认知行为疗法结合生物反馈训练对冠状动脉搭桥患者术后认知、应激反应的影响

陈思帆

驻马店市中心医院心血管内一科，河南 驻马店 463000

冠心病是由冠状动脉粥样硬化引发的一种在世界范围内常见的心血管疾病，据WHO调查预测，到2030年因冠心病死亡的人数将达世界总死亡人数的13.1%［1-2］。冠脉搭桥术是目前临床冠心病患者的有效治疗术式，在临床也称为冠状动脉旁路移植术，通过在患者主动脉与梗阻冠状动脉远端建立一条血管通路，从而增加心脏搏出血流量，改善心脏功能，并缓解患者心绞痛症状。临床应用中发现，进行冠脉搭桥术的患者常因手术创伤、麻醉药物等因素伴有不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪，影响患者康复治疗的行为方式［3］。认知行为疗法（cognitive and behavior therapy，CBT）是一种短程心理治疗方法，通过改变患者的思维方式和行为，纠正其对疾病的不良认知，达到消除不良情绪和行为的目的［4］。而生物反馈训练通过进行有意识的“意念”控制与心理训练，达到调节患者身心健康的目的［5］。因此，本研究旨在探讨CBT结合生物反馈训练对冠状动脉搭桥患者术后认知、应激反应的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年5 月—2021 年4 月收治126 例的进行冠状动脉搭桥术的患者作为研究对象，根据围术期应用的护理方案将患者分为对照组（n=63，常规护理干预）及试验组（n=63，CBT 结合生物反馈训练护理干预）。对照组男40例，女23 例；年龄35～70 岁，平均年龄（62.83±5.74）岁；病程1～10 年，平均病程（3.15±0.56）年；术前左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）24%～62%，平均LVEF（52.32±4.21）%。实验组男38例，女25例；年龄32～70 岁，平均年龄（63.62±6.43）岁；病程1～12 年，平均病程（3.42±0.73）年；术前LVEF 26%～66%，平均LVEF（53.64±4.53）%。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批。

纳入标准：经冠脉造影确诊，年龄30～80岁，首次进行冠状动脉搭桥术，年龄≤70 岁，美国纽约心脏病协会［6］心功能分级Ⅱ-Ⅳ级，既往无精神病史。排除标准：有手术禁忌证，合并急性心肌梗死、活动性心肌炎及全身感染性疾病，血压、血糖控制不佳者，长期服用镇静、抗抑郁药物等。

1.2 方法

两组患者采用冠状动脉搭桥术进行治疗，对照组患者围术期接受院内科室的常规治疗和护理措施，密切观察患者的术后恢复情况，同时为患者提供心理干预和饮食指导，指导患者早期下床活动及出院后适度进行运动锻炼，以及运动过程中需要留意的问题。

试验组患者在常规护理的基础上联合CBT结合生物反馈训练的干预，建成护理干预小组，小组成员讨论分析冠心病患者的心理以及术后可能存在的精神、认知问题，同时请院内具有丰富临床经验的心内科、心脏外科主任医师及心理咨询师、康复理疗师等为护理干预小组提供理论支持。具体干预措施如下：CBT干预，术后1 周病情平稳后开始，每次30 min，每周1 次，干预过程中要及时了解患者对训练内容的掌握情况，并调整训练内容及进度。（1）从情绪与健康、情绪与疾病康复等角度，使患者了解认知行为治疗的具体方式和效果，建立良好的治疗关系，确立治疗目标。（2）使患者正确认识到术后影响喜悦或悲伤情绪的因素，并结合以往实例说明，对于冠心病冠状动脉搭桥术后患者来说，长期的疾病以及手术治疗均使患者出现一些“无能感”的负性核心信念，对其术后身体恢复及正常的工作生活都造成了较大的干扰和影响，通过建立良好的治疗联盟，获得患者的信任，并从根本上改变患者的不良认知，进而改善其术后情绪。（3）识别负性思维，进行认知重建训练。教会患者使用三栏笔记技术记录心理问题，通过不断的强化练习，帮助患者找出验证和反对负性自动想法的证据，使患者对目前自身认知模式存在的问题有清楚的认识，逐渐用正确的认知代替原有的错误认知。（4）指导患者有意识地舒缓压力、缓解情绪，可以通过练习减压操、渐进式肌肉放松训练、冥想等方法进行，并监督其训练；术后进行呼吸训练可以增加吸氧量、增强身体活动能力，使副交感神经兴奋，使神经系统趋于平静，进而改善患者心理状态。

生物反馈训练：应用HXD-Ⅰ型心驿训练仪放松训练模块中的视频和音乐，通过心驿训练仪训练教程模块，指导患者掌握调身、调息、调心等要领，反复训练，通过训练系统模块的画面变化，将身心调至放松状态。训练进度可根据患者的情况而定，从初级训练开始，采用进阶等级的训练方式，并根据患者个体情况提高训练的难度。

1.3 观察指标

（1）于术前、术后3 个月，应用Holter 检测系统检测心率变异性，包括全部窦性心搏RR 间期（简称NN 间期）的标准差（standard diviation of NN intervals，SDNN）、相邻正常心动周期差值的均方根（root mean square of the successive differences rMSSD）。（2） 应用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）［7］与 抑 郁 自 评 量 表（Self-rating depression scale，SDS）［8］评价心理状态，两个量表均以50分为有无焦虑、抑郁的分界，患者的焦虑或者抑郁越严重程度与分值正相关。（3）认知功能。术前及术后1 d、3 d和7 d采用简易智力状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）量表［9］评估认知功能水平，总分30 分，其内容包括30 个项目，患者的认知功能水平与得分正相关。（4）心率、舒张压分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后心率变异性指标情况

