全方位护理干预对ICU血液净化患者自我管理能力及生活质量的影响

吴 萌，史玲月，王春霞

(扬州洪泉医院 江苏扬州225200)

连续肾脏替代疗法(CRRT)也被称为连续性血液净化，是指通过血速缓慢流动下以对流为原理对将血液成分中的水分与溶质进行交换，早期被应用于肾衰竭治疗，近年来被广泛应用于ICU常见危重病的治疗中[1]。虽然CRRT历经多年的发展已经成为一种重要的临床手段，但这一技术具有疗程长、耗费高、体外循环堵塞多的特点，造成CRRT发生体外循环的发生率高[2]。血液净化患者在日常生活中已经体现了自我管理的意识与行为，但缺乏相关认知、动机等，在自我管理过程中存在许多的问题。有临床报道显示，血液净化患者的自我管理与生活质量呈正相关[3]。全方位护理干预是从时间、生理、病理上对患者进行全方位的干预，旨在提高患者的自我管理能力及生活质量。本研究对全方位护理干预在ICU血液净化患者自我管理能力及生活质量的影响进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年10月1日～2021年9月30日收治的80例ICU血液净化患者为本研究对象。纳入标准：①患者年龄18～65岁；②使用CRRT治疗的ICU危重症患者；③CRRT治疗时间≥24 h者。排除标准：①行CRRT治疗持续时间<24 h者；②不能耐受CRRT而中断治疗者；③不能有效进行交流者。采用便利抽样法将患者随机分为观察组和对照组各40例。观察组男34例、女6例，年龄(62.75±22.29)岁；体重(70.65±5.82)kg；急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分(22.40±5.83)分；肝素透析：无14例，有26例；肝素用量(105.05±45.42)U/kg；置管部位：颈内静脉24例，股静脉16例；体温(37.28±0.69)℃；心率(105.70±18.18)次/min；收缩压(124.90±16.44)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压(69.25±11.35)mm Hg；血氧饱和度(SpO2)(97.85±2.39)%；疾病类型：多器官功能障碍综合征(MODS)10例，脓毒症12例，肺部感染4例，肾衰竭8例，休克2例，有机磷农药中毒4例；治疗前凝血指标：凝血酶原时间(PT)(21.62±12.10)s，凝血酶原时间比值(PTR)(1.67±0.84)，国际标准化比值(INR)(1.82±1.28)，活化部分凝血酶原时间(APTT)(48.12±24.60)s，凝血酶时间(TT)(22.24±13.21)s，纤维蛋白原(FIB)(3.42±1.87)g/L。对照组男30例、女10例，年龄(67.20±20.14)岁；体重(69.85±6.38)kg；APACHEⅡ评分(22.65±5.54)分；肝素透析：无10例，有30例；肝素用量(98.66±50.78)U/kg；置管部位：颈内静脉28例，股静脉12例；体温(37.16±0.73)℃；心率(101.30±18.22)次/min；收缩压(129.00±17.79)mm Hg，舒张压(66.50±10.72)mm Hg；SpO2(97.95±1.93)%；疾病类型：MODS 6例，脓毒症10例，肺部感染4例，脑梗死2例，肾衰竭10例，休克4例，有机磷农药中毒4例；治疗前凝血指标：PT(21.24±10.74)s，PTR(1.66±0.80)，INR(1.84±1.11)，APTT(43.17±14.04)s，TT(21.84±11.43)s，FIB(3.87±1.84)g/L。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 所有患者首先进行综合评估，采取营养支持、抗感染、吸氧、呼吸功能、液体复苏等对原发病进行治疗。仪器选择连续性血液净化设备、费森连续性血液净化设备，方法使用双腔静脉置管将体外循环构建起来，之后将置换液以30～35 ml/(kg·h)的速率输入患者体内，时间为6～10 h，持续3 d。对照组首先实施重症常规护理，包括病房整理、营养支持、体征监护等内容，然后反复消毒患者衣服、皮肤等日常接触用品，扩大血液净化操作的范围，检查设备、环境、器械等，提高导管消毒工作，定期更换导管敷贴，保证创口清洁，定期评估导管置管的必要性，及时给药、拔除导管。最后对胃肠功能有恢复的患者，可给予促进肠道恢复的药物，未有所恢复者，应适当胃肠减压。观察组实施全方位护理干预，主要内容如下。①建立全面护理质量管控小组，由科室护士长担任组长，科室成员5名成员担任组员。②护理评估。制订风险护理评估表，依据患者实际情况选择合适的护理方案。③护理方案制订。以全方位为基本选择对血液透析患者进行管道、仪器、心理支持、个案健康教育等护理方法，其主要内容如下。a.管路护理：保证血管通路密闭性好，纠正预程序，预防管道凝血，记录压力变化参数。若需要使用肝素抗凝，则需要禁止肢体穿刺或拔针，造成患者皮下水肿的发生。若患者使用枸橼酸抗凝尽量避免在双下肢穿刺，避免引起下肢深静脉血栓形成(DVT)的发生，在患者股静脉置管，尽量避免因体位扭转造成的管道堵塞，观察穿刺位置是否有渗血、红肿及分泌物的发生，检查导管的牢固性，防止导管扭曲、打结或堵塞的发生，定期清洗管路，避免血管堵塞。b.营养支持与液体管理：保证患者体液平衡，满足其正常营养需求。若患者不能进食可使用管饲的方式保证患者基本热量需求，注意管饲前15 min需要回收内容物是否超过饮食量的一半，若胃内容物未超过一半则弃掉内容物，正常喂养；在对患者进行脱水治疗的时候，应该为其提供充足的营养与液体保证患者血管充盈，避免血液浓缩诱发血栓形成。c.保温护理：确保患者正常生理排泄，也可使用开塞露或灌肠的方式帮助排便困难的患者降低腹压；在血液净化过程中为患者进行保暖，如戴帽子、盖被子，使用血液净化的加热装置对回血端管路进行加热，或将液体放在恒温水箱中加热至37 ℃。d.个案化健康教育：了解患者透析过程中可能出现的情绪变化，对患者取得的成绩予以鼓励，提高患者自信。可通过询问的方式，如“您觉得今天状态怎么样？”，建立良好的沟通关系，对患者的回答予以肯定。④质量监督。收集护理过程中可能存在的各项问题，将其总结后于小组会议上进行专题讨论，改善其中的问题。

