改良电子交班报告在专科疾病护理示范病区的实施与效果探讨

马益敏 肖玲 王海霞 傅荣春 马益慧

值班、交接班制度是护理核心制度之一，是护理工作中非常重要的一部分。护理交班体现了护士对患者问题、措施、健康结局的持续动态评估，是护士对患者病情进一步了解的过程，高效优质的交班报告是提升护理安全，落实专科疾病护理示范化病区中专科疾病精准护理的基础[1]，是对临床工作质量的考量[2]。根据三级医院评审标准要求，需将危急值管理、输血管理列入交接班内容。泰兴市人民医院风湿免疫科为护理部推选的专科疾病护理示范化病区，对护理各个环节及护理质量的要求更高。原先纸质版交班报告存在因手工书写耗时且不宜辨认[3]、交班内容欠全面、条理欠清晰，涂改影响美观等现象，降低了书写质量[4]。不管从交班报告样式、书写方式、书写人员还是交班内容上，显然已不适用于当前工作。为能提高交班质量，全面、精准反应病区动态及患者病情变化，为下一班护士的工作提供依据，并有效拦截不良事件[5]。为打造专科疾病护理示范化病区奠定基础，泰兴市人民医院风湿免疫科于2022年起自行设计电子版交班报告，并在实施过程中不断修订，收获了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

泰兴市人民医院风湿免疫科核定床位48张，14名护士。自2022年2—3月参与为期4周的研究。纳入标准：（1）参与研究的护士均为本科学历且取得护士执业资格。（2）工作5年以上，且在本专科工作1年以上。（3）能单独管组。（4）实施电子交班前后均为同一批护士。排除标准：（1）治疗护士。（2）在职不在岗的护士。（3）实习生或新入职护士。参与研究的护士均知情同意，自愿参与研究。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

2022年2月15—28日按照惯例，仍由办公护士书写纸质护理交班报告，3月1—14日由责任护士使用电子护理交班报告。统计改良前后护士交班报告书写平均用时、书写错误涂改发生率、交班缺陷率、责任护士对患者病情知晓率、护士对交班报告设计及使用满意度。

1.2.2 书写内容的改进

将原交班报告第一列中增加了三栏斜头表，表中分别写有“科室动态”“交接内容”“患者信息”“特殊交接”。科室动态中增加了“一级护理人数”“抢救人数”“转床”信息。交接内容中，出院患者中增加了“转出”，原纸质版中仅有“入院”病情交接，现增加了“转入”“危重患者病情交接”。根据三级医院评审要求，将危急值、输血以列表形式进行交接，另将病情变化的非危重患者、特殊治疗（血糖、血压、出入量、24 h尿量、引流量、腹围、腿围测量等）、需下一班完成的治疗、其他如外出管理等均以列表形式呈现。各班交班报告完成后由夜班护士用A4纸打印，见图1。

图1 病区交接班报告模板

1.2.3 书写形式的改进

改良前需手工书写交班报告，改良后摒弃了手工书写方式，采用电子录入方式并可选择性复制。一般情况下，护理记录单的书写先于护理交班报告，且护理记录均详细记录了患者入院后的护理评估、问题、措施及效果评价。因此书写交班报告时可选择性复制护理记录并修改。白班、晚班病重、病危患者病情交接可直接写“详见护理记录”。夜班为便于晨交班报告病情，可在书写时选择性复制并据实动态修改。

1.2.4 书写人员的改进

改良前沿袭传统模式，白班交班仍由办公护士书写，晚、夜班交班由值班护士书写。改良后白、晚、夜班交班均由责任护士自行书写。

1.2.5 交班报告样式的改进

传统交班报告由医院组织统一印刷，科室以“本”为单位领取。为避免长时间使用导致的卷边、磨损等，需额外加装外壳，每个月底更换。改良后的护理交班报告统一A4纸打印，抽杆夹收纳。

