耳鸣与焦虑抑郁相关性及治疗研究进展

李 娟,钱 炜,IQBAL Muhammad Asad(巴基斯坦)

(1.江苏大学医学院,江苏 镇江 212013;2.江苏大学附属人民医院耳鼻咽喉头颈外科,江苏 镇江 212002)

随着社会经济发展,人民生活水平提高,生活节奏加快,工作、生活产生的精神压力给人们带来了越来越大的影响,耳鸣的患病率在各国及不同人群中呈现明显上升趋势[1]。导致耳鸣的原因包括听觉通路损伤和非听觉原因[2]。中枢听觉通路损伤可能的原因包括长时间暴露于噪音下、年龄相关性耳聋、头颈部损伤以及服用耳毒性药物等。研究[3]表明,2019新型冠状病毒疾病会使耳鸣症状加重。非听觉原因包括血管异常、肌痉挛、鼻咽癌等,是引起耳鸣的继发性病因[2]。焦虑、抑郁等情绪问题以及经常失眠或压力过大也可能引起耳鸣[4]。在响度、频率等特征不同的耳鸣持续影响下,患者极容易伴随焦虑抑郁症状、睡眠问题和认知障碍,出现愤怒情绪等。患者发病时,焦虑抑郁情绪可能使患者的耳鸣症状加重,严重的焦虑抑郁对患者的生活和工作产生很大影响,甚至危及生命。临床上,大多数耳鸣患者急于寻求根治耳鸣的治疗方法,容易忽视伴随的心理问题。因此,本文整理了焦虑抑郁与耳鸣间相互关联的证据及耳鸣合并焦虑抑郁最新治疗进展,为临床诊治提供参考。

1 耳鸣与焦虑抑郁在流行病学方面的相关性

一项调查耳鸣伴随症状的大规模研究[5]评估了265例耳鸣患者的耳鸣严重程度、焦虑抑郁状态和生活质量,观察到焦虑或抑郁对耳鸣患者的生活质量有附加影响。Bhatt等[6]发现,耳鸣人群中焦虑和抑郁的患病率(分别为 26.1% 和 25.6%)高于普通人群(分别为 9.2% 和 9.1%)。Han等[7]对因耳鸣问题就诊于首尔医院的134例女性和114例男性患者展开调查,根据耳鸣障碍量表测量发现耳鸣的严重程度在性别间无统计学差异,而男性耳鸣的严重程度与焦虑抑郁症状、过去1个月内的压力以及对生活的影响显著相关,焦虑抑郁症状和耳鸣产生的困扰与女性耳鸣的严重程度相关。以上调查显示耳鸣与焦虑抑郁有一定的相关性。此外,据报道患有严重耳鸣并伴有不同精神疾病(包括严重焦虑或抑郁)的患者存在自杀风险,此类患者需及时识别和干预。有研究发现耳鸣与自杀想法间存在性别依赖关系,重度耳鸣与女性自杀有关。

2 耳鸣与焦虑抑郁在发病机制方面的相关性

临床上,耳鸣患者经常感到疲劳、易怒、失眠、疲惫和注意力不集中等,而焦虑抑郁患者也有相似的症状。考虑到耳鸣与焦虑抑郁的临床表现相互重叠,推测耳鸣与焦虑抑郁在神经生物学方面可能具有相似性。耳鸣相关的神经元变化不仅与中枢听觉系统有联系,非听觉脑区也可能涉及。有影像学研究[8]表明,耳鸣与胼胝体下前扣带回皮质、脑岛、海马旁区和杏仁核的同步α活动增加有关。耳鸣患者的神经感知区域(听觉皮层、额叶和顶叶区域)和痛苦区域(前扣带回)与参与正常情绪行为和情绪障碍改变的神经网络可能存在重叠[9]。影像学数据为两者在大脑神经网络及边缘区上的重叠提供了证据,而这些区域与焦虑抑郁的病理生理学有关。重要的是,这些边缘结构的变化也是组成耳鸣病理生理学的一个部分[10]。下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常是两者在病理上的另一种重叠,表现为皮质醇释放增加,对应激源的敏感性降低[11]。有研究表明,5-羟色胺能、去甲肾上腺素能、多巴胺能和γ-氨基丁酸能系统参与焦虑抑郁的发生。而有关神经递质系统参与耳鸣发生的相关研究较少,且使用5-羟色胺再摄取抑制剂、苯二氮卓类药物、谷氨酸拮抗剂和γ-氨基丁酸激动剂治疗耳鸣的研究结果具有争议[12]。有研究[13]提出假设,成人海马神经形成失败是焦虑抑郁发生的生物学和细胞学基础。而基于体素的形态计量学显示耳鸣患者左海马灰质浓度降低[14]。也有研究[15]发现,因甲基锡中毒而出现耳鸣症状的患者海马也会发生损伤。即使以上发现尚处于初步阶段,也可以推测海马神经形成在焦虑抑郁和耳鸣中的作用相似。

