名中医张春艳运用宣痹汤治疗活动期类风湿关节炎临证经验

马姝楠,刘春平,张 宏,韦 尼,马卫国,常 悦,叶冠成,张春艳

(1.北京中医药大学第二临床医学院,北京 100029;2.北京中医药大学东直门医院风湿病科,北京 100700;3.北京中医药大学东方医院风湿科,北京 100078;4.北京中医药大学第一临床医学院,北京 100029)

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种常见的以66对称性、慢性、进行性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病[1]。据流行病学调查显示,RA全球发病率为0.5%～1%,我国发病率为0.42%。目前RA病患多、病程长、中重度患者多、并存疾病多,同时致残率高、疾病负担重,给临床治疗带来了巨大的压力和挑战[2]。西医治疗存在不良反应多、依从性差、部分患者难以达标等问题,而中医或中西医联合治疗经临床和基础实验多次验证呈现出其独特的优势[3-6]。

导师张春艳是北京中医药大学东方医院风湿科主任医师,硕士研究生导师,北京名中医,跟随首都国医名师周平安教授学习,担任京津冀风湿病联盟理事、北京中医药学会风湿病分会委员、世中联骨质疏松学会委员、北京中医药学会针刀分会委员等,从事中医临床30余年、风湿免疫疾病的防治与研究20余年,对类风湿关节炎等风湿免疫病的中医药治疗有着独到的见解和丰富的临床经验。张春艳主任医师认为RA主因机体气血不足、营卫不固,同时感受外来致病邪气而发病,邪气闭阻经络气血,导致关节肿胀疼痛甚至变形;其活动期多辨证为湿热痹阻证,从湿热详论其病因,立“湿热闭阻经络”为核心病机。中医药治疗RA针对其病因病机,具有标本兼治、个体化治疗、内外治结合及精准靶向治疗等特点,同时中西医治疗相结合,旨在改善患者临床症状、提高生活质量,尽可能达到增效或减轻不良反应的目的[7-9]。立足于“湿热闭阻经络”这一辨证思路,张春艳主任医师治疗RA活动期以清热祛湿为主、宣气化湿为辅,常以《温病条辨·中焦篇》宣痹汤为底方随证加减变化。

1 张春艳对类风湿关节炎活动期的中医认识

RA属于中医“痹证”范畴,该病名首见于《素问·痹论》,其奠定了风寒湿致痹的理论基础,亦首次论及热痹,但可能受到气候环境、饮食结构的影响,古代医家仍多以风寒湿论痹。随着对痹证认识的深入,湿热致痹理论日渐丰富,如张从正《儒门事亲》曰:“痹病以湿热为源,风寒为兼,三气合而为痹”,朱丹溪认为肢节肿痛是湿热流注肢节所致;吴鞠通传承《金匮要略》“经热则痹”之说,提出“痹之因于寒者固多,痹之兼乎热者,亦复不少”的观点,进一步充实和发展了热痹及湿热痹理论。张春艳主任医师临床中以湿热痹阻证型辨证RA活动期居多,从病因病机两方面阐述湿热致病理论,现将导师辨证经验介绍如下。

1.1 湿热源自外感和内生 湿热邪气为RA活动期的主要致病因素,导师认为湿热不只局限于外感,更由内外多种途径化生。湿热来源其一为直接感受外界风湿热邪。其二为风寒湿邪郁而化热,正如《类证治裁》所言:“风寒湿合而为痹,蕴邪化热,蒸肢痹痛,筋骨不舒”,《顾松源医镜》中亦言风寒湿痹可“邪郁病久,风变为火,寒变为热,湿变为痛”,痹证为经络闭阻、气血不通之病,病久经络闭阻更甚,风寒湿邪极易郁阻化热而由寒湿痹转为湿热痹。其三为脏腑功能失调、内生湿热之邪,肺主通调水道,脾主运化水液,肾气化周身津液、司膀胱开合,脏腑调节水液代谢功能失常,引起水湿痰浊蓄积停滞;素体阳热过盛,或脏腑积热蕴毒,或五志过极化火,或过食辛温燥热之品,火热内生,水湿与内热互结而成湿热邪气。若机体脏腑蓄热或湿热内蕴,同时感受风寒湿邪引动疾病发作,内外因相合,风寒湿邪更易化热而成湿热痹,如尤在泾《金匮翼·热痹》言:“热痹者,闭热于内也……,脏腑经络先有蓄热而复感风寒湿邪客气,热为寒郁,气不得通,久之寒亦化热。”

