纳布啡联合罗哌卡因与单独用药在椎管内分娩镇痛的效果比较

任莹莹，刘定国

河南省直第三人民医院麻醉手术部，河南 郑州 450006

分娩疼痛是正常的生理现象，是分娩时子宫收缩引起的重要生物学效应［1］。大约80%的初产妇很难在分娩时承受收缩痛，特别是初产妇放弃自然分娩的剖宫产妇女的比例正在增加［2］。有必要找到一种既安全又有效的方法，既可以减轻疼痛又不影响正常分娩。椎管麻醉具有较高的可靠性、广泛的用途和高度的可行性，已成为一种广泛接受的分娩镇痛方法，镇痛的有效率超过95%［3］，特别适用于剧烈疼痛、分娩时间长和耐受性差的女性。如果发生意外情况，需要进行转移手术，可以通过留置导管直接给予麻醉剂量，以满足麻醉的需要，无需新的脊椎穿刺术［4］。目前，罗哌卡因和舒芬太尼在临床上普遍用于术前疼痛。然而，舒芬太尼是μ受体激动剂，通常伴随着更多的不良反应。盐酸纳布啡是阿片受体的激动剂拮抗剂，激动k 受体具有很强的镇痛作用，起效迅速，持续时间长，对μ受体有部分拮抗作用，呼吸抑制和依赖性的发生率低，对δ阿片类阿片受体的活性非常弱，不会产生焦虑和烦躁感［5］。为了探讨纳布啡联合罗哌卡因实施椎管内分娩镇痛的效果及安全性，本次研究选取拟实施无痛分娩的孕妇进行研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年7月河南省直第三人民医院产科拟实施无痛分娩的150例孕妇作为研究对象，采用随机数表法分为研究组和对照组，每组各75 例。纳入标准［6］：（1）单胎足月分娩。（2）产妇年龄范围25～30 岁，均为初产妇。（3）分娩孕周37～41周。（4）主管愿意接受无痛分娩。（5）无椎管内镇痛禁忌证。（6）本研究经医学伦理委员会审核后实施，与产妇家属签署知情同意书。排除标准：（1）多胎妊娠。（2）伴有妊娠期合并症（妊娠高血压、妊娠糖尿病等）。（3）具有吸毒或长期应用镇痛药物史。（4）精神疾病病史。（5）心肺功能障碍。

研究组，年龄25～30 岁，平均年龄（27.0±1.2）岁；分娩时平均体质量指数（BMI）为（28.77±2.14）kg/m2；平均分娩孕周（39.1±1.5） 周；美国麻醉医生协会（ASA）分级：Ⅰ级54例、Ⅱ级21例。对照组，年龄25～30 岁，平均年龄（27.2±1.1） 岁；分娩时平均BMI（28.90±2.26）kg/m2；平均分娩孕周（39.3±1.4）周； ASA分级：Ⅰ级58例、Ⅱ级17例。两组产妇的年龄、BMI、分娩孕周等基础资料比较具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 镇痛方法 产妇取左侧位，使用L2-3 正中入路进行硬膜外穿刺。穿刺成功后，头向置管并将导管留在3～4 cm 处。研究组：0.08%罗哌卡因+ 0.2 mg/mL 纳布啡10 mL，然后继续以12 mL/h的浓度持续泵注。对照组：先0.08%罗哌卡因+0.2 μg/mL 舒芬太尼10 mL，然后再以12 mL/h的浓度持续泵注。 所有产妇的分配，穿刺和推动操作均由同一位麻醉师完成，并选择另一位麻醉师进行记录。 如果分娩时间超过6 h或硬膜外需要其他药物时，则应去除。

1.2.2 实验室指标检测 评估两组产妇不同时间点（记录两组产妇给药前、给药30 min、给药60 min 及宫口全开）的视觉模拟疼痛量表（VAS）评分、Ramsay镇静评分，记录第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间，检测分娩前及胎儿娩出后即刻血清白细胞介素-6（IL-6）、皮质醇（Cor）、5-羟色胺（5-HT）、P 物质（SP）及不良反应。镇痛前后抽取产妇4 mL 空腹静脉血，3 000r/min 离心5 min，进行血清测定，用酶联免疫吸附法检测血清IL-6、SP、5-HT 水平，并用ELISA 法检测血清皮质醇。免疫发光法检测Cor水平。