3 耳鸣与焦虑抑郁在危险因素方面的相关性

3.1 性别与年龄 两者是耳鸣与焦虑抑郁常见的危险因素。男性相对于女性耳鸣患病率更高,其焦虑抑郁的可能性也较大[16]。耳鸣是一种慢性听觉障碍,随着年龄增长而加重。有调查[17]显示,在普通老年人中,每5人中就有1人患有耳鸣,而在耳鸣患者中,每10人中就有1人因耳鸣而影响日常生活。与年龄相关的耳鸣会影响心理健康,并导致焦虑和抑郁[18]。

3.2 听力障碍 伴随听力损失患者的耳鸣程度比听力阈值在正常范围内的耳鸣患者更严重[19]。耳鸣合并有重度或极重度听力障碍患者的焦虑和抑郁水平高于普通人群,且生活质量也受到很大的负面影响。一项研究[20]发现,在听力下降的12～18岁青少年人群中,较年长者发生焦虑抑郁的可能性更高,且有严重听力损失的青少年焦虑抑郁的患病率更高。美国一项针对18岁以上成年人群的横断面研究[21]发现,与没有听力损失的患者相比,有听力损失的患者出现心理障碍的概率增加。同样有调查[22]显示,在40～88岁人群中,年长者听力障碍的发生率更高,其听力障碍的严重程度与焦虑抑郁症状的严重程度具有相关性。

3.3 睡眠障碍 这也是耳鸣患者焦虑抑郁的独立危险因素。睡眠障碍的耳鸣患者更容易存在焦虑抑郁状态,可能是因为失眠易致患者注意力不集中、记忆力下降、情绪不稳定,从而影响其工作效率及生活质量,使患者产生严重的心理问题[23]。伴随焦虑抑郁的耳鸣患者较不伴焦虑抑郁患者的主观睡眠质量更差,睡眠潜伏期更长,睡眠及日间功能更紊乱[24]。

3.4 合并躯体疾病 很多躯体疾病也是发生耳鸣的危险因素。心血管疾病、甲状腺疾病等躯体疾病不仅对耳鸣产生直接影响,而且与焦虑抑郁情绪关联,从而间接影响耳鸣。Nondahl等[25]发现,心血管疾病史与中重度耳鸣的患病率间存在关联。有研究[26]表明,心血管疾病与抑郁症之间存在生物学和行为机制的联系。研究[27]发现,耳鸣与甲状腺疾病之间存在关联。甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进均可导致焦虑抑郁症状,焦虑抑郁也可与亚临床甲状腺功能异常相关[28]。

3.5 合并精神疾病 精神疾病与耳鸣间的关系是双向的。一方面,精神因素可能会降低压力耐受性,从而使耳鸣患者更痛苦。另一方面,与耳鸣相关的痛苦可能导致心理问题或加重原有心理疾病。Basso等[29]研究发现,抑郁和焦虑会加重听觉相关的负面影响以及身体症状对烦人性(与非烦人性)耳鸣的负面影响。

4 耳鸣与焦虑抑郁在治疗方面的相关性

在不能明确原发病的情况下,现有针对耳鸣的常规治疗方法包括药物治疗、佩戴助听器、声治疗、习服治疗及认知行为疗法。目前缺乏一种普遍适用于所有耳鸣的有效药物。助听器主要针对伴有听力下降的耳鸣患者。在耳鸣等慢性疾病中,焦虑抑郁经常同时发生,焦虑抑郁甚至可能先于另一种疾病的发生,并可能加重焦虑抑郁不良情绪反应程度[5]。助听器不能改善耳鸣,提示耳鸣的病因与边缘系统、自主神经系统等其他非听觉中枢系统异常关系密切。耳鸣习服疗法是将心理干预作为重要组成部分,通过教育和咨询逐步消除耳鸣对患者的负面影响,减轻大脑皮层对边缘系统和自主神经系统的刺激,从而缓解患者焦虑抑郁等不良情绪反应,提高患者的生活质量[30]。

