118例重症急性胰腺炎合并腹腔感染患者腹水或坏死组织标本病原菌学及药敏试验结果分析

赵 斌

平顶山市中医医院，河南 平顶山 467099

重症急性胰腺炎（SAP）是一种临床常见急腹症，起病急，病情凶险，易引发多种并发症，使得患者出现多器官功能衰竭，严重者可导致病死［1］。相关文献报道，SAP患者最为常见的并发症为腹腔感染，发生率约21.07%～45.43%，是判断病情严重程度重要指标，也是导致患者病死重要危险因素［2］。早期诊断SAP合并腹腔感染，并给予及时有效治疗对改善患者预后具有极大临床价值。对SAP合并腹腔感染患者来说应给予合理抗感染治疗，但随着抗菌药物的应用普及，病株耐药性不断增强，这无疑增加抗感染难度。临床需明确SAP合并腹腔感染患者细菌谱及其对抗菌药物敏感性，以达到控制病情、提高治愈率的目的。本研究选取样本医院118例重症急性胰腺炎合并腹腔感染患者，分析其腹水或坏死组织标本病原菌学及药敏试验结果，明确病原菌构成及其抗菌药物耐药性，为制订用药方案提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月—2020 年10 月平顶山市中医医院收治的118 例SAP 合并腹腔感染患者，男女比例为53∶65；年龄28～70岁，平均年龄（48.82±10.31）岁；发病至入院时间3～20 h，平均时间（11.24±4.02）h；SAP类型：57 例脂源性，44 例胆源性，17 例其他；身体质量指数（BMI）18.91～27.23 kg/m2，平均BMI（23.02±1.95）kg/m2。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 纳入及排除标准

（1）纳入标准：①符合《重症急性胰腺炎共识指南》［3］中关于SAP 的诊断准则，经CT 检查证实。②符合《中国腹腔感染诊治指南（2019 版）》［4］中腹腔感染诊断标准，经病原菌培养证实。③发病至入院时间＜24 h。④年龄18～70 岁。⑤首次发病。（2）排除标准：①孕妇。②伴有恶性肿瘤、血液系统疾病、凝血功能障碍、免疫系统疾病、心脑血管病、重要脏器功能衰竭。③合并其他感染性疾病。④发病前出现感染。⑤近期使用过会对检验结果造成影响的药物。⑥临床资料缺失。

1.3 方法

采集SAP合并腹腔感染患者10 mL腹水或少量坏死组织标本放于培养瓶，加入增菌液，置于全自动血培养仪（法国生物梅里埃公司，型号：Bact/ALERT）进行细菌培养，再用微生物分析仪（法国梅里埃公司，型号：VITEK32）鉴定病原菌，以纸片扩散法行药敏试验。质控菌株：金黄色葡萄球菌（ATCC29213）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、粪肠球菌（ATCC35218）、大肠埃希菌（ATCC25922）。

1.4 观察指标

（1）记录并分析118 例SAP 合并腹腔感染患者腹水或坏死组织标本病原菌构成。（2）分析主要革兰阳性菌（包括葡萄球菌属、菌肠球菌属等）抗菌药物耐药性。（3）分析大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等主要革兰阴性菌抗菌药物耐药性。

1.5 质量控制

研究开始前召开讨论会确定各项调查项目。参与研究者均为本科室医师，调查开展前均接受疾病与统计学相关知识的统一培训，并通过理论知识问卷考核后，开展调查工作。研究对象从医院病历管理系统中抽调，同步获得患者相关详细病历信息，在鉴定病原菌时，按《全国临床检验操作规程》操作，以保证检验结果的正确性。

2 结果

2.1 病原菌构成情况

118 例伴有腹腔感染的SAP 患者腹水或坏死组织标本共培养出病原菌115 株，其中革兰阴性菌72 株，占比为62.61%，主要包括铜绿假单胞菌12株（10.43%）、大肠埃希菌20 株（17.39%）、产气肠杆菌4 株（3.48%）、肺炎克雷伯菌8 株（5.22%）、阴沟肠杆菌6 株（6.96%）、鲍曼不动杆菌6 株（5.22%）；革兰阳性菌36 株，占比为31.30%，主要包括金黄色葡萄球菌6株（5.22%）、肠球菌14 株（12.17%）、表皮葡萄球菌4 株（3.48%）、其他凝固酶阴性葡萄球菌2 株（1.74%）；真菌7 株，占比为6.09%，主要包括白色假丝酵母菌4株（3.48%），见表1。

表1 病原菌构成情况 例（%）

2.2 肠球菌属、葡萄球菌属等主要革兰阳性菌抗菌药物耐药性情况

药敏试验结果显示，肠球菌属、葡萄球菌属对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药率较低，均为0%，而肠球菌属、葡萄球菌属对环丙沙星、克林霉素及庆大霉素耐药性高达100%，见表2。