对各项心率变异性检测指标比较可见，术后3个月两组患者SDNN、rMSSD 均较术前升高，且术后3 个月试验组心率变异性指标改善情况均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术前后心率变异性指标情况（±s） ms

表1 两组患者手术前后心率变异性指标情况（±s） ms

组别SDNN rMSSD对照组（n=63）试验组（n=63）t值P值术前79.56±4.58 80.46±5.17 1.034 0.303术后3个月96.23±5.13 102.36±4.98 6.805＜0.05术前39.46±5.28 38.75±4.91 0.782 0.436术后3个月46.28±3.51 52.47±4.98 8.064＜0.05

2.2 两组患者干预前后SAS、SDS评分情况

干预后SAS、SDS 评分比较可见，两组患者均较干预前降低，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后SAS、SDS评分情况（±s） 分

表2 两组患者干预前后SAS、SDS评分情况（±s） 分

组别SAS评分SDS评分对照组（n=63）试验组（n=63）t值P值干预前60.27±6.12 60.14±6.14 0.119 0.905干预后49.53±5.58 30.26±5.57 19.400 0.000干预前59.25±6.56 58.17±7.38 0.868 0.387干预后46.17±5.65 34.24±7.35 10.214 0.000

2.3 两组患者术前术后MMSE评分情况

术后MMSE 评分比较可见，术后3 d、7 d、14 d 试验组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术前术后MMSE评分情况（±s） 分

表3 两组患者术前术后MMSE评分情况（±s） 分

组别对照组（n=63）试验组（n=63）t值P值术前26.13±2.45 25.96±3.15 0.338 0.736术后3 d 20.36±2.15 21.25±2.05 2.378 0.019术后7 d 22.63±3.15 24.58±3.69 3.190 0.002术后14 d 23.69±2.58 26.45±2.08 6.610＜0.05

2.4 两组患者干预前后心率、舒张压情况

两组患者术后心率、舒张压比较，试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后心率、舒张压情况（±s）

表4 两组患者干预前后心率、舒张压情况（±s）

组别对照组（n=63）试验组（n=63）t值P值心率（次/min）干预前83.69±2.45 83.47±3.05 0.446 0.656干预后84.25±3.15 74.69±3.58 15.913＜0.05舒张压（mmHg）干预前78.56±3.41 77.59±6.35 1.068 0.288干预后77.58±4.12 70.45±3.29 10.734＜0.05

3 讨论

冠状动脉搭桥干预使冠心病的死亡率大大降低，但是由于患者通常年龄较大、病情复杂，冠状动脉旁路移植术后可出现多种内科合并症，影响患者预后恢复。另外，有研究［10］显示，冠状动脉搭桥术后1个月内，患者认知功能出现明显异常，可表现出焦虑和易激等症状，部分患者在术后6个月仍存在相关的症状，对其预后生活治疗造成一定的影响，但是目前尚未在临床得到更为深入的研究。

本研究中，在综合评估患者个体特征以及术后的焦虑、抑郁症状后，进而对患者进行认知疗法的干预手段，从而触动患者内心，改变患者传统思维，加深对于自身疾病的审视，提升对于治疗措施的依从性，转被动参与为积极主动配合康复训练，提升患者对于治疗措施的信心。生物反馈训练通过对患者心率变异性的调控和影响，以恢复控制患者的情绪状态。心率变异性反映自主神经系统交感神经活性与副交感神经活性，而情绪与自主神经系统的活动密切相关，患者由于手术导致出现紧张和情绪激动，以及器官激活的程度增加，通过应用生物反馈训练，可以使患者的心率变异性调节到协调状态，使自主神经系统处恢复平衡，也使得患者处于更加愉快、放松的状态，更有利于促进患者预后转归［11］。本研究中，对各项心率变异性检测指标比较可见，术后3个月试验组改善情况均优于对照组，证实了CBT 结合生物反馈训练干预可改善心率变异性，有利于促进患者预后恢复。干预后试验组SAS、SDS评分低于对照组；术后3 d、7 d、14 d 试验组MMSE 评分均显著高于对照组。这提示CBT结合生物反馈训练干预可更改善患者抑郁情绪，提升患者的术后认知能力。有研究［12］显示，手术患者多存在一定程度的心理障碍，可引发术后心理应激，引起交感神经系统激活兴奋，机体大量释放儿茶酚胺，患者可出现血压升高，心率增快，加重心肌缺血，同时也可造成炎症瀑布反应，延缓术后恢复进程，影响治疗效果。心率、血压可反映机体心血管功能，心率增快可增加心血管患病率及死亡率，本研究中，试验组术后心率、舒张压低于对照组，提示CBT结合生物反馈训练干预可更有效地降低生理应激反应。

综上所述，与常规护理干预相比，进行冠状动脉旁路移植术的患者应用CBT结合生物反馈训练干预可更有效地改善心率变异性，改善患者抑郁情绪，提升患者的术后认知能力，降低生理应激反应。但本研究尚存在不足之处，未对患者术后心功能、生活质量等远期预后指标进行观察，同时患者样本量较小，因此势必影响研究结果的准确性和严谨性，尚需今后进行更细致、深入的研究。