5 耳鸣合并焦虑抑郁治疗进展

5.1 抗焦虑抑郁药物在耳鸣治疗中的应用 患者的耳鸣越严重,焦虑抑郁的患病率越高。然而,耳鸣是更容易发生在有心理障碍的患者中,还是耳鸣会引起心理障碍,目前仍有争议。关于精神类药物是作用于中枢听觉通路而直接治疗耳鸣,或是通过治疗伴随的心理疾病起作用,还是同时对心理障碍和耳鸣产生影响也存在争议[31]。Parnes[32]认为抗焦虑抑郁药通过治疗患者潜在的心理问题起作用,而不是直接影响耳鸣本身。然而,精神类药物作用的许多受体也存在于中枢听觉通路中,也有人认为这些药物可能对耳鸣有直接作用。一些抗焦虑抑郁药已被证明可用于治疗某些形式的慢性疼痛,如三叉神经痛、非典型面部疼痛和头痛[33-34]。耳鸣和慢性疼痛在某些方面有相似之处,因此抗焦虑抑郁药能够缓解耳鸣似乎是合理的。用于治疗耳鸣相关症状的抗焦虑抑郁药常见的是三环类抗抑郁药(包括阿米替林、丙咪嗪和去甲替林)以及选择性血清素再摄取抑制剂(如氟西汀、帕罗西汀或其他杂环化合物)等新药也可以使用。周平等[35]研究发现,盐酸氟西汀联合经颅直流电刺激能有效地缓解患者的焦虑抑郁症状,改善患者认知功能。在极少数情况下,曲唑酮也可通过选择性阻断5-羟色胺再摄取治疗抑郁[36]。目前没有被归类为抗焦虑抑郁药的几种药物也被用于焦虑抑郁症的治疗(如阿普唑仑、舒必利和褪黑激素)。然而,在使用某些抗焦虑抑郁药物后耳鸣甚至可能会加重。据报道[37],某些抗焦虑抑郁药产生的不良反应会影响生活质量(如性功能障碍、嗜睡),而现有一些抗焦虑抑郁药也会造成耳鸣这一罕见不良反应,但需进行更多研究来确定哪种类型的抗焦虑抑郁药对耳鸣的影响更大。

5.2 认知行为疗法(CBT) 这是一种基于心理学中认知和行为的传统心理治疗方法,通过改变患者错误的认知进而改变他们的情绪和行为,是一种有效的耳鸣治疗方法。耳鸣CBT是借助心理学治疗中认知行为疗法的理论和治疗模式应用耳鸣产生的神经心理学模式针对伴有顽固性耳鸣患者提供的一种有效治疗方法。CBT的干预不仅可以显著改善耳鸣患者的睡眠质量,还可能有效减少耳鸣对生活质量的负面影响及患者的焦虑抑郁等心理障碍性疾病[38]。

5.3 耳鸣再训练疗法(TRT) 这是一种结合心理指导与声音治疗的疗法,是耳鸣常用的治疗方法。Jastreboff[39]在1990年的耳鸣神经生物学模型中提出,除听觉系统外,大脑中的其他非听觉系统也参与耳鸣的发生与发展。TRT是严格基于耳鸣的神经生物模型,打破边缘系统、听觉系统及自主神经系统间相互影响的恶性循环,在降低耳鸣严重程度的同时,使患者重新建立对耳鸣的认知,从而减少耳鸣对患者日常生活的影响,缓解可能产生的痛苦和焦虑抑郁等不良情绪[40]。

5.4 中医治疗 侯晓菲等[41]通过整理筛选干祖望治疗耳鸣的临床病案,构建干祖望治疗耳鸣临床医案数据库并进行数据挖掘,对中医临床治疗耳鸣具有重要意义。邱旭东等[42]通过分析2003—2013年中药治疗耳鸣的期刊文献发现,无论哪种证型,石菖蒲为治疗耳鸣的常用药物,但关于耳鸣的辨病治疗、耳鸣治疗的专药研究仍有待进一步研究。杨允等[43]通过理气化痰方联合甲钴胺和盐酸氟桂利嗪治疗痰火郁结型神经性耳鸣发现,中西医结合治疗能有效减轻患者耳鸣症状,同时改善其微循环和调节中枢神经递质。

6 结 语

耳鸣合并焦虑抑郁的发病率很高,两者相互影响已被多项研究证实。耳鸣与焦虑抑郁具有相似的大脑皮质网络和神经递质系统变化,但目前关于病理生理机制相似性的认识仍停留在相关性水平上,耳鸣与焦虑抑郁间真正的关系尚未完全明确。此外,抗焦虑抑郁药对治疗耳鸣是否有效仍缺乏高质量证据支持。未来可进一步探究耳鸣和焦虑抑郁间的重叠,提高对疾病神经机制的理解。临床上应重视耳鸣合并焦虑抑郁患者,并给予最佳的个体化、综合化治疗。