MSCT在钩突上附着点分型与中鼻甲气化相关性中的应用价值

嵇洪波，车子刚

（东南大学医学院附属南京同仁医院医学影像科 江苏 南京 211102）

慢性鼻窦炎是常见多发病，与窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex,OMC）解剖密切相关[1]。钩突及中鼻甲不仅是OMC的边界及重要组成部分，还是前组鼻窦内镜手术的重要解剖定位。SAUP解剖变异复杂，与额窦引流关系密切[2]。中鼻甲气化是中鼻甲最常见的鼻窦变异之一，发生率从13%～73%不等[3]。中鼻甲气化可以压迫筛迷路，还可以引起OMC和中鼻道的堵塞，导致鼻窦炎的发生。SAUP解剖变异及中鼻甲气化均使得前颅底的手术变复杂，两者的发育又相互影响。术前需通过影像资料明确解剖特点，才能在手术中避免并发症的发生。本研究通过回顾分析178例（350侧）患者鼻旁窦MSCT的影像资料，分析SAUP和中鼻甲气化的相关性，为鼻内镜术前提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月—2018年7月在东南大学医学院附属南京同仁医院行鼻旁窦MSCT扫描的患者178例，男106例，女72例，年龄19～78岁，平均（39.8±3.7） 岁，左、右两侧共计350侧入组（6侧因鼻窦炎症等原因显示不清予以排除）。

纳入标准：①年龄大于18岁；②无鼻旁窦手术及肿瘤病史；③CT图像能分辨SAUP类型。

排除标准：①鼻-鼻窦外伤患者；②鼻息肉及鼻窦肿瘤患者；③年龄小于18岁额窦未完全发育的患者。

1.2 方法

采用飞利浦128层螺旋CT,扫描参数为：患者仰卧位，正常呼吸，去除扫描范围内异物，头颅左右对称。采用螺旋扫描，管电压120 kV,管电流250 mA，FOV 17 cm×17 cm，层厚及层间距均为0.67 mm；扫描范围由额窦上缘至上颌窦下缘。所有患者横断面扫描后，在Philips IntelliSpace Portal工作站上行横、矢、冠状面多平面重组（MPR），重建参数层厚2 mm，间隔3 mm，窗宽2 000 HU，窗位200 HU。

1.3 诊断标准与图像分析

SAUP有多种分型，本研究按照LIU等[4]的分型标准分为7型：Ⅰ～Ⅲ型为单一附着，分别附着于眶纸板，中鼻甲及前颅底，Ⅳ～Ⅶ型为分叉附着，分别附着于眶纸板和中鼻甲，眶纸板和前颅底，中鼻甲和前颅底及眶纸板、中鼻甲和前颅底；本研究SAUP分型及中鼻甲气化通过在工作站上连续、动态观察薄层原始图像确认。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行统计分析，年龄等计量资料用平均数±标准差（± s）表示，采用t检验，计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SAUP变异

350侧SAUP中，Ⅰ型163侧（46.6%），Ⅱ型49 侧（14%），Ⅲ型20侧（5.7%），Ⅳ型72侧（20.6%），Ⅴ型28侧（8%），Ⅵ型4侧（1.1%），Ⅶ型14侧（4%）；详见表1。最常见的分别是Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅱ型。见图1。