表2 肠球菌属、葡萄球菌属等主要革兰阳性菌抗菌药物耐药性情况

2.3 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等主要革兰阴性菌抗菌药物耐药性情况

大肠埃希菌对亚胺培南、头孢哌酮—舒巴坦、美罗培南、哌拉西林—他唑巴坦耐药率较低，铜绿假单胞菌对哌拉西林—他唑巴坦、左氧氟沙星、亚胺培南耐药率较低；大肠埃希菌对左氧氟沙星、头孢他啶、头孢曲松及氨苄西林耐药性相对较高，均在80%及以上，尤其是氨苄西林耐药性高达100.00%，铜绿假单胞菌对头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松及氨苄西林耐药性相对较高，均在80%以上，见表3。

表3 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等主要革兰阴性菌抗菌药物耐药性情况

3 讨论

SAP 存在两个死亡高峰期，即急性反应期与感染期，现阶段急性反应期病死率已得到明显改善，而感染期则成为造成SAP患者死亡的第2个高峰期。感染期通常发生在SAP 后4 周左右，患者一旦进入感染期，病死率便会明显升高。SAP合并腹腔感染为感染期常见并发症，此时患者机体会大量释放炎性介质，进入血液循环后可诱发全身炎症反应，造成多器官功能衰竭，病死率高，严重威胁患者生命安全［5-6］。因此，尽早给予SAP 合并腹腔感染患者抗感染治疗十分重要。但抗菌药物种类繁多，为合理选择抗菌药物，发挥抗菌药物效用，需明确引发腹腔感染病原菌分布，行药敏试验。

肠道出现问题是引发SAP合并腹腔感染主要原因，而肠道问题通常由革兰阴性菌、革兰阳性菌等感染所致。本研究表明，118 例SAP 合并腹腔感染患者腹水或坏死组织标本共培养出病原菌115株，其中革兰阴性菌72株，占比为62.61%，主要包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，革兰阳性菌36 株，占比为31.30%，主要包括金黄色葡萄球菌6株、肠球菌14 株，真菌7 株，占比为6.09%。与涂仁娜［7］研究结果相似。说明革兰阴性菌是引发SAP合并腹腔感染主要致病菌，出现原因可能为肠道内菌群移位，革兰阳性菌肠球菌感染也与肠道内菌群移位有关，金黄色葡萄球菌感染与腹腔引流液逆行感染有关［8-9］。另外，需注意既往较为少见的产气肠杆菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌也开始出现。

本研究行药敏试验后，肠球菌属、葡萄球菌属等主要革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药率较低，均为0，大肠埃希菌对哌拉西林—他唑巴坦、亚胺培南、头孢哌酮—舒巴坦、美罗培南耐药率较低（≤20%）铜绿假单胞菌对哌拉西林—他唑巴坦、左氧氟沙星、亚胺培南耐药率较低（≤20%）。说明SAP 患者感染的主要病原菌为葡萄球菌属、肠球菌属等革兰阳性菌时，可给予万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺治疗，主要病原菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌SAP 继发感染患者时，可选择亚胺培南、哌拉西林—他唑巴坦、美罗培南。哌拉西林—他唑巴坦、美罗培南等抗菌药物不仅耐药率较低、抗菌谱广，且易穿透胰腺屏障，在未确定SAP合并腹腔感染患者病原菌构成时，可首选以上药物，在得到细菌培养与药敏试验结果后，可个性化选择耐药率较低药物，提升疗效，促进患者预后恢复。此外，肠球菌属、葡萄球菌属对环丙沙星、克林霉素及庆大霉素耐药性高达100%，大肠埃希菌对左氧氟沙星、头孢他啶、头孢曲松及氨苄西林耐药性相对较高，均在80%及以上，尤其是氨苄西林耐药性高达100%，铜绿假单胞菌对头孢哌酮—舒巴坦、头孢曲松及氨苄西林耐药性相对较高，均在80%以上，临床需加以重视，在确定SAP患者感染的主要病原菌为葡萄球菌属、肠球菌属等革兰阳性菌时，需避免使用左氧氟沙星、头孢他啶、头孢曲松及氨苄西林，主要病原菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，需避免使用左氧氟沙星、头孢他啶、头孢曲松及氨苄西林耐等抗生素。

综上所述，革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、大肠埃希菌）为SAP伴有腹腔感染者坏死组织标本或腹水的主要病原菌，其次为革兰阳性菌（肠球菌、金黄色葡萄球菌），其对大部分抗菌药物耐药率均较高，临床应依照病原菌分布情况与药敏试验结果选择抗菌药物治疗，保证用药有效性、安全性。