1.3 统计学方法

统计分析采用SPSS 21.0软件。两组VAS评分、Ramsay镇静评分、IL-6、Cor、5-HT、SP 等计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。不良反应发生率、ASA分级等计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇的VAS评分、Ramsay镇静评分情况

在给药前，研究组和对照组的VAS评分、Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；给药30 min、给药60 min 及宫口全开后，研究组的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇的VAS评分、Ramsay镇静评分情况（±s） 分

表1 两组产妇的VAS评分、Ramsay镇静评分情况（±s） 分

项目VAS评分研究组（n=75）对照组（n=75）给药前给药30 min 给药60 min 宫口全开7.10±0.98 7.02±1.04 3.88±0.84 4.34±0.98 3.70±0.96 4.40±0.82 3.67±0.91 4.18±0.88 F 组间值F 时间值F 交互值P 组间值P 时间值P 交互值Ramsay评分研究组（n=75）对照组（n=75）F 组间值F 时间值F 交互值P 组间值5.591 28.095 13.754＜0.05＜0.05＜0.05 0.88±0.21 0.91±0.26 2.50±0.50 2.55±0.48 2.53±0.54 2.39±0.50 2.47±0.51 2.53±0.53 P 时间值P 交互值1.174 18.364 2.261 0.391＜0.05 0.150

2.2 两组产妇的产程时间情况

研究组和对照组的第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组产妇的产程时间情况（±s） min

表2 两组产妇的产程时间情况（±s） min

组别研究组（n=75）对照组（n=75）t值P值第一产程611.8±98.4 602.5±101.7 0.569 0.570第二产程64.2±19.3 68.4±16.7-1.425 0.156第三产程6.8±2.1 6.6±2.4 0.543 0.588

2.3 两组产妇相关疼痛应激因子水平情况

分娩前，研究组和对照组的血清IL-6、Cor、5-HT、SP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在胎儿娩出后即刻，研究组的血清IL-6、Cor、5-HT、SP水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇相关疼痛应激因子水平情况（±s）

表3 两组产妇相关疼痛应激因子水平情况（±s）

组别研究组（n=75）对照组（n=75）t值P值胎儿娩出即刻10.84±2.78 12.20±2.94-2.911 0.004胎儿娩出即刻143.9±37.1 168.2±40.0-3.857＜0.05组别研究组（n=75）对照组（n=75）t值P值IL-6（pg/mL）分娩前6.81±2.04 7.10±2.11-0.856 0.394 5-HT（nmol/L）分娩前198.6±37.2 206.5±40.0-1.252 0.212胎儿娩出即刻360.4±67.8 401.7±75.0-3.538 0.001 Cor（ng/L）分娩前108.8±23.0 113.1±26.5-1.061 0.290 SP（pg/mL）分娩前33.81±7.30 35.06±8.11-0.992 0.323胎儿娩出即刻51.09±10.31 67.25±15.57-7.494＜0.05

2.4 两组产妇不良反应情况

研究组的不良反应发生率（6.67%） 与对照组（14.67%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组产妇不良反应情况

3 讨论

分娩疼痛是分娩过程中子宫收缩引起的重要生物学效应，指示分娩开始。孕妇会出现持续且难以忍受的疼痛，不仅使母亲感到疼痛、烦躁或沮丧，而且使压力引起的神经内分泌反应，可能引起一系列生理变化，最终对分娩过程和胎儿发育产生不利影响［7］。因此，在分娩过程中正确实施镇痛将有助于改善围产期质量以及母亲的身心健康。近年来，人们主张减少用于分娩镇痛的运动神经阻滞，并且认为在分娩镇痛期间保持母亲的下肢活动能力很重要［8］。研究［9］发现，将阿片类镇痛药注入椎管可以减少局部麻醉药的剂量，同时减少运动神经阻滞，对子宫收缩影响较弱。

