子宫腺肌病的磁共振成像特征与高强度聚焦超声治疗疗效的相关性

郭琪,瞿大成,陈燕,王钰琪,蒋静,周洪贵

( 1．川北医学院;2．川北医学院附属医院妇产科,四川 南充 637000)

子宫腺肌病(adenomyosis,AM)是子宫内膜腺体及间质细胞侵入子宫肌层的良性疾病[1],症状主要包括月经过多、进行性痛经、盆腔疼痛、不孕等[2-6],对女性的健康及生活质量有着极大的负面影响。AM的诊断金标准是组织学检查[7],但因其有创,不适合有生育要求和(或)希望保留子宫完整性的患者。近年来,磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)在AM诊断上的应用逐渐增多,由于具有出色的软组织分辨率和对结合带的识别能力,MRI已广泛用于AM的诊断、定位、疗效评估和预测[8]。AM的传统治疗手段包括药物治疗和手术治疗[9],但药物治疗复发率高[10-12],病灶切除术完全清除病灶的可行性和准确性难以保证,根治性子宫切除术破坏女性生育能力而难以被年轻女性接受,尤其难以被有生育意愿的女性接受,为解决这一问题,高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound,HIFU)治疗进入研究者视野,HIFU治疗AM无创且可保留子宫完整性和女性生育力,其安全性及有效性均已得到证实[13-16],但报道的症状改善有效率波动范围较大。因此,本研究从AM的MRI分型及特征等方面综述HIFU治疗的疗效,为临床治疗决策提供思路。

1 不同分型AM的HIFU治疗疗效

目前普遍认为AM是子宫内膜及其间质直接侵犯子宫肌层的结果,众多研究者对AM提出了不同分类方法,但尚无统一标准,通常根据病灶范围分为局限型和弥漫型,局限型表现为病灶呈团块状分布于子宫前壁或后壁,弥漫型表现为病灶弥漫分布于整个子宫。一项回顾性队列研究[17]将417例接受HIFU治疗的AM患者分为局限组和弥漫组并进行对比分析,结果显示在总治疗能量无明显差异的情况下,局限组治疗后病灶平均消融率显著大于弥漫组,分别是42.8%及26.1%。蒋奕阳等[18]研究发现,与弥漫型AM患者HIFU治疗后的平均消融率(71.7%)相比,局限型AM患者治疗后平均消融率(83.7%)明显更高,随访结果显示,尽管在治疗后第3、6、12个月两组月经量改善有效率相当,但治疗后第12月局限组的痛经缓解有效率(94.9%)明显高于弥漫组(79.4%),可见HIFU治疗在改善痛经症状方面,局限型AM的远期疗效明显优于弥漫型AM。由于AM病灶与周围组织分界不清,HIFU治疗过程中聚焦于病灶处的超声能量易扩散至周围,弥漫型病变范围广,甚至可分布于大部分子宫组织中,为保证子宫浆膜层及内膜层不被破坏,超声能量通常与其保持1～1.5 cm安全距离,无法覆盖所有病灶,使得残存病灶范围较广,而局灶型病变局限,超声能量较易沉积于局部,故治疗后弥漫型消融率低于局灶型[18-19]。同时,痛经症状严重程度与病灶大小有关[20],消融更大的体积可能得到更高的症状缓解率和更长的症状缓解持续时间,而相较于局限型,弥漫型消融难度大,消融率小,故局限型痛经症状的远期疗效高于弥漫型。

Kishi等[21]在一项回顾性研究中指出,部分AM病灶在组织学上与内膜无直接位置关系,对于此类病灶,单纯分为局限型和弥漫型显得不够全面,因此Kishi提出将AM分为(1)Ⅰ型内生型:表现为增厚的结合带内界限不清的低信号区,子宫肌层及浆膜层结构完整;(2)Ⅱ型外生型:AM由子宫浆膜层向内扩张,子宫肌层和结合带形态正常且完整;(3)Ⅲ型结节型:病灶单独存在于子宫肌层间,周围由正常肌肉组织包裹,结合带和子宫浆膜层不受侵犯;(4)Ⅳ型不确定型:病灶弥漫分布于子宫壁内,子宫弥漫性增大,病灶与结合带、子宫肌层、浆膜层无确切位置关系。

目前普遍认为HIFU治疗对于Ⅱ型和IV型AM疗效较差,对Ⅲ型AM疗效佳。蒋刘鹏[22]通过随访436名HIFU治疗后的AM患者发现,治疗后24个月,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者的痛经缓解有效率分别为89.8%(123/137)、71.1%(91/128)、90.5%(57/63)、69.3%(52/75),月经量改善有效率分别为87.6%(120/137)、66.4%(85/128)、85.7%(54/63)、65.3%(49/75),可见HIFU治疗对于Ⅱ型和IV型患者痛经及经量过多症状改善的有效率明显更低。Gong等[23]研究表明,Ⅱ型AM患者在治疗后18月的月经量改善有效率(51.0%)明显低于其他亚型。一项回顾性研究[24]报道了227例HIFU治疗后的AM患者的病灶消融率和疗效,结果显示Ⅲ型AM患者治疗后6个月的平均病灶消融率、平均病灶缩小率、月经过多完全缓解率、痛经完全缓解率分别为74.7%、70.8%、61.1%、58.1%,均显著高于其他三型,且HIFU治疗Ⅳ型AM患者月经过多有效率(65.4%)明显低于其他三型。可能由于AM有一定概率合并子宫内膜异位症,AM尤甚,特别是合并盆腔子宫内膜异位症或深部子宫内膜异位症,由于Ⅱ型AM病灶位于子宫壁外层,可能与盆腔子宫内膜异位症或深部子宫内膜异位症造成的痛经关系较大,使得Ⅱ型患者治疗后痛经疗效较差;同时Ⅱ型患者的临床表现主要为痛经,月经过多症状较不明显,故HIFU治疗针对月经过多疗效有限。同时,Ⅳ型AM形成机制复杂,可能由两种或两种以上的其他类型同时存在,单一治疗方式可能难以缓解其临床症状[22],使其疗效不佳。

