张永华从肝论治异态睡眠验案3则

鲁慧琳 顾心奇

（浙江中医药大学附属杭州市中医院，浙江杭州 310007）

指导：张永华

异态睡眠是指睡眠或与睡眠相关的异常行为和/或体验[1]，包括快速眼动相关异态睡眠、非快速眼动相关异态睡眠和其他异态睡眠，具体表现为寐中噩梦频作、惊醒喊叫、肢体异常活动等[2]。根据其症状表现本病可归属于中医学“梦魇”“夜游”“不寐”等范畴，病机为阴阳失和、气血失调，多由痰热内扰、心肾不交、阴虚风动、痰气交阻等引起，情绪异常亦是该病发生的重要原因[3]。

张永华教授系浙江省名中医，临证30余载，擅长中西医结合治疗睡眠相关疾病。“诸风掉眩，皆属于肝”，张师根据异态睡眠有肢体动摇等肝风内动的表现，认为此病应从肝论治，首辨肝阳、肝阴、肝风、肝气之虚实，法以平肝潜阳、养阴柔肝、平肝息风、疏肝理气。同时，张师以“怒、喜、思、悲、恐”为核心的情志表现，创新性提出情志辨治理论体系，包括烦躁易怒型、忧郁不欢型、多疑善虑型、惊恐不安型、喜笑自夸型和混合夹杂型等6种异常情志类型，以辅助辨治情志疾患。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现择张师从肝论治异态睡眠验案3则介绍如下，以飨同道。

1 阴虚风动，神不守舍——益肝阴，祛肝风

王某某，女，37岁。2022年1月19日初诊。

主诉：梦魇2年余。患者2年来间断出现噩梦频作，内容惊险，时有惊醒，醒后可回忆。刻诊：夜间噩梦，有时耳鸣，心烦急躁，双目干涩，易出汗，大便偏干、2～3日一行，舌淡红少津、苔薄，脉细数。西医诊断：快速眼动相关异态睡眠，梦魇障碍；中医诊断：梦魇（阴虚风动，神不守舍）。治以祛风养阴，镇静安神。方选增液汤合三黄泻心汤加减。处方：

麦冬10 g，玄参12 g，制远志12 g，蝉蜕6 g，僵蚕10 g，生白芍15 g，钩藤12 g（后下），生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），夏枯草15 g，黄连6 g，淮小麦30 g，黄柏12 g，生甘草6 g。14剂。每日1剂，水煎，下午2时与晚上7～8时各温服1次。

2022年2月2日二诊：患者噩梦较前明显减少，心烦、双目干涩、汗出减轻，大便较前通畅，舌脉基本同前。予初诊方去黄柏，玄参增至15 g，14剂。

2个月后随访，患者梦魇不显，情绪平稳。

按：本案患者平素心烦急躁，遇事易怒，致使脏腑功能失常，阴阳失和，神无所藏，梦魇由生，加之肝经受风，肝魂不定，发为惊悸多梦；双目干涩、大便偏干、舌淡红少津均为虚火偏亢、津液亏耗之象。张师辨情志属烦躁易怒型，证型属阴虚风动证，病性属虚实夹杂，治以祛风养阴、镇静安神，方选增液汤合三黄泻心汤加减，佐升散之风药以祛邪。方中蝉蜕、僵蚕、钩藤三种“风药”均归于肝经，气味轻薄且具发散上升之性可疏散肝经之风热，起到祛肝风、畅气机之效，气机顺畅，则情志舒、夜寐安[4]；生白芍养肝柔肝益阴，麦冬、玄参滋阴生津，黄连、黄柏、夏枯草清热泻火，诸药合用，清热养阴达阴阳平和之目的；淮小麦养心安神，制远志安神定志，生龙骨、生牡蛎镇静安神；生甘草调和诸药。二诊时，患者噩梦减轻，情绪改善，余症皆减轻，仍有双目干涩、大便欠畅之症，为阴液亏虚，失于濡养，故在初诊方基础上增加玄参用量以加强益阴生津之功，同时去黄柏减清热之力，避免苦燥劫阴之弊。

张师强调，服用中药汤剂须注重时间节律，下午2时处于未时（小肠经），此时服药可更好地促进药物的胃肠吸收；晚上7～8时处于戌时（心包经），此时服药可有效改善不寐及情志病。