其中,导师尤重视饮食和情绪因素所致脏腑功能失调,进而脏腑蓄热或湿热内蕴这一病理过程。当下社会日趋丰富的食物资源以及工作生活带来的负面情绪都在潜移默化地影响RA患者的体质和疾病的发生发展[10]。导师认为当代人过饱、喜食肥甘厚味、嗜食烟酒等饮食习惯容易酿生湿热,阻于中焦,日久损伤脾胃;暴躁易怒或过分压抑等心理因素易使肝气郁滞,一则郁久化火,脏腑积热内生,二则横克脾土,脾虚湿浊内生,湿与热相互搏结而胶着难化。此外,导师提出“湿热闭阻经络”是湿热痹阻证发生的核心病机,而肝具有调畅气机、促进津血运行和代谢的功用,情绪问题所致肝气郁滞加重经络气血停滞不通的状态,从而推动疾病发展。因此在诊疗过程中,导师常将饮食和情绪作为辨治的重要参考因素,强调在感受风寒湿或风湿热邪基础上,不当饮食和不良情绪容易内生火热或湿热邪气,极大地影响了RA患者的临床表现、证型类别和病情转归。目前多个研究提示RA与焦虑抑郁状态以及肠道菌群失调关系密切,RA易并发焦虑、抑郁等负向心理,有数据显示超过80%的RA患者合并有不同程度的焦虑、抑郁状态[11];RA肠道菌群的相关研究也是当下热点话题[12-13]。

1.2 湿热闭阻经络乃核心病机 目前关于RA活动期病机的探讨不外乎本虚标实之说,标实为风寒湿热之邪和痰瘀毒等病理产物,本虚为肝肾不足、气血亏虚、脾胃虚弱等气血津液、脏腑功能虚损。导师归纳多种可能并存的病机,回归痹证发生的本质,指出RA活动期病机的关键点在于“经络闭阻、气血阻滞”。《中藏经》言:“痹者闭也。五脏六腑,感于邪气,乱于真气,闭而不仁,故曰痹。”痹乃闭阻不通之意,无论是寒湿、湿热、瘀血或气血不足、肝肾亏虚,均需通过经络闭阻不通这一病机导致痹证的发生,因此导师认为经络闭阻、气血阻滞是多种病机最终致痹的共同通路,并且从两方面考虑关节肿胀疼痛、皮肤肌肉重着麻木等症状出现的原因:一方面《类证治裁》云:“痛则不通,通则不痛”,故筋骨关节肌肉疼痛、痛势较剧往往是痹证的首要症状,经络闭阻较轻则表现为肌肉酸楚重着、皮肤麻木不仁;另一方面经络气血不通,新生气血难以抵达和荣养局部而致“不荣则痛”,甚至肌肉萎缩废用,日久耗伤气血肝肾。此外,气血运行迟滞,产生痰浊瘀血等病理产物,深入骨骱,病情重笃且极易反复。

