改良鼻胆管负压引流在内镜下逆行胰胆管造影术术后的应用

邵佳亮，周小娟

高邮市人民医院消化内科，江苏 高邮 225600

内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）目前是临床上常用的胆胰管疾病诊疗方法［1］，经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD） 是 在 患 者 行ERCP 的 基 础上，利用导丝引导将鼻胆管一端留置于胆管内，另一端从十二指肠、胃、食管、咽部、鼻腔引出并外接胆汁收集装置。ENBD 是临床上常用的一种临时性胆管外引流方法，它具有可靠性强、可动态观测准确的引流量和引流液性质、可收集到引流液用于进一步理化检查及细菌培养、可用于反复胆管造影及给与药物胆管冲洗治疗。由于上述的优点，经内镜鼻胆管引流术在ERCP 术后被广泛的实施，具体可用于预防ERCP 术后胰腺炎［1-2］、急性胆源性胰腺炎［2］、急性化脓性胆管炎［3-6］、胆囊切除及肝脏手术后胆瘘［7］、胆管梗阻或胆管狭窄所致梗阻性黄疸［8］、胆管恶性肿瘤的局部药物喷洒治疗［9］、胆管出血局部止血药物喷洒治疗［10］，ERCP术后穿孔的诊治［11］。另外，通过ERCP手术留置鼻胆管建立通畅有效的胆管引流还有利于促进患者肝功能恢复［12］。但是由于鼻胆管较为细长在体内弯曲穿行，而所需引流的胆汁往往又较为黏稠，甚至胆汁中还有泥沙样结石，所以临床实际工作中常常会出现堵管等引流不畅的情况从而影响治疗效果，本研究旨在探讨比较几种不同的鼻胆管引流方案，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2020年1月高邮市人民医院收治的80 例ERCP 术后行ENBD 患者作为研究对象，其中男45例，女35 例；年龄30～86 岁，平均年龄（65.43±14.85）岁；所有患者均为胆总管结石42例（或同时合并胆囊结石38 例）引起的梗阻性黄疸，急性胆管炎。平均住院时间（6.23±2.17）d，所有入选患者均有明确ERCP 手术治疗指征。病例排除标准：（1）有严重心脑血管疾病基础病。（2）肺功能较差不能耐受上消化道内镜检查者。（3）有失代偿期肝病肝硬化食管胃底静脉曲张者。（4）上消化道手术史导致插镜困难的患者。（5）胆胰管恶性肿瘤梗阻的患者。（6）血糖控制较差的糖尿病患者。（7）生命体征不稳定的危重症患者。（8）有鼻咽部病变及不能耐受鼻胆管引流患者。（9）术中胰管支架置入患者。（10）术中困难插管者。反复多次插管尝试、使用针状刀行预切开、经胰管预切开、胰管显影、大气囊扩张（＞12 mm）。所有患者均在术中取净结石，住院期间恢复良好均治愈出院。

1.2 治疗方法

入选患者随机分为两组，对照组38 例，观察组42例。术前准备：术前1 d 评估患者身体及心理状态，讲解手术的方法、目的及术前、术中、术后的注意事项，解答疑惑舒缓患者紧张心理，告知术前需禁食禁水8 h，控制好血压血糖并常规签署ERCP 手术知情同意书。术前半小时给予吲哚美锌栓剂100 mg 塞肛，654～210 mg 肌注。手术均由麻醉师在丙泊酚麻醉监护下进行，由2 名ERCP 操作熟练的医生按规范完成。麻醉成功后插入十二指肠镜至十二指肠降部，寻见十二指肠大乳头，采用奥林巴斯聪明刀+0.035黄斑马导丝选择性插管胆管，根据插管后导丝走向判断插入部位，插入胆管成功后予以常规胆管造影，根据胆管造影结果结合乳头形态行十二指肠乳头切开或合并使用扩张导管行奥迪斯括约肌扩张（入组病例扩张导管均为直径12 mm 以下），采用取石网篮取石或取石球囊取石， 所有患者均成功取净结石，所有患者均在取出结石后予以留置肝管型鼻胆管（南京微创公司，批准文号：苏食药监械20010302）1 根，前端位于肝总管肝门部，另一端自鼻腔引出，术毕注射器抽吸胆汁验证畅通度并检查确认口咽部无管道盘曲。其他治疗措施均按照ERCP 手术常规进行。

观察组：ERCP 术毕完成鼻胆管口鼻交换后将多余鼻胆管剪短100 mm 后再采用圆盘式负压引流器（苏扬械备：20150020）连接鼻胆管末端，并用别针固定于患者衣领处，利用圆盘弹簧的膨胀力产生负压进行胆汁引流。对照组：ERCP 术毕完成鼻胆管口鼻交换后使用常规抗反流引流袋连接鼻胆管末端悬挂于床边较低位置利用虹吸原理进行胆汁引流。

观察患者术后4 d 内胆汁引流量，有无堵管，鼻胆管意外拔出，术后腹痛缓解时间，ERCP 术后胰腺炎（PEP），胆管炎，术后第4 d血清总胆红素水平。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在术后的PEP、胆管炎、堵管及意外拔管方面比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。观察组在上述观察的4个指标上均优于对照组。两组患者术前总胆红素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后第4 d 总胆红素、腹痛缓解时间、胆汁引流量比较结果显示，观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者术后并发症发生及堵管情况 例