2 肝火内炽，热扰于神——泻肝火，疏肝气

应某某，女，69岁。2022年4月6日初诊。

主诉：失眠2年，伴夜惊1个月。患者2年前无明显诱因出现失眠，服用我院中药后睡眠基本恢复正常。近期因未服用中药，1个月前失眠复发，伴夜间惊叫。刻诊：不寐，夜间惊叫频，伴恐惧，紧张时四肢抖动，空腹胃脘痛，食后痞胀，荨麻疹偶有发作，平素烦躁易怒、焦虑，大便时干时稀，舌红、苔薄腻，脉滑。西医诊断：异态睡眠，睡惊症；中医诊断：不寐，梦魇（肝火内炽，热扰于神）。治以清肝泻火，理气解郁。方选龙胆泻肝汤合柴胡疏肝散加减。处方：

龙胆草6 g，黄芩12 g，柴胡6 g，僵蚕10 g，黄连6 g，生白芍30 g，制远志12 g，酸枣仁15 g，茯苓15 g，炒枳壳10 g，姜厚朴10 g，首乌藤15 g，合欢皮30 g，莱菔子12 g，姜半夏15 g，淮小麦30 g，沉香曲6 g，生甘草6 g。14剂。每日1剂，水煎，下午2时与晚上7～8时各温服1次。

2022年4月20日二诊：患者睡眠尚可，夜尿1～2次，夜间惊叫频率较前明显减少，白天精神欠佳，心烦减轻，四肢抖动减轻，食后痞胀好转，荨麻疹仍偶发，食欲可，大便先干后溏，舌淡红、苔薄黄，脉细滑。予初诊方去莱菔子，14剂。

2022年5月4日三诊：患者睡眠基本正常，夜间惊叫已无，白天精神困倦，心烦，痞胀好转，偶有肠鸣，夜间口干明显，食欲可，大便同前，舌淡红、苔薄黄，脉细滑。予二诊方去龙胆草，姜半夏减至10 g，加香附10 g、生白术15 g，14剂。

3个月后随访，患者睡眠已正常，余症皆好转。

按：《素问·刺热》[5]云：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧，身热。热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧”，可知夜卧不安、惊而躁动皆与肝热有关。本案患者夜间恐惧，平素易紧张烦躁、焦虑，责之肝气郁滞，气机不畅，郁而化火，上扰神明；中焦气机不畅，故见食后痞胀，不通则痛故胃脘痛；肝气横犯脾土，肝脾不和，则大便时干时溏；结合舌脉，可见痰浊之象。张师辨情志属混合夹杂型，证型属肝郁化火证，治以清泻肝火、理气解郁，方选龙胆泻肝汤合柴胡疏肝散加减。方中龙胆草、黄芩、黄连清泻实火；柴胡疏肝理气散热；炒枳壳、姜厚朴、莱菔子行滞宽中降气；沉香曲理气和胃；僵蚕祛风化痰，亦可缓解荨麻疹；姜半夏温燥化痰；茯苓健脾宁心；生白芍柔肝和营；制远志、酸枣仁、首乌藤、淮小麦养心安神定惊，合欢皮解郁安神；生甘草调和诸药。二诊时，患者诸症好转，食欲可，去莱菔子缓降气消食之力。三诊时，患者夜惊无，但见夜间口干、偶有肠鸣，考虑苦寒泻热之力太过，伤及脾胃及阴津，故去龙胆草，减温燥之姜半夏用量；大便先干后溏，为肝木乘脾、肝脾不和，予香附、生白术疏肝解郁、调理肝脾。药证合拍，故诸症平。