导师指出,无论辨证为何种痹证证型,均需始终紧扣经络闭阻、气血阻滞这一病机关键点,进而寻找其发生的原因,以便更好地从源头达到治疗RA的目的。而RA活动期以湿热痹阻证最为多见,湿热邪气是导致经络闭阻不通的重要原因。湿热邪气是疾病中较为棘手的病理因素之一,湿邪胶黏,与热相合,如油入面,正如清代王士雄所说:“热得湿则郁遏而不宣,故愈炽;湿得热则蒸腾而上熏,故愈横。两邪相合,为病最多。”而RA又属于痹证中病情较重的类型之一,焦树德教授便将RA患者中关节严重变形、剧烈疼痛且生活不能自理者另称为“尪痹”[14]。据此导师认为RA活动期湿热邪气较痹证轻证者尤甚,经络闭阻亦甚,反之促进湿热郁滞,形成恶性循环,进而湿盛热炽,日久蕴结成毒、郁滞生瘀。其中“毒”指湿盛生秽浊毒邪、热盛生火热毒邪,毒邪致病具有暴戾性、顽固性、难治性、内损性等特征[15];“瘀”指气血停滞而生瘀血,正合叶天士所说:“初病湿热在经,久则瘀热入络。”蕴结经络之湿热和久病入络之瘀血存在因果关系。这一认识与RA活动期“湿毒瘀”理论存在共同点,如房定亚认为湿热毒痹是RA活动期的病机关键,以此为法创立四妙消痹汤[16];梁清华认为湿热相合,缠绵留恋,腐蚀筋骨气血,导致活动期持续性滑膜炎和骨破坏,毒邪内蕴时病变急骤且严重,瘀血内阻时反复发作致关节畸形[17]。

综上,导师提出“湿热闭阻经络”是RA活动期的核心病机,一则强调RA活动期以湿热痹阻证为主,其致病具备湿热为患的特点;二则强调经络闭阻、气血阻滞的“不通”本质是最终致病的关键点。基于这一辨证思路,临床上导师立清热祛湿、宣气化湿为法,灵活运用宣痹汤治疗RA活动期。

2 宣痹汤治疗RA活动期

2.1 宣痹汤方义 宣痹汤出自吴鞠通《温病条辨·中焦篇·湿温》65条:“湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦疼,舌色灰滞,面目萎黄,病名湿痹,宣痹汤主之”,方由防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡仁、半夏(醋炒)、晚蚕砂、赤小豆皮组成。

方中防己味苦性寒,能行十二经,泄下焦血分湿热,故入经络以祛风湿、利小便、清热通络止痛。杏仁微苦微辛,肃降肺气,又长于开壅闭之肺气。滑石味寒清热,性滑利窍,清热中之湿,合杏仁宣通与利湿并行,是吴鞠通治疗湿热类疾病常用药对[18]。薏苡仁味甘淡微寒,淡渗利湿兼能舒缓筋脉、减轻疼痛。连翘味苦性寒入气分,清气分之湿热。山栀苦寒清降,祛湿中之热,与连翘共清郁结之湿热。半夏味辛行散,性温燥湿,助诸药宣气化湿。蚕砂辛甘性温,功善祛风除湿舒筋、和胃化湿,合半夏制湿于中。赤小豆皮味酸性凉,肉赤入血,善利水以清血分湿热,与连翘相伍则气血分湿热得清。

该方制方思路为“苦辛通法”,苦以清热、燥湿,辛以开通郁结、芳香化湿,通以通经活络,再配合凉淡之法共奏清湿热、开郁结、利水湿、通经络之功。

2.2 张春艳主任治疗RA活动期临证要点

2.2.1 清热祛湿为主:湿热邪气是RA活动期湿热痹阻证发生发展的根源,患者湿热蕴结症状明显,故导师以清热祛湿法作为湿热痹阻证的主要治法,选用宣痹汤为底方。吴鞠通言:“徒清热则湿不去,徒祛湿则热愈炽”,强调清热与祛湿二法合而图之,临证又根据患者关节红肿程度、口渴有无、发热轻重、二便、舌脉等情况判断湿与热孰轻孰重,清热与祛湿并行且有所侧重。

宣痹汤原方中防己、滑石、山栀、薏苡仁、赤小豆皮均性偏寒凉,具清降之性,清膀胱热,通利水道,引湿热自小便而出,其中防己又善祛风除湿,薏苡仁健脾除湿,半夏温燥化湿,从祛风湿、健脾、温燥等途径帮助祛湿,连翘清热解毒以助热消。导师发现RA患者往往关节红肿热痛症状突出,单用宣痹汤可能效力欠佳,且湿热之邪易于下注,常合四妙丸加强清热祛湿作用,方中黄柏清热燥湿、苍术燥湿健脾、川牛膝引湿引血下行兼活血通络。在此基础上明确湿热比重,湿重者加茯苓、泽泻、萆薢、通草之类利水渗湿,脾虚明显者加白术、白扁豆之类健脾化湿;热重者加石膏、知母之类清解热邪,石膏宣透热邪、知母兼有止痛之功,二味药清热不伤阴。