表2 两组患者术后血清总胆红素、腹痛缓解时间、胆汁每日引流量情况（±s）

表2 两组患者术后血清总胆红素、腹痛缓解时间、胆汁每日引流量情况（±s）

组别观察组（n=42）对照组（n=38）t值P值术前总胆红素（μmmol/L）158.35±35.84 162.82±38.67 0.48 0.66术后总胆红素（μmmol/L）56.23±12.54 65.68±18.63 2.68 0.01腹痛缓解时间（d）3.93±0.67 4.32±0.85 2.29 0.03胆汁引流量（mL/d）378.78±28.56 345.64±21.37 5.83＜0.05

3 讨论

ERCP 经过临床数十年的发展，已经成为胆胰疾病不可或缺的重要治疗方法并使得众多胆胰系统疾病患者获益良多，但该手术术后可能会发生PEP、胆管炎、胆管及十二指肠乳头出血、十二指肠乳头及胆管穿孔等严重并发症［13］。对于胆总管结石的ERCP手术患者，术中为选择进入胆管而反复进行的乳头插入动作、导丝或者器械插入胰管、反复尝试的困难插管、针状刀预切开、经胰管向胆管的预切开、胆管及奥迪斯括约肌扩张术、胆管多发结石取石器械的反复插入取石、网篮胆总管内碎石、为取出巨大结石而进行的较大的切开或者较大的扩张等上述操作均有可能导致胆管及乳头部充血水肿、胆管的损伤、胰管开口的水肿不畅通甚至可能出现乳头局部及胆管的穿孔，而手术中未能取尽的残余胆管结石这些不利因素均可能在ERCP术后增加发生并发症的风险。

目前已有的研究［14］证实，ERCP术后置入鼻胆管能有效保持胆管的通畅度，引流出胆汁，从而减轻胆汁对手术损伤局部的刺激。因此，为预防手术相关并发症和后续胆管冲洗［15］治疗常于术毕时置入鼻胆引流管以达到术后临时外引流的目的。然而目前临床常用的7F 鼻胆管管腔较为细长（2 400 mm），黏稠的胆汁在流通过程中非常困难，尤其在伴有炎性浑浊胆汁、胆泥状态下，甚至会发生堵管现象，使得引流效果下降甚至引流失败。

为克服上述缺点，笔者设计本实验并取得了良好的结果。根据测试结果这种圆盘式负压引流袋可以提供最高约-14 kp的负压，适当的负压可以抵消黏稠浑浊液体在细长管道中流动的阻力，对比于接驳引流袋利用虹吸原理的引流方式，该装置无需保留冗长的鼻胆管，故剪短鼻胆管可以进一步减低引流阻力，鼻胆管前端在胆总管内还可以造成局部的微负压状态，优点在于既提高了引流效率也不至于会导致鼻胆管完全吸附于胆总管管壁上。高效率的外引流可以加快炎性胆汁的排泄，有利于胆管炎症的消退和肝功能的快速恢复，也有利于降低术后胆管炎和胰腺炎的发生率，甚至对于术中未能及时发现的II、III型穿孔也有未雨绸缪的治疗作用［16］。目前已有的有关负压鼻胆管引流的报道［17-19］有多种负压形式包括使用胃肠减压器、负压吸引器，报道从引流胆汁的量、术后鼻胆管堵塞情况、术后血淀粉酶水平、术后胰腺炎的发生率、胆红素下降水平、术后腹痛情况、住院时间、住院费用等多个方面进行了比较分析，均证实给予鼻胆管负压引流较传统引流袋虹吸引流存在一定的优势。但是所进行的报道病例数量仍然十分有限，且缺少多中心的研究。本研究进行的实验在负压引流的基础上剪短冗长的鼻胆管进一步减少了流体阻力，实验结果表明，观察组在ERCP 术后胰腺炎、胆管炎、胆汁引流量，堵管发生率、胆红素下降水平以及腹痛的缓解时间方面均表现出较好的优势。孙巧玲等［20］尝试将鼻胆管体外部分剪短至70 cm，术后比较观察两组患者血白细胞、丙氨酸氨基转移酶、血清总胆红素、术后胆管炎、术后胰腺炎、鼻胆管留置时间、鼻胆管意外拔出、鼻胆管堵塞等情况，得出经过剪短鼻胆管外露部分的长度，可以有效减低鼻胆管留置时期的意外拔管不良事件的风险，并进一步减少ERCP 术后相关胰腺炎、胆管炎的发生率，而且还可以缩短留管时间提高了患者的舒适度的结论。本课题组采用类似的方案将鼻胆管外露部分进行剪短，实验结果显示得到了类似的良好效果。相对于采取较为复杂的外接负压引流装置，该负压引流装置易于获得、价格低廉、操作简便、不良反应较少、不影响患者下床活动、无需固定在床边，既提高了患者的舒适度又减少了意外牵拉导致拔出管道的风险。

因此，鼻胆管置入术后给予剪短冗长管道并予以圆盘负压吸引有一定的临床价值。但该简易装置不能提供稳定的负压，且目前的研究样本量仍显不足，仍然需要进一步进行更大规模、更多中心、更加深入的随机对照研究。