1.3 观察指标

选取2022年2月15—28日，白、晚、夜45个班次作为观察班次，3月1—14日白、晚、夜45个班次作为对照班次。比较改良前后交班质量与效率及护士工作体验，包括护士每班交班书写平均用时、书写错误涂改发生率、交班缺陷率、责任护士对患者病情知晓率、护士对交班报告设计及使用满意度。

1.3.1 每班交班书写平均用时

由各班书写交班的护士自行统计。改良前白班由办公护士统计，晚夜班由值班责任护士统计；改良后白晚夜班均由责任护士统计。平均书写用时=总用时/总书写班次数。

1.3.2 书写错误涂改发生率

由护士长、夜班护士、值班交接班专项质控护士组成专项督查组。制定简易书写错误统计表，告知统计意义，由每班交班书写完成后如实在对应班次中勾选“是”或“否”，“是”代表本班发生书写错误并涂改，“否”代表未发生书写错误，质控成员随机督查。书写错误涂改发生率=（发生书写错误班次数/总书写班次数）×100%。

1.3.3 交班缺陷率

护理交班缺陷包括治疗、药物、皮肤、管道、危急值、输血等漏交。例如发生患者时间性治疗未完成、口服药物未能按时发放、管道滑脱等状况以及危急值、输血等未进行书面交接现象。由专项督查组成员每班督查，护士长和专项质控护士负责白班与晚班、夜班与白班交接的督查，夜班护士负责晚班的督查，分别追踪3个时间段45个班次。每漏交1项，计交班缺陷发生1次。护士交班缺陷率=（缺陷次数/总交班数）×100%[6]。

1.3.4 责任护士对患者病情知晓率

根据专科疾病护理示范化病区要求，使用泰兴市人民医院护理部组织制定的《专科疾病护理评价标准》，其中包含责任护士对患者病情“十知道”掌握情况。具体为：（1）患者基本信息。（2）主诉及主要诊断。（3）四史（现病史、既往史、过敏史、家族史）。（4）一般情况（意识、生命体征、饮食、睡眠、二便、活动、卧位、心理社会）。（5）各项风险评估（自理能力、跌倒、管道、压疮、疼痛、误吸、营养等）。（6）专科护理评估（关节疼痛分级、晨僵分级、压痛分级、肿胀分级、关节活动障碍分级、整体功能分级等）。（7）阳性体征及实验室、其他辅助检查阳性结果。（8）治疗用药。（9）目前主要护理问题（现存、潜在）、护理措施及效果评价。（10）关注重点。总分100分，其中对患者病情掌握部分占70分。得分≥63分为优秀，表示对患者病情完全知晓；60～62为良好，表示对患者病情知晓较全面；56～59分为合格，表示对患者病情基本知晓。本次督查56分为合格分，对患者病情知晓率=督查合格例数/督查总例数×100%。

1.3.5 护士对交班报告设计及使用满意度

在邓晓草等[7]设计的护士交班满意度调查基础上自行设计问卷星，开展护士交班报告书写满意度调查，包括交班报告设计的条理性、规范性、全面性、便捷性、美观性、重点内容突出性六个方面，每个方面10分，评分越高，满意度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 改良前后护士交班质量比较

比较应用前后各45个班次，交班书写时间、书写错误涂改率，交班缺陷率，同时督查责任护士对患者病情知晓情况45班次，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 应用电子交班报告前后交班质量比较

2.2 改良前后护士对交班报告设计及使用满意度比较

应用电子交班报告前后护士对交班报告设计及使用满意度，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 应用电子交班报告前后护士对交班报告设计及使用满意度比较（分， ）

表2 应用电子交班报告前后护士对交班报告设计及使用满意度比较（分， ）

时间 班次 设计条理性 规范性 全面性 便捷性 美观性 重点内容突出性使用前 45 3.56±0.84 4.12±0.72 3.11±0.96 3.89±0.78 3.01±0.92 4.23±0.63使用后 45 8.05±1.05 7..75±1.01 8.22±1.13 7.98±1.25 8.13±01.06 7.89±1.47 t 值 - 29.586 22.021 24.656 21.082 24.982 23.076 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