3 肝阳上亢，化生内风——平肝阳，息内风

金某某，男，60岁。2022年8月24日初诊。

主诉：夜间行为异常3年余，加重1年。患者3年前无明显诱因出现夜间行为异常，寐中大喊大叫、歇斯底里，偶有下肢活动。患者自述噩梦较多，梦中常有打斗行为，醒后可清晰回忆，自觉寐浅易醒，未引起重视。近1年寐中拳打脚踢、大喊大叫症状较前加重，白天精神尚可，时有瞌睡。1周前自行服用褪黑素，症状缓解，夜寐稍有改善。刻诊：平素性情偏急，忧忿恼怒，心烦，胃脘痞胀，食欲可，大便偏溏、日行1～2次，舌尖红、苔薄腻，脉弦。近期体重下降10 kg。2022年9月1日查多导睡眠监测（PSG）：在快速眼动时期（REM）睡眠时监测到发声和肢体行为，可见持续肌肉活动（紧张性）。西医诊断：快动眼睡眠行为障碍；中医诊断：梦魇（肝阳上亢，化生内风）。治以平肝息风，安神镇静。方选天麻钩藤饮合交泰丸加减。处方：

蝉蜕6 g，僵蚕10 g，生白芍15 g，黄芩15 g，钩藤12 g（后下），黄连5 g，黄柏12 g，麦冬10 g，茯苓15 g，炒酸枣仁15 g，姜厚朴12 g，炒枳壳15 g，竹茹12 g，灵磁石30 g（先煎），菊花10 g，肉桂2 g（后下），生甘草5 g。14剂。每日1剂，水煎，下午2时与晚上7～8时各温服1次。

2022年9月7日二诊：患者寐中喊叫较前减轻，白天精神可，胃脘痞胀减轻，大便同前，舌淡红、苔薄腻，脉细。继予初诊方14剂。

2个月后随访，患者夜间异常行为较前明显改善，精神可，情绪平稳。

按：快动眼睡眠行为障碍是以REM梦境演绎行为为主要特征的疾患，根据其症状可归属于中医学“梦魇”范畴。本案患者主要病机为阳亢化风，内风扰动，故表现为拳打脚踢、肢体不安；肝阳偏亢，肝魂不藏，故见噩梦多发；舌脉均示阳盛之象。张师辨情志属混合夹杂型，证型属肝阳上亢证，治以平肝息风、安神镇静，方选天麻钩藤饮合交泰丸加减，佐以风药。方中蝉蜕、僵蚕息肝风，钩藤平肝阳，菊花散肝经风热；炒酸枣仁养肝宁心安神，灵磁石镇惊平肝安神，茯苓安魂益智，《本草崇原》[6]言茯苓“止惊悸、多恚怒、善忘，开心益智，安魂魄，养精神”；黄连、黄柏、黄芩苦寒清泻三焦之阳热，竹茹清热化痰，佐麦冬、生白芍甘润护阴以防清泻太过；肉桂温补下元，合黄连为交泰丸，达交通心肾之目的；姜厚朴、炒枳壳理气宽中以缓解胃痞脘胀；生甘草调和诸药。二诊时诸症好转，效不更方。

4 结语

张师认为肝风内动为梦魇障碍的重要病机，可由阴虚风动、阳盛化风所致，从肝入手并结合情志辨治理论体系分型论治梦魇，疗效显著。情志辨治理论体系为张师结合《内经》“五志”理论和临床经验所创立，其以“怒、喜、思、悲、恐”为核心要素，辅助临证辨别情志疾患的证型，以便更好地遣方用药，其中以烦躁易怒型、混合夹杂型、忧郁不欢型较为常见。烦躁易怒型梦魇以“怒”为主要表现，患者多有心烦急躁、遇事动怒、性情偏急等特征，病性系火热，治以清热泻火为法，辅以益阴生津，方选三黄泻心汤、黄连解毒汤等，酌加生白芍、麦冬等顾护阴液；混合夹杂型梦魇最为常见，为多种情志夹杂，尤见于烦躁易怒兼有惊恐不安者，此类患者既有急躁易怒的实证，也有遇事胆小怕惊、易受惊吓恐惧的虚证。实证责之于心肝火旺，方选龙胆泻肝汤，虚证责之于心虚火旺，方选天王补心丹。张师临证时发现部分患者情志表现复杂，亦有多种情志类型合并的情况，故须综合辨证。烦躁易怒型合忧郁不欢型患者表现为平素忧郁低落，但遇事心烦恼怒，此可责之于气、痰、火相互胶着，可用黄连、黄芩、焦栀子清热泻火，竹茹、制半夏化痰泻热，炒枳壳、厚朴、陈皮理气行滞。张师遣方用药体现了“和阴阳，调情志，顾脾胃”的学术理念，值得我们细细揣摩和不断学习。