轻度抵抗、呛咳；4分为言语抗拒；5分为抵抗性摇头、手或脚。④操作医师对纤维支气管镜探查和插管满意度评分：1分为非常满意、2分为满意、3分为一般、4分为不满意。

1.3.3 不良反应 记录两组患者在清醒气管插管全程中出现心动过缓（HR＜60次/分）、心动过速（HR＞100次/分）、低血压（SBP下降＞20%）、高血压（SBP升高＞20%）、低氧血症（SpO2＜90%）、插管知晓（术后24 h随访患者对从纤维支气管镜置入鼻腔到气管插管成功过程有记忆）的例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件。计量资料以K-S检验正态性，呈正态分布以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时点比较采用重复测量的方差分析；计数资料以例数或百分比表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时点循环及呼吸相关指标比较 与同组T0时点比较，对照组T1、T2时点HR、MAP下降，T1～T3时点 RR、SpO2下降；观察组 T2时点 RR、SpO2下降（P均＜0.05）。与对照组同时点比较，观察组T1、T2时 HR 升高（P均＜0.05），T1～T3时 MAP、RR、SpO2升高（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时点HR、MAP、RR、SpO2比较（±s）

表1 两组不同时点HR、MAP、RR、SpO2比较（±s）

注：与同组T0时点比较，*P＜0.05；与对照组同时点比较，#P＜0.05。

组别对照组T0 T1 T2 T3观察组T0 T1 T2 T3 n 30 30 HR（次/分）81.4 ± 8.2 68.9 ± 9.2*75.4 ± 10.6*79.6 ± 10.2 79.5 ± 8.3 77.0 ± 9.0#80.8 ± 7.5#83.8 ± 7.4 MAP（mmHg）93.7 ± 7.4 84.5 ± 7.3*87.6 ± 8.6*89.7 ± 8.3 93.4 ± 9.1 91.0 ± 8.3#93.1 ± 7.6#95.8 ± 7.0#RR（次/分）18.2 ± 1.9 15.6 ± 1.7*14.9 ± 2.0*15.4 ± 2.2*18.4 ± 1.8 17.7 ± 1.8#17.1 ± 1.8*#18.1 ± 1.9#SpO2（%）97.2 ± 1.7 95.1 ± 1.7*94.8 ± 1.9*94.3 ± 1.7*97.5 ± 1.4 96.8 ± 1.5#96.1 ± 1.8*#97.2 ± 1.7#

2.2 两组PETCO2及不同时点RSS评分比较 对照组、观察组 T3时点 PETCO2分别为（44.1 ± 2.0）、（39.7 ± 1.8）mmHg；对照组 T0、T1、T2、T3时点 RSS评分分别为（2.0 ± 0.0）、（3.7 ± 0.5）、（3.3 ± 0.7）、（3.2 ± 0.9）分，观察组分别为（2.0 ± 0.0）、（3.5 ±0.6）、（3.2 ± 0.6）、（3.1 ± 0.9）分。观察组 T3时点PETCO2低于对照组；与同组T0时点比较，两组T1～T3时点RSS评分均升高（P均＜0.05）；两组同时点RSS评分比较差异均无统计学意义。

2.3 两组插管相关指标比较 两组均成功完成AFOI，对照组插管时间（53.1 ± 9.7）s；插管条件评分声门活动度1分21例、2分9例、3分0例、4分0例，咳嗽1分25例、2分4例、3分1例、4分0例；患者舒适度1分10例、2分5例、3分5例、4分0例、5分0例；操作医师满意度1分9例、2分15例、3分5例、4分1例。观察组插管时间（54.1 ± 7.1）s；插管条件评分声门活动度1分23例、2分6例、3分1例、4分0例，咳嗽1分24例、2分6例、3分0例、4分0例；患者舒适度1分8例、2分16例、3分6例、4分0例、5分0例；操作医师满意度1分11例、2分14例、3分5例、4分0例。两组插管时间、插管条件评分、患者舒适度和操作医师满意度比较均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.4 两组不良反应发生率比较 观察组低血压、低氧血症及插管知晓发生率低于对照组（P均＜0.05），两组心动过缓、心动过速、高血压发生率比较差异无统计学意义。见表2。