1.3 观察指标 ①自我管理能力：采用血液透析患者自我管理量表(SBHS)[4]评估两组干预前(透析后第1天)、干预后(透析2个月)自我管理能力，量表由国内学者进行调试，内容涉及到患者的伙伴关系、问题解决、情绪处理及自我照顾等，每项采用4级评分(1～4分)，分别对应从不、偶尔、经常、总是，得分范围20～80分，得分越高说明患者自我管理能力越高，Cronbach′s α为0.812，各项维度Cronbach′s α为0.736～0.829。②生活质量：采用肾脏疾病特异性调查表(KDQ)[5]评估两组干预前(透析后第1天)、干预后(透析2个月)生活质量，量表主要包括躯体症状、疲劳、抑郁、他人管理、挫折5个维度，共26个问题，每个问题分为总是、大多时候、有时候、有时、较少、偶尔等，分别为1～7分，满分为182分，得分高说明生活质量越高，Cronbach′s α总体得分为0.712，各项维度Cronbach′s α为0.767～0.859。

2 结果

2.1 两组干预前后SBHS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后SBHS评分比较(分，

2.2 两组干预前后KDQ评分比较 见表2。

表2 两组干预前后KDQ评分比较(分，

3 讨论

随着我国人口老龄化形势越加严峻，肿瘤、脓毒症等重大疾病高发，ICU患者进行连续性血液净化的频率越来越高[6]。现阶段，临床上连续性血液净化在ICU的应用已经获得广泛认可，疗效得到肯定，在危重症治疗中成为一项必备的辅助措施[7-8]。CRRT主要是通过置换细胞液完成肾小管重吸收功能，这种方法能够快速纠正体内电解质紊乱、酸碱平衡，减少痰性介质，并清除血液内的代谢废物，进而有效缓解病情。CRRT由于血流动力学稳定，可有效清除体内过多水分，故在血流动力学不稳定危重病中较为适用[9]。但在应用CRRT时需要保持血管通路功能良好，但在临床上由于护理欠妥会造成滤器、管路凝血的发生，致使不得不中断治疗，继而影响整个CRRT的效果[10-11]。为此，有效的护理干预十分重要，全方位护理干预是一种从患者的时间、生理、病理上进行全面干预的护理模式，能够为患者提供全面性、综合性及系统性的护理方案，进而提高整体护理质量。曹彩霞等[12]对持续性血液净化在肾功能的治疗中提出了新的构想，指出连续性血液净化可有效清除血液内的毒性物质，在ICU危重症中的应用效果显著。

相关报道指出，全方位护理干预规范了血液净化仪器的使用及管道的操作程序，维护了仪器、管道的正常使用，且注重了患者的健康教育与心理支持，全方位为患者提供护理服务。本研究结果显示，干预后，观察组SBHS评分低于对照组(P<0.01)，与毕安平等[13]研究结果一致，提示全方位护理干预可提高患者护理管理能力。分析可知：由于全方位护理干预通过个案化健康教育对患者实施行为干预，达到规范了连续血液净化中患者不良行为的目的，该项护理模式以评估患者的一般资料为前提，以访谈法与患者建立沟通关系，对患者实行健康教育，提高其自我管理能力。全方位护理针对ICU连续性血液透析患者病情特点，加强对ICU血液净化仪器的规范性使用，进而改善护理质量，提高患者生活质量。本研究结果显示，干预后，观察组KDQ评分低于对照组(P<0.01)，与吴鹏等[14]研究结果一致，提示全方位护理干预能有效提高ICU血液透析患者的生活质量。分析可知：全方位护理干预可降低连续性血液透析患者不断建立体外循环的风险，对患者身体损伤小，且加强健康教育，进一步了解患者病情，因此，在一些临床问题能够及时自我解决。此外，全方位护理干预加强ICU连续性血液净化的消毒工作，有利于血液净化的安全性，促进疾病转归与临床恢复。

综上所述，在临床上应用全方位护理干预可有效提高ICU血液净化患者的自我管理能力、生活质量，因此，有必要加大对ICU血液净化专科护士的相关培训，让更多的护士认识到这种护理模式的重要性，从而应用到临床实践中，提高ICU重症患者的护理质量。