基于玄府理论辨治溃疡性结肠炎

张阳 ，李军祥 ，石磊

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.北京中医药大学东方医院，北京 100078

溃疡性结肠炎属于炎症性肠病范畴，常累及结直肠黏膜和黏膜下层，以连续性、弥漫性炎症改变为特点，临床以腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重等为主要症状，具有迁延难愈的特点[1]，属中医学“下利”“肠澼”“久痢”等范畴。目前，有关病因病机认识多从脾、肝、肾脏腑功能的角度出发，强调湿、热、瘀、毒等病理因素[2]。玄府理论是中医学重要内容之一。刘完素提出玄府遍布全身，是人体精气血津液运行的门户，现代医家在诸多疾病中进一步验证了玄府理论的实用性[3]。肠道具有受盛传导之功，是水谷精微消化吸收、气血津液输布代谢的重要场所，若肠玄府功能失调，则其分别清浊、代谢津液功能失司。兹从玄府理论辨治溃疡性结肠炎阐述如下。

1 玄府理论

“玄府”见于《素问·水热穴论篇》“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。所谓玄府者，汗空也”，明确将玄府定义为汗孔，为玄府理论奠定了基础。至金元时期，刘完素拓展了玄府内涵，提出“玄府气液”理论，“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”（《素问玄机原病式·火类》）。刘氏认为，玄府是气机、津液升降出入的通路，人身内外，无处不在，其功能正常则“气液宣通”，若玄府郁结，则“气血不能宣通，神无所用而不遂其机”（《素问玄机原病式·热类》）。后世医家对玄府理论做了进一步完善，清代医家龙之章《蠢子医》谓：“医道亦宜悟一贯之旨。盖贯则通，通则无不利，而病自无矣……诚使周身节骨、毛窍无不贯穿，则气血周流，常如天地流行不已”，又“吾尝治病治玄府，以其脏里能贯穿。”体现了其贯通玄府，通利气血的临证思维。近代四川名医陈达夫将玄府理论与六经辨证结合用于眼科疾病治疗[4]，其传人所著《玄府学说》使玄府理论的临床应用范围进一步扩大[5]。随着现代医学对人体生理病理微观认识的深入，如血脑屏障、离子通道、细胞间隙等概念的提出，玄府理论作为中医微观理论的科学性被证实。玄府-络脉、玄府-天癸等[3]理论的提出，使玄府致病的病因病机理论更加充实，为中医的微观辨证发展提供了新思路。

2 玄府之用与肠道功能

刘完素对玄府理论的一大创见在于将其从《内经》的汗孔推广为气液流通的道路，“世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”，这一概念的提出，解决了脾胃为升降之枢纽、三焦通行水液理论过于宏泛的弊端，为人身气血津液的流转找到了更为清晰具体的道路。刘氏著作中处处强调，人身之常，在于气液宣通，人身之病，在于玄府闭塞。由此可见，玄府之用在于流通气液，畅达表里内外。

肠道功能在中医学中多与脾胃一同论述，胃肠是受纳水谷、转运精微、排泄糟粕的场所，《素问·六节藏象论篇》云：“脾胃大肠小肠……仓廪之本，营之居也，名曰器”，《素问·六微旨大论篇》有“是以升降出入，无器不有”。肠道发挥功能依赖气化，气化主要表现为升降出入，而肠道需要脾胃枢纽升清阳、降浊阴的作用协同，以完成水谷运化的过程。《内经》对肠胃气化功能的阐述多详于用而略于形，没有明确肠胃转输水谷精微的通路，刘完素玄府理论的提出，从形的层面解决了肠胃气化升降出入的道路问题。

现代医学认为，肠道细胞具有分泌功能，分泌各种胃肠激素以促进食物的消化。而肠道吸收依靠上皮细胞和细胞间隙，包括跨膜转运、离子通道等，只有这些微观结构正常运作，肠道才能发挥作用，将营养物质转运至血液和淋巴中，进而输送全身。这些微观认识与肠玄府功能近似。深入研究肠玄府的生理病理作用，能够为中医理论与现代肠道疾病架起理论桥梁。

3 玄府之病与溃疡性结肠炎病机

玄府之性，以开为顺，以通为用，若玄府郁结、闭塞，则影响气血津液的流通转输及脏腑经络的生理功能，继而发生种种病证。肠玄府作为肠道发挥功能的基本场所，必然也是肠道病变的基本场所。溃疡性结肠炎基本病机特点为脾虚运化无力，湿热蕴结大肠，呈现虚实两端，与玄府因虚而闭、因闭而实的特点一致。

3.1 脾气虚弱，玄府失养

脾胃为气血生化之源，玄府虽是气血运行通路，也需气血濡养以保证其正常的开阖功能。若脾气虚弱，如素体禀赋不足，或后天饮食失节，脾胃劳伤，则运化之力减弱，玄府失养，气液宣通不畅，饮食水谷不能正常代谢，内生水湿之邪，致玄府因虚而滞。水谷中精微部分不能被机体正常利用，则气血生化乏源，玄府濡养乏源。如此循环，水湿聚多则泄泻，故见肠鸣漉漉、腹痛腹泻。