2.2.2 宣气化湿为辅:以“经络闭阻、气血不通是RA活动期病机的关键点”为立法基础,导师提出“宣通气机”和“通经入络”二法可行气血之滞、开经络之闭,帮助清热祛湿药物更好地发挥作用,同时减轻关节疼痛、皮肤麻木等痹阻症状。

导师沿袭吴鞠通湿热痹治疗大法之一“宣气化湿”法,联系肺与膀胱二脏,宣通肺气以“宣通气机”,达到引湿从膀胱而出的目的。《五脏穿凿论》明确提出“肺与膀胱相通”理论,肺主一身之气,司全身气机之升降出入运动,又主通调水道,通过宣发肃降调节机体水液代谢;膀胱依赖于肺脏功能,承接肺升清降浊后所产生的代谢产物,如《素问·经脉别论篇》曰:“饮入于胃……上归于肺,通调水道,下输膀胱。”病理上肺调节气机和通调水道功能失用,水液不能下输膀胱而停聚于体内;治疗上调达肺脏功能更有利于水湿自膀胱排出,正如吴鞠通所提“膀胱主气化,肺开气化之源”,故“以宣气之药为君”,又恰如近代“提壶揭盖法”[19]。“宣气”即开宣郁结之气机[20],《吴鞠通医案》中多运用杏仁、石膏等轻扬辛散之药,宣达表散之功可以很好地宣通肺气。宣痹汤中运用杏仁便有此意,此外又用质轻之连翘助杏仁宣通气机,导师于处方中配伍应用杏仁、石膏、连翘之类常可获效。

2.2.3 通经达络,引药入经:除宣气化湿外,导师提出“通经入络”法可从另一角度改变“经络闭阻、气血阻滞”状态。宣痹汤原方中即有防己善入经络,正如吴鞠通所言:“湿聚热蒸,蕴于经络”,用防己“急走经络之湿”,自注中又写到:“痛甚加片子姜黄、海桐皮者,所以宣络而止痛也”,可见其重视药入经络。除防己、姜黄等药外,明代《本草汇言》云:“凡藤蔓之属,皆可以通经入络”,朱良春认为虫类药为血肉有情之品,攻逐走窜、搜剔疏利、通经达络、无远弗至,导师临床中多应用藤类和虫类药以通经络之闭,同时引诸药入经、直达病所[21]。这两类药物虽然俱可通行经络,但性味和功效存在偏向,比如藤类药中青风藤镇痛效佳、天仙藤祛湿消肿力强、鸡血藤养血活血、大血藤凉血活血;虫类药中地龙善清热、全蝎善祛风、虫善活血,可根据具体病情做出合适选择。

2.2.4 随证化裁,制方出新:RA活动期患者病情重笃且复杂多变,导师临证过程中不拘泥于宣痹汤原方,根据患者症状多有加减,现举例如下:导师认为宣痹汤止痛力弱,RA活动期关节疼痛明显,可着加止痛药物,如五灵脂、生蒲黄、延胡索、白芷等。以上肢症状为主者加桑枝、姜黄、羌活,以下肢症状为主者加川牛膝、独活。肢体筋脉拘挛者加木瓜配伍薏苡仁以舒筋活络,若辨证为阴血亏虚,合芍药甘草汤酸甘化阴、柔筋缓急。湿热日久灼伤阴液,苦燥之品亦可伤阴,因此湿热痹多合并肝肾亏虚证,临床中常见RA活动期患者舌苔黄厚腻又伴裂纹舌,湿热与阴虚共存,加百合地黄汤、二至丸、石斛等滋补肝肾,与熟地、山茱萸等药相比养阴不滋腻,无碍胃、助湿、敛邪之弊。RA活动期气血阻滞,瘀血内生,贯穿疾病始终,着加赤芍、生蒲黄、五灵脂等活血化瘀,此外导师认为莪术、鬼箭羽具有轻度破血作用,可用于治疗微小脉络中停滞之瘀血,但应注意避免长期使用。该病湿热为初起标实之邪,瘀血为后生之病理产物,二者并存,可加水红花子、益母草等活血利水。

