叙事教育对ICU护士职业态度积极性、心理健康状况的影响

方慧玲，底瑞青，张美月，迟娟娟，白 静，程曼曼，徐雪茹，王 琼*

(1.郑州大学第一附属医院 河南郑州451100；2.河南省第三人民医院)

专科护士培训是我国护理工作专业化发展的必然趋势，是落实国家护理发展规划的要求。但相关研究表明，随着社会发展，人们对护理服务质量要求越来越高，护士普遍存在身心疲倦情况，尤其是ICU护理难度大，任务繁琐，突发事件多，护理人员多存在职业压力[1]。职业倦怠是指在高强度、高压力工作中身心疲劳状态，伴随态度、情感与行为的衰竭，易导致护士工作冷漠、丧失工作热情，不利于护理工作开展与护士职业生涯规划[2]。因而，探索有效的干预方式，提高ICU护士技能与理论水平的同时引导护士树立积极工作态度，对临床具有重要意义。叙事教育由美国护理教育家Dikelmann于20世纪90年代引入护理教育领域，指通过叙述、重构教育者与学生经历、故事来达到教育效果[3]。叙事教育在医学生培训中具有显著效果，但其运用于ICU护士中的相关研究鲜有[4]。基于此，本研究旨在探讨叙事教育对ICU护士职业态度积极性、心理健康状况等的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 前瞻性选取2020年12月1日～2022年2月28日本市4家医院在岗ICU护士106名为研究对象。纳入标准：①注册在岗护士；②ICU正常工作时间≥1年者；③性别不限；④自愿参加研究，均知情同意并签署承诺书者。排除标准：①中途退出研究者；②已确诊存在抑郁、焦虑状态者。按随机数字表法将护士分为对照组和研究组各53名。对照组男8名、女45名，年龄(30.82±8.09)岁；工作年限(7.07±2.33)年；受教育程度：中专7名(13.21%)，大专16名(30.19%)，本科及以上30名(56.60%)；职称：护士3名(5.66%)，护师14名(26.42%)，主管护师27名(50.94%)，副主任护师9名(16.98%)。研究组男6名、女47名，年龄(31.64±8.21)岁；工作年限(7.41±2.32)年；受教育程度：中专6名(11.32%)，大专16名(30.19%)，本科及以上31名(58.49%)；职称：护士4名(7.55%)，护师13名(24.53%)，主管护师26名(49.06%)，副主任护师10名(18.87%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规教学法，以集中授课方式将理论结合操作示范给入组护士。采用多媒体进行理论授课，课后留复习题；操作训练由老师示范后，每名组员在老师辅导下进行实践操作1次，课后护士自主进行复习、总结。

1.2.2 研究组 在对照组基础上增加叙事教育，具体内容如下。①关注阶段：培训老师对研究对象文化背景与宗教信仰等进行了解，选择适当时机进行沟通，引导其表达自己内心真实感受，运用移情式倾听技巧，保持目光交流，使其完整叙述，宣泄情绪。②叙事教育阶段：a.开展专题讲座。内容包括护理工作沟通技巧、先进护理工作者事迹、职业暴露避免方式、护理中的人文关怀体现方式。针对每次讲座主题选用不同叙事材料。每月集中学习一次。b.情景模拟。定期开展情景模拟表演，要求根据自身经历自编自导，主题须符合医护人员敬业奉献、医护患一家亲的定位。在情景剧编排表演中发挥主动性，加强职业认知与情感。c.榜样叙事。邀请临床优秀工作者进行言传身教，帮助护士树立正确专业价值观，坚定信念。d.自我叙事。即自我反思：每周完成1份临床反思，记录在此期间的想法、感受，每周上交，由培训老师进行分析反馈，对研究对象所述故事叙事要素进行解构，留心故事背景文化因素，深度挖掘、解读叙事中的阻碍因素与促进因素，识别深层次意义，并选取典型反思日记于集中学习时以师生座谈方式进行交流讨论。针对存在负性情绪的护士给予理解、引导，对其职业精神给予肯定与鼓励，必要时配合医院心理咨询师给予心理治疗。③反思阶段：培训老师在回应研究对象叙事前，对自己进行总结反思，对研究对象人为的理解偏差进行回顾批判，寻找自身不足并进行总结，并调整自我心态对患者进行下一步干预。

1.3 观察指标 ①职业态度积极性：采用护理专业自我概念量表(PSCNI)[5]对护士职业态度积极性进行评估，分为技能、领导、沟通交流、灵活性、满意度5个维度，包括30个条目，各条目采用4级评分法，总分120分，分数越高表明职业态度积极性越好，总分≥75分表明职业态度积极。每个条目相关系数均>0.50，效度较好；总表的分半信度为0.86，各领域的分半信度均>0.60，表明PSCNI具有较好的信度。②技能考核与理论考核成绩：技能考核参考第2版《ICU专科护士资格认证培训教程》中涉及的操作技能，由培训考核小组培训老师任评委。理论考核采用BKAT-8测评量表，该量表在国外被公认为是评价ICU护士基础理论知识的有效工具，具有很好的信度和效度。③职业倦怠感：采用职业生涯倦怠表(MBI)对职业倦怠感进行评估，按宋双等[6]修订版本，包括3个维度(情感耗竭、去人格化、个人无成就感)，共22个条目，各条目采用0～6分进行评价，分数越高，表明职业倦怠感越强。该表全量表、3个维度的Cronbach′s α分别为0.881、0.906、0.873、0.838，分半信度为0.816，具有较高信效度。④心理健康状况：采用症状自评量表(SCL-90)[7]对护士心理健康状况进行评估，分为9个症状因子(抑郁、焦虑、偏执、恐怖、躯体化、人际关系敏感、精神病性、强迫、敌对)，包括90个条目，各项目采用5级评分法，分数越低，表明心理健康水平越好。该量表Cronbach′s α为0.801～0.923，相关系数介于0.846～0.949，具有较高信效度。