3.2 火热怫郁，玄府闭结

刘完素认为，火热怫郁是玄府理论主要病机，“肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致”（《素问玄机原病式·火类》）。一般认为，溃疡性结肠炎的里急后重、黏液脓血便等多为湿热蕴结肠道，而刘完素提出泻痢根本原因在于火热怫郁，玄府闭结，水液不能宣通，“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也”（《宣明论方·伤寒门》），而“溃而腐烂者，水之化也，所谓五行之理，过极则胜己者反来制之，故火热过极，则反兼于水化”（《素问玄机原病式·诸痛痒疮疡皆属于心火》）。可见，火热怫郁，玄府不能宣通气液，水液停滞，湿热内蕴，致肠道溃而腐烂，故见黏液脓血便。

3.3 玄府郁久，内生瘀毒

溃疡性结肠炎发展至重度时，症见每日腹泻次数明显增多，黏液脓血便明显，甚至纯下鲜血，腹痛明显，发热烦躁，此时玄府郁闭，湿热与气血搏结，蕴于肠腑，热邪久羁，损伤肠络，进一步发展则酿生热毒，迫血妄行，正如《诸病源候论·痢病诸候》所言“血痢者，热毒折于血，入大肠故也”。本病迁延难愈，也正因“五脏窘毒，解而不散”（《河间六书·滞下》）之故。瘀毒作为病理产物，将进一步郁闭玄府，使其宣通失职，加重病情。

4 玄府之治与溃疡性结肠炎治疗

玄府之用在于宣通，玄府之病在于郁结。刘完素将玄府病变作为诸多疾病广泛存在的基本病机，故用药十分注重开通玄府，以恢复气液流通，用以开通玄府的药物包括辛散、凉泄、活血、温通、补虚等。

4.1 辛以开玄

辛味药具有发散作用，能开腠理、通表里，使气血流畅，透邪外出，刘完素善用辛味之品开通玄府，“辛热之药能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而已”（《素问玄机原病式·热类》）。以辛药开通之法治疗下利、泄泻等可见于《伤寒论》的葛根汤、桂枝人参汤等，与辛味开通玄府理论不谋而合；后世人参败毒散中川芎、羌活、枳壳、薄荷等均具有辛味，喻嘉言谓此方能“逆流挽舟”。近代则以辛散药具有风之流动特性而谓之“风药”，将其应用于溃疡性结肠炎的治疗，进一步拓展了辛药开玄的理论内涵[6]。

4.2 泄热开玄

泄热开玄用于火热郁闭玄府，以寒凉清热配以辛药开通，使热泄郁开，气液流通。溃疡性结肠炎活动期以湿热蕴结肠道为主要特点，热邪较重者多表现为下利赤白、赤多白少、里急后重、肛门灼热，应注意使用苦寒清热燥湿之品，同时注重开通玄府，“夫治诸痢者，莫若以辛苦寒药治之，或微加辛热佐之则可”（《素问玄机原病式·热类》），常用药有黄连、黄芩、地榆、苦参、马齿苋等。

4.3 活血开玄

活血药主要用于祛除瘀血，促进新血流通。溃疡性结肠炎活动期肠镜下可见红斑、黏膜充血，甚者出血、糜烂、溃疡等，血液流变学检测常见高凝状态，甚至合并静脉血栓等。现代医学诸多诊察结果可为中医微观辨证提供依据，所谓“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”（《血证论》）。故治当配合活血药以化瘀通闭，使瘀血去新血生，药用牡丹皮、赤芍、三七、炒蒲黄、酒大黄及血余炭等。活血行血与辛散通气配伍也是刘完素常用治法，其提出的“行血则便脓自愈，调气则后重自除”（《素问病机气宜保命集·泻痢论》）成为后世治疗泻痢的名言。《素问病机气宜保命集·泻痢论》芍药汤融辛散、苦寒、活血于一炉，为后世医家开玄宣通、推陈致新拓展了思路。

4.4 温里开玄

溃疡性结肠炎久泻伤阳，症见大便清稀、中量白冻，腹部冷痛绵绵，喜温喜按，形寒肢冷乏力，纳呆，不能进食凉物等脾阳不足表现时，予温脾散寒之品，如干姜、荜茇、炮姜等，以助脾运化，恢复气血流通。若由脾及肾，脾肾两虚时，症见下利无度，大便稀溏、白冻量多，腰膝酸软，神疲乏力，畏寒肢冷，下肢尤甚，性欲冷淡，夜尿频等，治当温补脾肾、培元固本，药用附子、肉桂、干姜、细辛、花椒、吴茱萸、补骨脂等。温热药能助阳开玄，“温药也能开发，阳气宣通而愈，别无加害”（《宣明论方·补养门》）。