3 验案举隅

郭某,男,66岁,类风湿关节炎病史多年,现口服醋酸泼尼松5 mg/d联合来氟米特20 mg/d,病情时有反复发作,运动过量后症状明显加重。平素嗜酒及肥甘厚味。

一诊:近日患者出现双手近端指间关节、双腕及双膝关节肿胀疼痛,触之肤温略有升高,双腕关节活动受限,无明显关节变形,无余关节肿痛,双手晨僵大于2 h;自觉发热,体温37.2 ℃左右,偶见37.6 ℃;体力尚可,纳眠可,大便前干后稀,小便调;舌暗红苔薄黄腻,脉沉细滑。完善相关检查:C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)32 mg/L(正常值<10 mg/L),血沉(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)72 mm/h;关节超声提示双腕关节滑膜炎表现、骨质侵蚀,双膝关节少量关节腔积液、骨面欠光滑;疾病活动度评分(Disease activity score28-CRP,DAS28-CRP)6.73。就诊于我科门诊,在继续原治疗基础上开具处方如下:防己12 g,薏苡仁、赤小豆、滑石(先煎)、土茯苓、川牛膝、豨莶草、蚕砂、木瓜、忍冬藤各30 g,海桐皮、赤芍、青风藤各20 g,炒苦杏仁、栀子、炒苍术、黄柏、地龙、虫各10 g,14剂。

二诊:患者病情较前好转,关节疼痛减轻,时有肿胀,无自觉发热,口干口苦,大便偏干;舌暗红,苔薄白腻,脉细滑。于上方去炒苦杏仁、栀子、滑石、土茯苓、赤芍,加大血藤、海风藤各15 g,徐长卿20 g,鬼箭羽10 g,穿山龙30 g,14剂。

三诊:患者疼痛减轻,晨僵时间缩短,口干口苦减轻,大便较前好转,纳可;舌暗红,苔薄黄腻,脉弦细滑。复查提示:CRP 7 mg/L,ESR 30 mm/h;关节超声提示双腕关节滑膜增厚、骨质侵蚀,双膝关节骨面欠光滑;DAS28-CRP 2.99。于上方去木瓜、青风藤、海风藤、穿山龙,加桑枝30 g,草河车10 g,刘寄奴、透骨草各20 g,14剂。

按:患者平素嗜酒,喜食肥甘厚味,中焦酿生湿热,损伤脾胃,运化失职;反复感受风寒湿邪,入里化热,可见饮食影响其发病。活动期以关节肿热疼痛为主要表现,时有发热,舌暗红苔薄黄腻,脉沉细滑,湿热痹阻证辨证明确。患者一诊时关节症状明显,结合相关检查,提示病情活动度较高,予宣痹汤合四妙丸以清热祛湿、宣气化湿,又加土茯苓、豨莶草、海桐皮清热祛湿、通利关节,木瓜配薏苡仁舒缓筋脉,青风藤、忍冬藤通经活络;赤芍、地龙、虫活血化瘀通络。复诊时诸症得减,但仍有余邪,故继续以清利湿热为主,药力减轻,加强祛风除湿、活血通络之功。

4 小 结

综上所述,导师张春艳主任医师认为RA活动期以湿热痹阻证为主,从病因而言,湿热邪气可来源于多种途径,其中饮食和情绪对疾病的发生发展具有推动作用;从病机而言,经络闭阻、气血阻滞是病机本质,湿热邪气是湿热痹阻证发生的根源,二者共同组成该病的核心病机。基于这一辨证思路,导师常运用宣痹汤加减治疗RA活动期,是方清热祛湿和宣气化湿并行,临床上联合西药抗风湿药物疗效显著,可有效降低疾病活动度,更好地实现达标治疗,具有一定的临床意义。