基于风险管理的全院床位资源共享跨科收治的探索与实践

袁玉仙 祝鸣兰 杨媛 叶小云

病床是医疗卫生资源中最重要的物质资源之一。在医院管理中，加强床位管理，可以最大限度地利用床位资源，提高医疗效率；加强风险管控，确保医疗安全[1]。对就医环境进行优化，对服务流程进行改善，满足患者的需求，提高患者满意度和就医体验感。跨科，即将床位从按科收治转变为集中管理，统一调配，按照“学科相近，地源相近”原则跨科收治。统一床位配置是提高床位利用率、缓解患者住院困难、提高医疗服务质量的一种适应措施[2]。在进行管理过程中，科室要加强不同专科护理知识与应急流程的培训和学习，工作中严格执行查对制度，确保患者用药、治疗安全，取得患者的理解配合；病区护士长要做好督导检查，强化风险管理，对存在问题及时反馈和汇报[3-4]。同时强调随着院区的发展，跨科共享病床资源将成为一种新的模式并持续开展，对护理人员的业务能力及综合素质提出了更高的要求。浙江大学医学院附属第二医院2021年1—12月实行了基于风险管理全院床位共享跨科收治患者实践，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2021年1—12月住院跨科8 000例患者和2020年1—12月的的8 000例患者作为本次研究对象。对患者实施加强风险管理，分析实施管理后全院床位资源共享实践情况。

实施前（2020年1—12月）：8 000例患者，其中男性4 000例、女性4 000例、年龄20～60岁，平均年龄（40.21±1.27）岁，其中心内科患者2 300例，骨科患者2 100例，神经外科患者2 000例，肾脏内科患者1 600例。实施后（2021年1—12月）：8 000例患者，其中男性4 100例、女性3 900例、年龄20～61岁，平均年龄（41.21±1.26）岁，其中心内科患者2 200例，骨科患者2 200例，神经外科患者1 900例，肾脏内科患者1 700例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。本次研究经过医学伦理委员会批准和同意，本次研究患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 风险管理实践

1.2.1.1 规范收住流程 浙江大学医学院附属第二医院于2011年成立床位协调中心，对住院预约患者床位进行统一管理，如何有效、安全地发挥统一床位配置的优势，浙江大学医学院附属第二医院一直在不断地实践和完善[5]。跨科收治，院前统一调配协调跨科是提高床位利用率，解决患者住院难，提高患者满意度的有效手段之一。确保跨科安全性，浙江大学医学院附属第二医院率先开展了跨科风险管理，基于具体浙江大学医学院附属第二医院实际实施步骤，作如下阐述。

1.2.1.2 跨科患者准入管理 医院借鉴国外经验和国内首家床位协调中心的经验，医院所有床位均由床位协调中心统一管理，经医生考核合格后可分科入院，医疗部门要求临床部门对患者病情严重程度进行评估。确保急危重症患者能及时入院救治[6]。

1.2.1.3 床位统一调配的原则 根据科室特点，按“急危重症收治→病情稳定的收治→跨科”收治顺序及跨科原则“地源相近，学科相近，危重患者收治专科，轻症安排跨科”对病情的先重后轻进行考虑，从而满足患者需求，按照集中就近住宿的原则，对医院各科室的床位进行配置和调整。同一位医生的患者可以集中安排在同一个医疗部门，使患者能够建立良好的合作关系，减少医生在诊疗过程中浪费的时间。同一科室的患者也可以安排在同一科室，有利于对科室人员进行有针对性、有计划的培训和学习[7]。

1.2.1.4 床位统一调配的步骤 医院选择具有转移经验的人员负责床位的管理和分配。应用计算机软件信息系统，可以查询医院各医疗区域的跨学科情况。掌握危重患者分布及全院出入境动态，确保：（1）确保危重患者转院时状态稳定，可及时转入专区。（2）大手术患者和病理改变患者转诊到专科。（3）急、重症患者应优先安排在专业医疗区。（4）跨学科患者在组织前必须经过主管医师的评估和签字。同时，将每位患者的信息传达到楼层，进行交接，并将患者安全护送到相应的医疗区域。（5）病情相对较轻的患者需要将其安排就近病区直至出院。（6）非门诊时间的床位安排由急诊室负责，从而保障非门诊时间患者入院[8]。医院规定每天需要预留床位，确保医院在紧急情况下合理、科学地分配床位。（7）为保障患者安全，若在专科病区确无床位时，可以将待收入的病情较轻的患者跨科出病房，专科收治危重症患者，各方沟通交接到位。（8）各病区的急诊留床可以收治患者，在第二天将患者协调回普通病房。（9）完成跨科流程、把握跨科细则，确保转回安全（见图1、图2、图3）。

