脂质蓄积指数联合血浆致动脉硬化指数对冠心病稳定期再发心血管事件的预测价值

张树远，王端乐

延安大学咸阳医院心内三科，陕西 咸阳 712000

据调查显示，我国冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)患者为1 139 万[1]。CHD 主要由粥样斑块阻塞冠状动脉壁管腔致其狭窄，引起心肌缺氧缺血导致，该病发病率、致残致死率较高，一旦发病将严重影响患者生命安全，给家庭及社会带来沉重负担[2]。临床研究表明，当动脉粥样硬化斑块由原来的稳定状态转变为不稳定状态时，极易破裂并形成血栓，大大提高CHD患者心源性猝死等不良心血管事件的发生风险[3]。众所周知，CHD发病受多种因素影响，其中血脂异常是最重要的危险因素之一。脂质蓄积指数(lipid accumulation product，LAP)可通过腰围(waist circumference，WC)与三酰甘油(triglyceride，TG)计算得到，可以相对准确地反映人体脂质蓄积程度和内脏脂肪含量。相关研究表明LAP 与糖尿病、代谢综合征、多囊卵巢综合征等疾病关系密切[4-5]。血浆致动脉硬化指数(atherogenic index of plasma，AIP)是近年来发现的一个新指标，与人体动脉粥样硬化程度及相关疾病的病变程度存在一定关联，尤其是与CHD的发生及发展密切相关[6]。但目前关于LAP、AIP 与CHD 稳定期再发心血管事件的相关性研究并不多见，尤其是两项指标联合的报道更是罕见。本研究通过对稳定期CHD 患者进行为期1 年的随访，探讨LAP 联合AIP 检测对CHD 稳定期患者再发心血管事件的预测价值，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年2 月至2021 年2 月延安大学咸阳医院收治的204例CHD(稳定期)患者作为观察组。纳入标准：(1)诊断均符合《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[7]中相关标准；(2)经体格检查、血常规、心电图、心肌坏死标志物、心脏彩超及冠状动脉造影等检查确诊；(3)出现典型心绞痛发作特点或剧烈的胸骨后或心前区疼痛，疼痛持续数分钟，休息后缓解；(4)冠状动脉造影显示有1 支或多支冠状动脉狭窄≥50%。排除标准：(1)鉴别诊断为主动脉夹层、急性心包炎、心脏神经症、肺动脉栓塞等疾病者；(2)合并先天性心脏病、严重心力衰竭、瓣膜疾病、心肌病或肺心病者；(3)合并全身感染性疾病、自身免疫性疾病或恶性肿瘤者；(4)合并严重脏器功能不全者；(5)预期生存时间＜1 年者；(6)入组前服用过降脂、降压等影响检测结果药物者。观察组中男性91 例，女性113 例；年龄45～81岁，平均(59.68±10.24)岁。以同期在我院体检的100例健康人(各项指标均在正常范围内)作为对照组，其中男性59例，女性41例；年龄42～78岁，平均(57.98±11.52)岁。两组受检者的性别和年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有受试者及及其家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 LAP 和AIP 检测 所有受检者均于接诊或体检当日测量WC，并采集外周空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心处理15 min(离心半径10 cm)，分离血浆，采用AU2700 全自动生化分析仪(日本奥林巴斯株式会社)检测TG、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。LAP(男)=[WC (cm)-65]×TG (mmol/L)，LAP (女)=[WC(cm)-58]×TG(mmol/L)[8]；AIP=log(TG/HDL-C)[9]。

1.2.2 随访与分组 观察组患者入组后根据个体情况给予硝酸酯类药物、钙离子通道阻断剂、抗血小板聚集、他汀调整血脂稳定斑块等药物治疗，病情严重的患者进行冠状动脉介入或冠状动脉搭桥手术治疗。治疗后对所有患者追踪随访1 年，根据是否出现心血管事件(心源性死亡、非致命性心肌梗死、慢性心力衰竭及其他心血管事件)[10]将其分为发生组31例和未发生组167例，失访6例。