2 结果

2.1 两组干预前后PSCNI评分比较 见表1。

表1 两组干预前后PSCNI评分比较(分，

2.2 两组干预前后技能考核与理论考核成绩比较 见表2。

表2 两组干预前后技能考核与理论考核成绩比较(分，

2.3 两组干预前后MBI评分比较 见表3。

表3 两组干预前后MBI评分比较(分，

2.4 两组干预前后SCL-90评分比较 见表4。

表4 两组干预前后SCL-90评分比较(分，

3 讨论

职业态度是个人对特定职业比较持久的心理反应倾向和评价，护士职业态度积极性不佳会影响护士自身综合素质发展，从而最终对护理队伍稳定、发展产生影响。护士职业态度教育可看作道德教育，与科学知识不同，难以在课堂灌输讲解中发挥教育作用[8]。叙事教育是具有护理特色的教学方法，通过谈经历、讲故事形式，将抽象道德规范与日常生活相融合，是重要的道德教育方式[9]。国外诸多研究将叙事教育引入医务人员与医学生专业素质培养中，可有效促进医学生专业价值观形成与医务人员职业认同感形成[9]。因此，本研究将叙事教育运用于ICU护士中，通过将抽象道德规范形象化，对护士自主性与积极性进行激发，并关注其内心体验，利于形成专业护理认知与情感体验。本研究结果显示，干预后，两组PSCNI各维度评分均高于对照组(P<0.01)。分析原因：①叙事教育定期开展情景剧表演，护士根据临床经历自己编排，且与医护奉献精神及医护患一家亲主题贴合。在此过程中，护士可深入审视医护患之间关系，明确不同角色定位与责任，了解护士情绪感受，利于领导及沟通能力形成。②榜样叙事中榜样既是对话者也是教育者，可督促护士进行自我检视。且因榜样与护士具有同样叙事背景，易引起共鸣。③反省思维是最好的求知方式，医务人员实行反思写作可促进同理心与移情形成，使其职业认同感提高[10]。本研究要求入组护士每周完成临床反思日记，以叙事为基础表达自己的见解、感悟，并根据反思日记进行反馈，肯定其职业精神，正确引导消极情绪，利于沟通平台建立和教学相长，提高其专业满意度、专业灵活性与沟通交流能力。本研究结果显示，干预后，研究组技能考核与理论考核成绩均高于对照组(P<0.01)。分析原因为：叙事教育通过丰富的资料、课堂丰富的叙事过程与谈经历、讲故事形式在课堂灌输讲解中发挥教育作用，有利于促进ICU护士知识与技能理解，且配合临床反思日记可加深印象，促进技能与理论掌握。

职业倦怠感是指因工作引发的能量耗尽、身心俱疲的主观感受，包括情绪耗竭、去人格化与个人成就感低下等方面，在影响正常工作状态、生活状态的同时影响心理功能，严重者甚至导致焦虑、抑郁等严重精神症状。有研究表明，临床中约59.1%护士存在不同程度职业倦怠感，与环境因素、社会因素与个人因素等相关，且不同科室职业倦怠感存在差异性，ICU护士最为严重[11]。本研究结果显示，干预后，研究组MBI各因子得分均低于对照组(P<0.01)。提示ICU护士均存在职业倦怠情况，经教育后有所改善，且叙事教育改善效果更明显。ICU护士产生职业倦怠感原因分析：①ICU劳动强度大，负荷重，且对日常操作的准确性、完善性、及时性要求高，易在工作过程中感觉精力不足，产生职业倦怠体验。②ICU护士在进行医护技术行为的同时需照料患者衣食起居，工作繁忙；且伴随社会大众的误解与人文关怀要求增高，致使其得到的工作认可度与客观支持较低，使工作热情降低，导致工作冷漠感产生与自我个性的忽略丧失。叙事教育方式通过各种叙事形式缓解护士压力，激发其趣味性，关注内心体验抒发，有利于形成正性情感体验，帮助其降低职业倦怠感[12]。本研究结果显示，干预后，研究组SCL-90各因子评分及总分均低于对照组(P<0.01)。提示叙事教育有利于帮助护士建立健康心理状况。朱燕燕等[13]研究表明，职业倦怠感与健康心理状态具有相关性。本研究中护士健康心理形成分析与职业倦怠感得以改善具有相关性，且叙事教育给予护士心理指导，有助于改善其心理状况。

综上所述，叙事教育应用于ICU护士中，可有效改善其职业态度，提高技能与理论水平，降低职业倦怠感，改善心理健康状况。本研究不足之处为未进行长期效果观察，且仅限于ICU护士，未对其他科室进行应用研究，因此有待进一步行大样本研究验证。