图1 跨科步骤

图2 跨科细则

图3 跨科转回流程

1.2.1.5 改进调配流程 以往统一调配跨科的患者，转回原来科室的可能性较大，同时参与的人员多，因此应采取相关措施，增加工作量和风险：（1）轻度疾病患者一般不在特殊情况下转移。（2）对于需要转诊到专科医院的患者，临床医生应评估并下达转床医生的指令，说明转床的原因，如特殊治疗、病情变化、手术等。（3）楼层工作人员需要通知床位协调中心的工作人员，由床位协调中心的工作人员对当天转床患者进行统一调配安排。（4）楼层工作人员接到转床通知后，需要对患者转运前的状态进行评估[9]，检查患者转院记录，准备好转院工具后通知专业医疗部门做好接诊准备。（5）危重患者需要由有资质人员携带交接记录一起进行转运。

1.2.2 确保跨科患者安全保障

1.2.2.1 实行量效平衡，确保跨科收住安全 床位协调中心需要对各个时间段的床位安排工作量进行了解，观察科室床位安排容纳能力，科学计算不同时间段所需的工作人员，在患者密集的时间段可以相应的安排增加人员，床位协调中心负责人在排班时需要根据工作人员的知识层次、协调能力、身体情况、年龄结构、临床经验合理进行搭配，在各班可以增加高年资教师1名，协助完成入院患者的跨科宣教和评估[10]。

床位协调中心负责人还要统筹安排带教、考核、培训；满足工作需求，保证患者收治量，两手都要抓。提高跨科患者安全性及满意度同时保证医院各方工作顺畅。

1.2.2.2 完善安全保障 在跨科的重点病室重点配备足够的医疗资源和人员。根据具体情况调配相应医疗服务资源。考虑专科收治危重症患者增多，劳动强度增加，存在潜在风险，在上述病区增加或配备相应医疗资源，配备足够医疗设备，由高年资人员进行管理培训应急备用。

1.2.2.3 发挥质量管理小组职能 在实施风险管理的过程中，各科室共享全院床位资源。在实施过程中，充分发挥科室质量管理小组的职能，建立专业组，加强医疗区管理，加强床头板和各工作站管理，及时发现问题，积极提出和解决问题，加强个体专科护理[11-13]。每周对护理质量进行控制和管理，进行总结和评价，分析护理中存在的缺陷和不足，及时报告护理违章操作等情况[14-16]，认真整改，强化护理安全意识。护理风险管理是通过不断提高护士的风险意识和处理护理问题的能力来规划的[17-19]。

学习应急预案和关键业务流程，组织护士逐一学习，如危重患者抢救应急预案和围手术期关键护理流程[20-21]。对护理人员进行专业知识培训，不定期派专人到各科室学习，掌握接收患者的护理专业知识，制定相应的工作流程和宣传教育内容[22-24]。整合人力资源，增加护理人员数量，增加护理方法和形式，对护理人员进行操作、理论、礼仪等各方面的培训和考核，每周对科室进行3次以上的巡视，每周至少组织1次专业知识讲座，每个护士都要参加讲座。通过巡视提高护士操作能力，促进护士操作水平的快速提高[25-27]。实施相应的管理制度，充分发挥护士长的作用，充分发挥相应规章制度的作用，同时培养护士实施制度的习惯，认真组织对护理分类制度、双检制度等基本护理制度的学习和严格考核。在工作中进行持续的检查，以提高护士的谨慎和独立精神[28]。护士长负责日常护理质量检查，如检查消毒隔离制度和制度的执行情况，检查救生器具和药品的完好性，完成岗位职责，规范操作，及时解决问题。

1.3 观察指标

从风险管理的角度分析全院床位资源共享的效果，包括床位利用率、患者满意度、医疗保健满意度、跨专业率、投诉发生率和负面反馈。患者满意度分为三个维度：非常满意、满意和不满意。满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%；医疗满意度是指医务人员的工作满意度，分为3个维度：非常满意、满意和不满意。医疗满意度的计算方法与患者相同。

1.4 统计学方法

本次研究采用SPSS 24.0统计学软件进行处理，计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2021年全院的床位使用率达到95.00%（7 600/8 000），2021年全院跨科率为10.00%（800/8 000）。实施前，部门接到由于跨科收住的投诉和不良反馈共10例，实施后，部门接到由于跨科收住的投诉和不良反馈明显下降，无1例跨科纠纷案例（0例），实施前后对比，差异有统计学意义（χ2=10.006，P＜0.001）；患者对浙江大学医学院附属第二医院客户服务中心满意度从81.25%（6 500/8 000）提高至98.75%（7 900/8 000），前后对比差异有统计学意义（χ2=1 361.111，P＜0.001）；医护满意度从83.75%（6 700/8 000）提高到88.75%（7 100/8 000），前后对比差异有统计学意义（χ2=84.321，P＜ 0.001）。