2 T2WI上AM特征与HIFU疗效的相关性

近年来的研究发现T2WI上AM病灶的高强度灶数量、病灶信号强度及均匀程度均可作为HIFU治疗AM疗效的预测因素[25-26],病灶的高强度灶数量越少、信号强度越低、信号越均匀时,HIFU治疗后病灶消融率越高,中长期疗效越好。

Du等[19]的一项前瞻性队列研究通过探究T2WI上AM病灶内高强度灶数量与疗效的关系发现,高强度信号灶较多(>5个)组和高强度信号灶较少(≤5个)组HIFU治疗后病灶消融率分别为64.65%、76.79%,后者病灶消融率显著高于前者,且治疗后的第6、12、24、36月,后者痛经程度的视觉模拟评分法(VAS)评分显著低于前者。沈敏等[27]回顾性分析了94例局限型AM患者的资料,同样发现高强度信号灶较少组(<5个)的平均消融率(74.73%)显著高于高强度信号灶较多组(≥5个)的平均消融率(58.84%),且治疗后6个月的随访结果显示高强度信号灶较少组的病灶平均缩小率显著高于高强度信号灶较多组,分别是42.41%和20.58%。由此可见病灶内高强度信号灶较少的AM患者经HIFU治疗后消融效果更佳。

此外,有研究[28]将HIFU治疗后消融率较高(≥50%)组和较低(<50%)组的AM病灶的T2WI特征进行比较分析后发现,二者T2WI上病灶组织与骨骼肌信号强度比值的均值分别为1.16、1.48,说明T2WI上AM病灶强度较低者更易获得较高的消融率,与Yu等[29]的研究结论一致;同时该研究的影像学参数证据表明消融率较高组的病灶均匀程度较高,说明T2WI信号更均匀的病灶HIFU治疗后消融率更高。可能的原因是高强度灶代表子宫内膜异位组织内的囊性扩张、微血管或出血灶,其纤维组织较少,水分较多,而水的声阻抗小,能量易穿透病灶丧失,不易沉积;同时出血灶多,病灶均质性差,超声束容易发生反射和散射,亦不利于靶区处超声能量的沉积,最终导致消融率低,消融难度大。

3 T1WI上AM病灶特征与HIFU疗效的相关性

当前对于AM在MRI上信号强度的研究主要集中于T2WI,关于T1WI上病灶特征的研究较少。Keserci等[30]发现,在T1灌注成像上,与肌层的时间-信号强度曲线(描述目标区域的信号强度与时间关系,反应组织的血流动力学信息)相比,时间-信号强度曲线更低的AM病灶平均消融率(89.2%)较时间-信号强度曲线更高的病灶的平均消融率(42.9%)高,治疗后6个月时间-信号强度曲线更低的AM患者平均病灶缩小率和平均症状缓解率分别为27%和70%,显著优于时间-信号强度曲线更高的AM患者,后者的平均病灶缩小率和平均症状缓解率分别为4%和26%。崔杰[31]将T1WI增强扫描后的AM病灶信号强度与肌层信号强度对比后分析,发现消融率>50%组内低信号强度者占比88.24%,消融率≤50%组内低信号强度者占比11.76%,单因素分析和多因素分析均表明T1WI上增强扫描的信号强度为影响HIFU治疗AM消融率的独立影响因素。

T1灌注成像高信号和T1WI显著增强均代表局部血液灌注丰富,热量可能被快速通过的血流带离病灶组织,超声能量沉积困难,导致消融率降低。因此有研究指出可通过使用缩宫素减少AM病灶的血液供应从而帮助提高HIFU治疗的疗效[32]。

4 AM的其他MRI特征与HIFU疗效的相关性

AM的病灶位置和体积、患者子宫位置、腹壁厚度均与HIFU治疗的消融率有显著相关性。

前位子宫、病灶位于前壁时,病灶距离皮肤近,具有较短的治疗深度和良好的声学通道,治疗过程中能量损失少,消融率高[33];而后位子宫和后壁病灶靠近骶尾骨及其周围神经,超声能量可能导致治疗中患者的骶尾部和腿部疼痛较重、患者配合度较差,不能耐受较大剂量和较长时间的治疗,故疗效相对较差。腹壁厚度薄,声通道的传播距离短[28],脂肪厚度薄,脂肪组织导致的能量衰减少[34],均利于能量沉积、提高疗效。

尽管有学者[35]认为AM病灶体积大小与疗效呈负相关,但近年来更多的研究[36-38]认为HIFU处理较大的AM病灶将获得更好的消融效果,可能由于存在“损伤-损伤干涉”效应[39],即坏死区域的扩大和病灶焦点上温度的上升可动态地影响焦点周围组织的声学环境;同时较大的病灶内部常存在循环障碍[37],两个因素均有助于超声能量沉积,使病灶更易消融。

总之,HIFU治疗是一种可安全、有效地治疗AM的无创技术,MRI上不同特征的AM病灶可显示出不同的治疗效果:T2WI表现为局灶型、高强度灶较少、信号强度较低,T1WI上强化程度较低,位于子宫前壁、体积较大,腹壁厚度较薄、子宫呈前位,则有更大可能性获得较大的消融率及较好的临床疗效。因此,可根据AM的MRI不同特征及分型来选择HIFU治疗的最佳适应症,使AM患者获得更佳的疗效。