3.1 改良式电子交班报告可显著提高工作效率

改良前的交班报告由于手写，记录过程繁琐，在书写过程中难免出现错误，包括交班内容书写不全、错字等；传统交班书写模式是白班交班由办公护士书写，因办公护士只负责办理患者入出院、安排床位，处理医嘱、记费，不具体管组，对患者病情欠了解，书写交班报告也只是查阅护理记录单或医生入院首程，书写耗时较长[8]。改良后责任护士因对患者病情较为了解，且根据护理记录单，可选择性复制粘贴，录入迅速，且可随时动态修改，避免因涂改既浪费时间又影响整洁美观。

3.2 改良式电子交班报告可有效提高交班质量

首先，改良式电子交班报告将护士交班报告、护士联系本、外出患者登记本进行整合，对交班报告格式、交接内容进行增修，使整体框架设计条理清晰，内容全面，格式规范统一[9]，避免因特殊交接内容的遗忘，而发生护理差错、缺陷，保障了患者安全。其次，电子版交班报告字迹清晰，避免了不同人员手写报告字迹潦草不易辨认的缺陷，使护士晨交班口头报告时更流畅，提高交班质量，改善了护士的工作体验。

3.3 改良式电子交班报告可显著提升护士对患者病情知晓率

改良前白班交班报告由办公护士书写。因办公护士不参与管组，对患者病情欠了解，书写交班一般是参照护理记录或医疗入院记录，对患者的各项护理评估、护理措施的落实、效果评价、需下一班观察的重点等缺乏了解。从而导致其对患者病情的交接欠精准、欠全面，不利于下一班护士通过阅读交班报告了解患者基本情况。改良后由责任护士自行书写，书写的过程进一步加深了其对患者病情的了解，同时也有利于下一班护士通过阅读交班报告初步了解患者病情及本班护理、观察要点。交班报告内容包括了患者主诉、诊断、阳性体征及检查检验结果、用药、护理、时间性治疗、病情变化的处理、危急值的管理、输血的管理等内容，使交接更具体更全面，提升了专科疾病护理能力，同时对病情的掌握起到了指引作用[10]。

3.4 改良式电子交班报告改善了护士的工作体验，提高了工作满意度

传统交班报告，由于受多种因素影响，容易出现交班内容遗漏等缺陷，导致护理不良事件的发生。不仅影响护理安全，也易造成护士之间相互推诿从而出现矛盾。改良式交班报告，交班内容条目式呈现，对护理工作起到了一定的查检和提示作用，使护士能根据交班报告内容逐项落实，既保证了护士以较快速度完成工作，又能在较短时间内全面了解患者信息。同时也避免了由于工作落实不到位和交班不完整所致的护士之间的误会和矛盾。

综上所述，改良式电子交班报告相较于传统手写交班，交班格式更规范，交班内容更全面、重点更突出、条理更清晰，操作更便捷，使护理工作环环相扣[11]。使交班者和接班者均能更深入了解患者病情和病区动态，提升其主动参与管理患者的能力[12]，且改良后的交班报告统一使用A4纸打印并抽杆夹收纳，方便、省时、美观。显著提升了护士交班质量和工作效率，改善了护士的工作体验，提升了工作满意度。此次护理交班报告的改良是打造专科疾病护理示范化病区的基础与关键，也是提升三级医院护理质量与安全的第一道防线。

随着医学信息化技术在临床的广泛应用，将电子护理交班与医院管理信息系统（hospital information system，HIS）和医惠护理信息系统[13]、智能信息化看板互联[14]，形成护理智能交班系统，是护理交班模式发展的趋势。该系统具备多个终端可同时输入交班信息的功能，方便不同的责任护士同时记录，同时系统可自动提取患者基本信息，自动统计各班次患者汇总信息等优势[15]。该系统将会使交班报告书写更便捷，交班内容更精准。这将是笔者今后进一步研究与创新的方向。