1.2.3 资料收集 收集心血管事件发生组和未发生组患者的一般资料和临床资料，主要包括性别、年龄、身体质量指数(BMI)、病程、吸烟、饮酒、合并症(高血压、高血脂症、糖尿病)、CHD家族史、WC、收缩压(SBP)(正常范围90～139 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、舒张压(DBP)(正常范围60～89 mmHg)、TG (＜2.26 mmol/L)、TC(正常范围2.8～5.1 mmol/L)、HDL-C(正常范围1.1～1.7 mmol/L)、LDL-C (正常范围＜3.4 mmol/L)、冠脉Gensini 积分(1 分：冠脉狭窄程度≤25%，2 分：冠脉狭窄程度26%～50%，4分：冠脉狭窄程度51%～75%，8分：冠脉狭窄程度76%～90%16 分：16 分：冠脉狭窄程度91%～99%，32 分：冠脉狭窄100%)、左室舒张末内径(LVEDd)(正常范围35～56 mm)、左室射血分数(LVEF)(正常范围≥55%)、纤维蛋白原(FIB)(正常范围2～4 g/L)、C 反应蛋白(CRP)(正常范围0～8 mg/L)、LAP、AIP。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0 软件处理数据。计数资料以率(%)表示，组间差异比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差()表示，组间差异比较采用独立样本t 检验。采用多因素Logistic回归分析筛选稳定期CHD患者再发心血管事件的影响因素，并绘制受试者工作特征曲线(ROC)分析LAP和AIP联合检测对稳定期CHD患者再发心血管事件的预测价值，计算出各指标的曲线下面积(AUC)。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组受检者的脂代谢指标比较 观察组患者的WC、TG、TC、LDL-C 明显高于对照组，而HDL-C 明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 观察组与对照组受检者的脂代谢指标比较()Table 1 Comparison of lipid metabolism indexes between subjects in the observation group and the control group()

表1 观察组与对照组受检者的脂代谢指标比较()Table 1 Comparison of lipid metabolism indexes between subjects in the observation group and the control group()

2.2 观察组与对照组受检者的LAP和AIP比较 观察组患者的LAP、AIP明显大于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 观察组与对照组受检者的LAP和AIP比较()Table 2 Comparison of LAP and AIP between the observation group and control group()

表2 观察组与对照组受检者的LAP和AIP比较()Table 2 Comparison of LAP and AIP between the observation group and control group()

2.3 发生组和未发生组患者的基线资料比较 发生组CHD 患者糖尿病比例、TG、TC、LDL-C、冠脉Gensini积分、LVEDd、LAP、AIP明显高于未发生组，而HDL-C 明显低于未发生组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；而两组患者的性别、年龄、BMI、病程、吸烟、饮酒、高血压、高血脂症、CHD 家族史、WC、SBP、DBP、LVEF、FIB、CRP 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 发生组与未发生组患者的基线资料比较[，例(%)]Table 3 Comparison of baseline information between the occurrence group and the non-occurrence group[,n(%)]

表3 发生组与未发生组患者的基线资料比较[，例(%)]Table 3 Comparison of baseline information between the occurrence group and the non-occurrence group[,n(%)]

2.4 影响稳定期CHD患者再发心血管事件的因素 将稳定期CHD 患者是否发生心血管事件(1=是，0=否)作为因变量(Y)，以基线资料分析中差异有统计学意义的因素：糖尿病(1=是，0=否)、TG(原始数值)、TC (原始数值)、HDL-C (原始数值)、LDL-C (原始数值)、冠脉Gensini积分(原始数值)、LVEDd(原始数值)、LAP(原始数值)、AIP(原始数值)作为自变量(X)进行Logistic 回归分析，并采用逐步法排除无关变量(排除标准：入α=0.05，出α=0.10)。结果显示，糖尿病、TG、HDL-C、冠脉Gensini 积分、LAP、AIP 均是影响稳定期CHD患者再发心血管事件的影响因素(P＜0.05)，见表4。

表4 影响稳定期CHD 患者再发心血管事件因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multifactorial logistic regression analysis of factors influencing recurrent cardiovascular events in patients with stable CHD

2.5 LAP联合AIP 对稳定期CHD患者再发心血管事件的预测价值 以灵敏度为纵坐标，1-特异性为横坐标，绘制LAP、AIP及两项联合对稳定期CHD患者再发心血管事件预测能力的ROC曲线，其AUC分别为0.747(95%CI：0.643～0.852)、0.755(95%CI：0.652～0.858)和0.853 (95%CI：0.749～0.957)，均P＜0.001。当LAP 取最佳截断值46.55 时，其预测稳定期CHD 患者再发心血管事件的的灵敏度为74.2%，特异度为78.4%；当AIP取最佳截断值0.26时，其预测稳定期CHD患者再发心血管事件的的灵敏度为75.8%，特异度为76.3%；当LAP和AIP联合检测时，其预测稳定期CHD患者再发心血管事件的的灵敏度为83.9%，特异度为74.2%，见表5和图1。

表5 LAP联合AIP对稳定期CHD患者再发心血管事件的预测价值Table 5 Predictive value of LAP combined with AIP for recurrent cardiovascular events in patients with stable CHD

图1 LAP联合AIP预测稳定期CHD患者再发心血管事件的ROC曲线Figure 1 ROC curve of LAP combined with AIP for predicting recurrent cardiovascular events in patients with stable CHD