3 讨论

本研究显示，床位管理由传统的专业化管理模式转变为跨专业入院的集中订床模式，加快了床位周转，减少了平均住院天数，提高了床位利用率，为更多患者服务，减轻了患者的经济负担。降低患者取消入院率，高患者取消入院率可能是由于患者人数、床位等医疗资源不足所致。跨科收治的探索和实践能很好的推进效率医疗，服务更多患者。

确保医疗安全是探索实践过程中的重中之重。跨科存在的风险，常常隐藏于于医疗服务的全过程中。跨科风险管理显得尤为重要，其本质是以预防为主的一项管理模式，它是指系统地、有组织地减少医院风险，消除医院风险造成的危害。通过对医疗风险的分析，寻求相应的防范措施，可以降低风险[29]。

从手术开始，不同科室的住院患者所采取的措施都有很大的优势，可以保证住院患者的安全，识别跨学科过程中的潜在危险因素，完善风险管理机制，保证质量的持续改进。增强工作人员的防范风险的意识和责任意识，同时能提高患者及医护满意度，还能增加专科收治能力，有效缓解了患者入院难、侯床时间长等问题。解决了手术患者的床位问题，那么就会大大减少医院床位问题的压力，也会大大减少患者的焦虑感，从而以更为积极的心态面对治疗和预后，也更加相信医院的医疗能力，为良好的医院口碑建立基础。

浙江大学医学院附属第二医院从2011年成立床位协调中心以来，至今已经累计了大量的床位管理经验，努力建立全方位的患者服务理念。针对浙江大学医学院附属第二医院跨科采取严守跨科患者准入制度、把握跨科原则、细分跨科细则，平衡人力资源，优化跨科流程，加强有效沟通，闭环管理跨科交接等具体措施初见成效。在实施的过程当中，整理出跨科收住患者存在的风险和原因，如下：首先，跨科专业性不强，目前综合性医院存在分科细，专业性强，在一定程度上影响跨科患者医疗服务及健康教育的质量。浙江大学医学院附属第二医院是综合性医院，虽然床位进行统一管理，但是专科较为固定，患者跨科收住后，涉及专科技能，特别专科技术性强的科室；从而对所跨科室的解决问题能力、抢救技能、应急能力、评判思维能力提出较高的要求。其次，沟通不到位，患者被安置在非专业区域，医生很少检查患者。当患者病情发生变化时，医生远离现场，很容易延误抢救时间，导致医疗纠纷。医疗服务需要跨部门、跨楼宇对患者进行治疗，这种传统的固定模式，面对不同专科医生，会导致沟通减少，在一定程度上对医疗质量产生影响。同时，患者不能随时就医，与病情相关的就诊渠道不畅通，与同一病区的专科患者相比，缺乏安全感和归属感。第三，转科过于频繁，所有跨科室患者都住在非专科病房，受到手术等因素的影响和病情的变化，需要及时转诊到专科病房进行治疗。频繁的转移很容易增加患者的工作量，同时也会导致患者信息传递不畅，导致转移困难、轻微疏忽、错误和安全隐患。第四，人力资源分布不均或不足，由于医院学科发展的不平衡性，骨科、神经外科、胸外科等住院患者较多的科室，将病情较轻的患者转移到其他医疗区域，导致该专业剩余危重手术患者数量增加。这导致专业人员的工作强度增加。由于医院原科室床位利用率低，专科患者数量少，所有住院患者均为非专科患者，床位周转快，住院时间短，病情轻，工作量大幅度增加，导致原有劳动力配置无法满足现有工作需要。

在效率医疗的大背景下，床位协调中心充分发挥主观能动性，让患者充分感受到医院人文关怀和实际解决医疗资源紧缺的问题。在满足患者治疗需求就医体验时，以患者为中心，提高对患者医疗服务质量，保障患者安全。

如何发挥跨学科整合、统一床位配置的优势，需要不断实践和改进。一方面要继续完善床位集中管理模式，进一步优化患者入院流程，加强信息化建设，采取更有效的措施，继续缩短平均住院时间，加快床位周转；另一方面，确保安全[30]，对地域远，高龄患者可积极反馈医生启动跨科，宣传服务理念，让患者体会到真正的人文关怀，在最短时间、最优质量、相对节约费用，达到安全医疗服务，服务更多患者，做到效率医疗安全医疗双达标。

综上所述，加强风险管理跨科收治患者能够实现全院床位资源共享，值得进一步推广与探究。