仅使用阿片类镇痛药会有较多的不良反应，而非甾体类抗炎药的强度不足以减轻全身的伤害感受性刺激，局部麻醉药的局部注射只能在手术后达到局部镇痛作用［10］。显然，单模镇痛不能满足镇痛的总体需求，联合使用不同的镇痛方法和协同镇痛剂，可以在疼痛的病理机制，不同目标和不同生理阶段精确地协同工作，获得令人满意的止痛效果，可以使单一止痛药的总剂量最小化，并且大大减少了神经系统、免疫系统、内分泌系统和心血管系统不良反应发生，对维持术后相对稳定的内部环境起积极作用［11-13］。舒芬太尼联合罗哌卡因是一种较为常见的镇痛方法，但随着总量的增加，舒芬太尼容易出现呼吸抑制，并产生恶心和呕吐等不良反应［14］。新型阿片样物质受体激动剂盐酸纳布啡，由于具有与多种受体结合的能力，具有很强的μ受体拮抗作用和对κ受体的激动作用，可以使内脏伤害感受提供有效的镇痛作用［15］。这些特性可以改善腹腔镜手术后内脏镇痛的质量，并减少阿片类镇痛药引起的恶心和呕吐，并且其仅表现出轻微的呼吸抑制作用，不会随呼吸抑制作用总量的增加而增加，是呼吸抑制作用低的高安全性止痛药［16］。同时，纳布啡激动剂以κ受体为主体，它具有很强的阿片受体拮抗作用。布托啡诺是一种混合的阿片受体激动剂-抗生素，主要激发κ受体，对μ受体几乎没有激动作用，具有很强的镇痛作用，镇痛时间长，可以缓解中重度疼痛，呼吸抑制和药物依赖的发生率低［17］。

本研究结果显示，给药30 min、给药60 min及宫口全开后，研究组的VAS评分低于对照组。这提示纳布啡联合罗哌卡因实施椎管内分娩镇痛可有效缓解或消除产妇术后疼痛，由于纳布啡具有较强的μ受体拮抗作用和κ受体激动作用，可以在内脏伤害感受中产生有效的镇痛作用，与罗哌卡因联用使镇痛作用明显提高。

术后疼痛是机体对手术引起的组织损伤的复杂生理和心理反应，与神经递质和细胞因子密切相关。组织受伤后，受伤的组织释放出一些内源性化学物质，这些化学物质可能导致细胞外液产生疼痛，包括组胺、5-HT、前列腺素、SP 等。5-HT 存在于周围组织肥大细胞和血小板中，并由多种特定物质诱导。5-HT 可引起痛觉过敏。SP是最早发现的神经肽，由11个氨基酸组成。除了广泛分布于中枢神经系统外，它还存在于周围神经系统和组织中，在急性炎性疼痛的产生和发展中起重要作用［18］。SP 影响行为对疼痛的反应的机制可能是：直接作用于伤害感受器并影响伤害感受信息的传递。IL-6是临床上常用的炎症反应指标，其在血清中的表达水平与疼痛程度呈正相关。血清中的Cor水平与下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能有关，其表达水平与疼痛程度成反比［19］。

本次研究中，在胎儿娩出后即刻，研究组的血清IL-6、Cor、5-HT、SP水平均明显低于对照组，说明纳布啡联合罗哌卡因实施椎管内分娩镇痛可使产妇疼痛明显改善，产妇应激水平降低。可能是因为纳布啡联合罗哌卡因可以抑制5-HT 和SP 的释放，降低血清5-HT 和SP 的水平，使伤害感受器并影响伤害感受信息的传递正常运行，并确保有效的镇痛作用，从而降低血清IL-6 和Cor 水平。经过分析，两组产妇之间的不良反应发生率比较，差异无统计学意义，可能是因为本研究中的样本量较小。

临床上对分娩镇痛药物的选择主要有阿片类药物，但是多种研究［18-20］发现单独使用阿片药物会增加产妇不良反应发生率，产妇预后较差，因此多采用镇痛药物联合使用的方法，本研究将纳布啡联合罗哌卡因方案以及罗哌卡因联合舒芬太尼方案的镇痛效果进行比较，并检测产妇血清应激因子水平来找到一种镇痛效果好，并且不良反应较少的椎管内分娩镇痛方法。

综上所述，纳布啡联合罗哌卡因实施椎管内分娩镇痛效果优于罗哌卡因+舒芬太尼，可有效减轻分娩疼痛及降低疼痛应激因子水平。