3 讨论

关于CHD 的发病机制目前主要有以下学说：(1)脂质浸润学说，血液中的脂质在动脉内膜上堆积而形成粥样斑块，进而造成动脉腔狭窄，阻塞血流，导致心脏缺血；(2)血栓形成学说，由于局部凝血机制亢进，促使内皮细胞损伤和增生形成血栓并凝集在动脉壁上，形成粥样斑块；(3)血小板聚集学说，血小板活化因子在内膜上黏附和聚集损伤内皮细胞，引起平滑肌细胞增生和迁移，最终影响血管收缩和溶栓机制，形成粥样硬化；(4)内皮损伤反应学说，当内皮细胞受到氧自由基、炎症因子等多种病理因素刺激时会失去正常功能，出现血管收缩异常、血管增生等病理生理性改变；(5)平滑肌细胞克隆学说，平滑肌细胞在血小板源性生长因子、单核细胞性生长因子等的作用下发生突变，形成动脉粥样硬化斑块[11-13]。以上学说表明CHD的发生发展包含多种机制。而如何简单、方便的早期评估CHD 患者病情严重程度并预测其心血管事件发生风险成为当前研究热点。

本研究中，观察组患者的WC、TG、TC、LDL-C 均高于对照组，而HDL-C低于对照组，初步说明CHD患者可能存在血脂代谢异常。而后经公式计算发现，观察组患者的LAP、AIP 均大于对照组，再次表明CHD患者血脂存在异常，需着重关注。WC 可反映内脏脂肪蓄积，TG可反映血脂情况，两者均为心血管代谢性疾病的有力预测指标，而LAP 结合了WC 与TG 两个指标，能更好地反映中心性肥胖。LAP 水平的增加，一定程度上意味着循环中TG 水平增加，该规程常伴随脂肪异位沉积[14]。国内外研究均肯定了LAP 在预测心血管疾病上的价值。如张丽等[15]研究表示，LAP与脑卒中高危人群颈动脉粥样硬化关系密切。NUNES等[16]研究指出，LAP是预测老年人心血管疾病的有效指标，能更好地识别心血管疾病风险。但不同大小的LDL对CHD的影响不同，其中小而密低密度脂蛋白(small dense low-density lipoprotein，sdLDL)与CHD关系密切，是CHD 独立危险因素[17]。AIP 是血浆TG 和HDL-C 比值的对数转换值，可间接反映sdLDL 颗粒直径，也是近几年提出的心血管疾病的敏感预测指标[18]。sdLDL颗粒直径越小，越容易穿透动脉壁内膜，与动脉壁上的糖蛋白结合，并黏附于动脉壁上，造成胆固醇沉积，从而增加动脉粥样硬化发生风险[19]。基于上述分析，本研究发现检测稳定期CHD 患者的LAP、AIP指标，有助于准确评估患者脂质代谢情况。

从上述研究结果中得知，稳定期CHD 患者的LAP、AIP指标存在异常，那么两者是否与患者再发心血管事件的发生有关呢？带着这个问题本研究进行了多因素Logistic回归分析，结果显示，发生组患者LAP、AIP 均高于未发生组，且两者均是稳定期CHD患者再发心血管事件的影响因素，提示LAP、AIP可在一定程度上作为判断稳定期CHD患者再发心血管事件的参考指标。LAP增加可反映循环中TG的升高，而循环中的TG会分泌白细胞介素6等脂肪因子，这些长期滞留于血管内皮基质中，参与炎症和动脉粥样硬化过程，导致血管内皮过氧化，从而增加心血管事件发生风险[20]。AIP与sdLDL关，sdLDL容易被氧化为氧化型LDL-C，促使趋化因子及黏附分子发生聚集，并诱导单核细胞转化为巨噬细胞，在胆固醇的进一步作用下产生大量的泡沫细胞，诱发心血管疾病[21]。目前sdLDL的直接测定过程复杂，价格昂贵，临床实验室无法常规开展，故以AIP来间接评估。本研究ROC曲线结果显示，LAP、AIP 预测稳定期CHD 患者再发心血管事件的AUC 分别为0.747、0.755，联合预测AUC为0.853，可见联合检测可提高对稳定期CHD患者再发心血管事件的预测效能。以上研究结果提示LAP、AIP在稳定期CHD 患者血脂异常评估及心血管事件预测中具有重要地位，因此加强对它们的认识和研究有利于更好地控制疾病进展，对降低心血管事件发生风险具有重要意义。

综上所述，稳定期CHD 患者LAP、AIP 指标高于健康人，并可能是稳定期CHD患者再发心血管事件的危险因素，可在一定程度上作为再发心血管事件的预测因子，且两项指标联合检测预测价值更高。