表1 SAUP类型与中鼻甲气化 单位：侧

图1 SAUP分型及中鼻甲气化

2.2 中鼻甲气化

350侧鼻旁窦影像资料中，中鼻甲气化143侧（图2），气化率为40.9%。

图2 右侧中鼻甲气化

2.3 SAUP类型与中鼻甲气化的关系

当中鼻甲气化时，钩突上端较无中鼻甲气化时更容易附着于中鼻甲（χ2=12.52，P＜0.05），见表2、图3。

表2 SAUP不同类型与中鼻甲气化情况的比较 单位：侧

图3 显示中鼻甲气化时，SAUP更容易附着于中鼻甲

3 讨论

钩突是人类进化过程中形成的鼻腔的天然保护屏障，对于额隐窝引流的重要性已被广泛报道[5]。钩突中下2/3相对固定，上1/3变异较大，可能与钩突及额窦的胚胎发育有关，并受生长发育影响，CT能够较好地显示。钩突是窦口鼻道复合体的关键组成部分，同时也是鼻内镜手术切除的关键部分，所以术前明确钩突的变异对于鼻内镜手术具有重要意义。同时钩突变异与慢性鼻窦炎的关系密切，对于慢性鼻窦炎患者的治疗有着重要的意义[6]。钩突上端附着具有多种变异，可能与钩突及额窦的发育有关，而且受到成年前发育影响。在不同阶段，由于观察者及观察方法的不同，对SAUP的分型提出了各自的分类方法[4-5]，但钩突上附着点位于眶纸板（Ⅰ 型）的比例最高，与本研究的结果相符（46.6%）。当钩突上端附着于眶纸板时，额窦引流经钩突内侧至中鼻道，额隐窝直接与中鼻道相通；当钩突上附着类型为其他类型时，额窦引流经额隐窝、筛漏斗、半月裂至中鼻道。已经证实额窦的引流方式与额窦炎的发生关系密切，当额窦引流的区域在内侧时，明显比外侧引流更容易发生额窦炎[7-8]，因为当内侧引流时，空气的各种致病因子容易在额隐窝滞留，失去了钩突上端附着对额隐窝的保护，因此SAUP的变异直接影响额窦的引流途径，并且与鼻窦炎的发生密切相关。钩突切除已成为鼻内镜手术的第一步，而钩突上端附着点的位置是鼻内窥镜额窦开放手术的重要参考标志[9-11]，当附着于眶内壁时，手术时容易造成眼眶内侧壁及内直肌的损伤，引起严重的并发症。因此在鼻内镜手术前，明确SAUP类型至关重要。

中鼻甲气化是指在中鼻甲骨质内有气腔形成，鼻内镜检查中鼻甲气化时，仅能看到中鼻甲的外形饱满，表现为中鼻甲肥大，并不能明确是中鼻甲气化还是中鼻甲炎症所致，CT密度分辨率较高，显示骨性结构较为清晰，可以通过CT明确诊断中鼻甲气化，可以作为诊断中鼻甲气化的金标准。CT冠状位图像可以清晰显示SAUP类型及中鼻甲气化的情况，并与鼻内镜手术径路一致，能够对手术较好的起到导向作用[9-10]。中鼻甲及钩突被认为是从一种叫“筛鼻甲骨”的胚胎结构进化而来，具有相似的起源，两者发育过程中相互影响，都是窦口鼻道复合体的重要组成部分。中鼻甲气化时，中鼻甲横径增大，其外侧更加贴近钩突，可能影响钩突上附着点的类型，使之更容易附着于中鼻甲，进而加大手术的难度，也可以压迫钩突，导致前组筛窦及额窦炎症。本研究中，中鼻甲气化率为40.9%，中鼻甲气化组钩突附着于中鼻甲的概率较无中鼻甲气化组明显增大（49.7% vs 30.9%）。笔者分析可能原因是，当中鼻甲气化时，钩突上附着点与气化中鼻甲间的间隙缩小，从而导致钩突上附着点更易附着于中鼻甲。中鼻甲气化范围及程度越大，OMC及中鼻道的引流通道越狭窄，越容易引起前组鼻窦引流的不畅，与慢性鼻窦炎的发生关系密切[11-12]。中鼻甲气化不仅与鼻窦炎的发生关系密切，还与鼻腔接触性头痛相关，可不伴有鼻腔鼻窦炎症，由于头痛原因复杂，临床容易误诊，根据患者的临床症状及鼻窦CT影像排除其他原因的情况下作出接触性头痛诊断，因此特定部位性质的头痛鼻窦CT检查显得尤为重要[13]。

本研究的不足之处在于样本量较少，研究对象为中国大陆患者，钩突上附着点类型在不同种族间存在差异[4]。除此之外，鼻窦炎的发生除了和钩突上附着点类型有关，还和基因调控、免疫应答等因素有关[14]，需要结合临床多方面分析。

综上所述，SAUP变异及中鼻甲气化均可导致前组鼻窦引流通道的狭窄，还可以使前组鼻窦的手术更加复杂，鼻内镜手术前均需通过MSCT明确诊断。在本研究中，钩突上附着点分型与中鼻甲气化显著相关，可以为前组鼻窦的鼻内镜手术提供重要的解剖学依据。