表2 两组不良反应发生情况比较（例）

3 讨论

OSAHS患者大多体型肥胖、颈短、下鼻甲、舌体、悬雍垂和双侧扁桃体明显肥厚，睡眠时软腭松弛易出现上呼吸道梗阻，机体长期处于慢性缺氧状态，进而导致心、肺、脑、肾等重要脏器功能的损害。OSAHS患者常需在全麻下行UPPP，属于可预料的困难气道，而困难气道协会指出AFOI是处理已预料困难气道的金标准［8］。由于OSAHS患者心肺合并症较多，AFOI过程中应尽量减少循环波动、呼吸抑制和插管反应。因此，除了充分的气道表面麻醉，积极地探索和寻找适合OSAHS患者的清醒镇静方案尤为重要。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，主要通过激活蓝斑核的内源性促睡眠通路发挥镇静催眠作用，因其具有抑制交感、止涎、呼吸抑制轻、睡眠后易唤醒合作的特点而被推荐用于AFOI的清醒镇静，但单独使用会导致心率减慢、血压降低、呛咳、插管知晓等不良反应［9-10］。阿片类药物如舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼是强效镇痛药物，兼具镇静、抑制呛咳等作用，可与右美托咪定联合用于AFOI以减少单用右美托咪定的用量及不良反应［3，11-12］。研究显示，0.1～0.3 μg/kg舒芬太尼联合1 μg/kg右美托咪定可在困难气道患者行AFOI时发挥镇静效果，但会伴随HR、MAP下降和呼吸抑制的发生［3］。本研究采用0.1 μg/kg剂量的舒芬太尼联合1 μg/kg右美托咪啶，发现此镇静方案可以为OSAHS患者行AFOI提供较好的镇静评分，但T1、T2时HR、MAP均明显下降，T1～T3时RR、SpO2均明显下降；并且对照组低血压、低氧血症的不良反应发生率较观察组升高，提示此镇静方案虽然可提供一定的镇静作用，但是循环波动较大、呼吸抑制较明显，不良反应较多，安全性不佳，这与既往的研究结果一致［3］。

艾司氯胺酮为右旋氯胺酮，效能是氯胺酮的两倍，是一种具有较强镇痛作用的手性环己酮，同时也是一种分离麻醉剂，主要通过与NMDA受体的苯环己哌啶位点结合，非竞争性抑制谷胺酸对该受体的激活，且对NMDA的阻滞有时间和刺激频率的依赖性，从而使神经元活动减弱，产生麻醉和镇痛作用。艾司氯胺酮因保留了氯胺酮的所有优点，其起效迅速、镇痛确切、呼吸抑制轻微、循环轻度兴奋、能够舒张支气管、理论上不良反应更少，成为近年来的研究热点［4-5］。研究显示，小剂量艾司氯胺酮（0.1～0.5 mg/kg）在短小检查和手术如胃镜［4］、内镜下逆行胰胆管造影［13］、宫腔镜［14］中有独特的辅助镇静镇痛效果。既往研究显示，小剂量氯胺酮（0.2～1 mg/kg）联合右美托咪定（0.5～1 μg/kg）用于AFOI具有良好的镇静遗忘作用，并能维持循环稳定、减少不良反应［15-17］。衣选龙等［18］研究发现，0.8 μg/kg右美托咪定复合15 mg氯胺酮可以提高OSAHS患者清醒插管的镇静评分、减少呛咳反应、维持血流动力学平稳。

参照既往文献，本研究选择小剂量即0.1 mg/kg的艾司氯胺酮联合1 μg/kg右美托咪定与0.1 μg/kg舒芬太尼联合1 μg/kg右美托咪定两种镇静方案进行比较，结果发现两组患者在插管过程中镇静评分均明显升高，且组间没有差异。此外，两组的插管成功率、插管时间、插管条件、患者舒适度和操作医师满意度方面均没有明显差异，提示两种方案均可提供较佳的镇静效果。观察组在AFOI过程中HR、MAP没有明显波动，说明观察组的循环更稳定，可能是因为艾司氯胺酮的循环兴奋作用可以与右美托咪定的交感抑致作用引起的心率减慢和血压下降互为补救。观察组仅在T2时刻RR和SpO2明显下降，但是较同一时刻的对照组是明显改善的。此外，观察组插管成功连接呼吸机测得的第一个PETCO2更低，低氧血症的发生率也更低，提示观察组的呼吸抑制更轻。另外，观察组的插管知晓率更低，提示艾司氯胺酮亦具有较佳的遗忘作用，可减少清醒插管给患者带来的恐惧和心理创伤，这与既往氯胺酮的研究结果一致［16］。

综上所述，小剂量艾司氯胺酮联合右美托咪定能为OSAHS患者行AFOI提供较佳的清醒镇静效果，且可稳定OSAHS患者的血流动力学，减轻呼吸抑制，降低插管知晓率，安全性较高，值得临床推广应用。