4.5 补虚开玄

玄府的正常流通依赖气血的充养，气血不足，玄府失养，则玄府郁闭，气血留滞。此时正气不足以开通玄府，徒以宣通开散之药反耗正气。溃疡性结肠炎患者多伴随脾虚症状，尤其恢复期常以里虚为主，症见大便偏稀、少量白冻，全身乏力，食欲不振，以气虚为主者，当侧重健脾益气，充养玄府，可选黄芪、党参、白术、茯苓、大枣、山药、莲子肉、白扁豆、甘草等甘平之品；若见面色淡白或萎黄、咽干口干、心慌气短、头晕胸闷、四肢乏力等阴血不足时，治疗重在滋补阴血，药选当归、阿胶、仙鹤草、白芍等调养气血，使玄府得以充养，则气血津液运行有路，病情得以缓解。

5 典型病例

患者，男，55岁，2018年10月31日初诊。12年前，患者出现黏液脓血便，电子肠镜检查诊断为“溃疡性结肠炎（全结肠型，活动期）”，曾口服美沙拉嗪肠溶片，疗效不佳。刻下：大便每日7～8次、不成形、有黏液脓血，伴腹痛、里急后重，肛门无灼热疼痛，腹部怕凉，纳眠尚可，小便畅，舌质淡黯，苔薄黄，脉沉细。中医诊断：久痢（证属脾肾阳虚、湿热瘀阻）。治法：燮理阴阳、清肠温中、化瘀止血。处以乌梅丸合清肠温中方加减：乌梅40 g，黄柏10 g，黄连6 g，花椒10 g，细辛3 g，炮姜10 g，肉桂10 g，制附片（先煎）10 g，木香6 g，苦参15 g，青黛（包）3 g，地榆炭30 g，砂仁3 g，马齿苋15 g，白头翁15 g，秦皮10 g，徐长卿15 g，三七6 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大枣10 g。14剂，每日1剂，水煎，分早晚温服。

2018年11月14日二诊：症状明显改善，大便每日5～6次、偶有黏液脓血，腹部怕凉好转，仍腹痛、里急后重。守方加槟榔10 g、薤白10 g。继服14剂。

2018年11月28日三诊：大便每日5～6次、不成形，已无黏液脓血便，腹痛、里急后重减轻。以初诊方加槟榔10 g、麸炒白术30 g、炒白芍30 g。继服14剂。

2018年12月12日四诊：大便每日4次、无黏液脓血，腹痛、里急后重偶作，腹部怕凉明显好转。守方去生姜、大枣，肉桂减至3 g，炙甘草加至10 g。继服14剂善后。嘱清淡饮食，忌生冷、油腻、辛辣之品，舒畅情志，避免劳累。

按：本案患者病程较长，西药治疗控制不佳。结合患者脉证，乃久泻损气及阳，由脾及肾，故见下利无度、腹部怕凉等脾肾阳虚之症；玄府郁闭，气液流通不畅，内生水湿，湿邪久蕴化热，下迫肠腑，腐肌败血，故见黏液脓血、腹痛里急后重。其病机为脾肾阳虚，兼湿热瘀阻。病性特点虚实互见，玄府因虚而闭，气血因闭而滞，病情复杂。故以乌梅丸燮理阴阳、清肠止血、温中止泻。乌梅丸为治疗久痢经典名方，方中乌梅涩肠止利，黄连、黄柏清利肠中湿热，花椒、细辛、肉桂、制附片共奏温脾益肾、助阳祛寒之效。清肠温中方以炮姜合黄连平调寒热、清肠止血、温中止泻；苦参、青黛、马齿苋、白头翁、秦皮加强清热利湿解毒之功；地榆炭凉血止血；木香、砂仁、三七调气理血化瘀；炙甘草、生姜、大枣奠安中土，以复气机升降之权。全方寒热并用，脾肾兼顾，气血同治，祛邪扶正，充分体现了开通玄府的治法，辛以散气行气、苦寒以清热燥湿、热以助阳、甘以培土，活血以祛瘀，使邪去正安，玄府宣通，气血流畅。二诊时加槟榔助行气导滞，薤白加强温中之力。三诊时去薤白，加麸炒白术补益脾气，炒白芍柔肝缓急。四诊时患者阳虚证好转，故稍减温补药，增加炙甘草用量，增强健脾功效。

6 结语

玄府理论是中医学颇具特色的内容之一，自刘完素“玄府气液论”提出后，其功用被后世医家证之临床，并进一步发微而得到完善。玄府无处不在，流通气液，畅达表里内外，是气机升降出入门户。肠玄府作为肠道吸收水谷、代谢津液的微观场所，与现代医学对肠道功能的认识相近。上述从肠玄府之病的角度探讨了溃疡性结肠炎的玄府病机，从玄府之治角度阐述了溃疡性结肠炎不同层次的用药。溃疡性结肠炎具有病程长、易反复、难治愈的临床特点，病机往往虚实互见、寒热错杂，从肠玄府角度辨治，对拓展临证思路具有一定的启示意义。