李七一辨治自汗实证之经验

李明峰 邹 冲 戴 晶

（南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏南京 210029）

指导：李七一

汗证西医称之为“多汗症”，是临床常见病、多发病。汗症的主要危害是不同程度影响患者的生活质量[1]，甚至可引起真菌感染性手足癣等[2]。汗症患者中分别有21.3%和27.2%合并有焦虑症和抑郁症[3]。面部、胸部及背部出汗一般由热刺激所致，而手掌和足底出汗由情绪应激所致，它们分别受下丘脑和大脑皮层调节，当机体温度高于神经中枢的阈值时，兴奋的交感神经引起呼吸加速、血管舒张，并通过出汗使机体温度降低，从而维持机体的温度平衡[4]；抑或情绪突变时，肾上腺素等分泌升高，促进神经元释放乙酰胆碱，激活汗腺受体使之分泌旺盛，从而出现手足心、腋窝等局部多汗[5-6]。汗证也可能与体内炎症因子等相关[7]。西医目前在治疗多汗症方面疗效欠佳且副作用较多。

李七一教授为全国首批老中医药专家学术经验继承人、第四至第七批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国和江苏省名老中医药专家传承工作室指导老师、江苏省名中医，其对诊治汗证经验丰富，以下仅介绍其治疗自汗实证之经验。

1 自汗实证的病理机制

李师认为中医历来认为自汗之病机为气阳虚弱，如《丹溪心法》曰：“自汗属气……阳虚”，《薛己增补·保婴撮要》[8]谓“自汗属阳虚”。中医内科学教材的“肺卫不固”证就是承继了此观念[9]。但时代在发展，当今人们生活富裕，患者常见形体壮实，多在活动、进餐、情绪激动时出汗，汗量大如雨淋，平素怕热，或喜凉，舌红、苔黄，脉滑数等。基于此，李师称其为自汗实证，认为湿火蕴蒸是当前临床上自汗实证最常见的病机，主要包括气分热盛和湿热内伏两个证型。病位涉及各脏腑而以心与脾胃为主，病理因素则以湿热为重，正如《医学正传》[10]所言：“夫各脏皆能令人出汗，独心与脾胃主湿热，乃总司耳。”且汗为心之液，而汗之源在脾胃，正如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液本生于脾胃，津液代谢失常则为湿为汗，李师认为“湿为汗之渐，汗为湿之极”。汗多由热所致，有一份汗即有一分热。湿、热、汗三者密切相关[11]，即《医方集解》[12]谓：“湿无热不作汗，湿得热蒸则令人汗出。”湿热的来源较多，或外感湿热之邪，或为湿热体质，或饮食失节，嗜食辛辣炙煿之品，或情志失常均可致脾失运化、胃失和降，以致湿热内生，迫津外泄而汗。

2 自汗实证的治法方药

李师治疗自汗实证以清热燥湿、清泻阳明为大法，方选三黄石膏汤加减，该方出自《证治准绳》，由生石膏、黄连、黄芩、黄柏、栀子、玄参、知母、六一散组成。方中生石膏功擅清解透热外出，为除阳明气分热之圣药；知母助生石膏清肺胃二经之热，又可滋阴润燥救已伤之阴津，《临证本草修订本》[13]谓“知母其用有四：泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴”，二者合用取白虎汤意。黄芩入上焦，黄连入中焦及心经，黄柏入下焦；三药均为苦寒之品，苦能泻热燥湿，寒能清热泻火，以其“苦寒直折”，合用则泻火燥湿之力甚强。栀子导三焦火自小便而出，且凉血止血，为泻热除烦之要药，助三黄泻火燥湿。玄参清热凉血滋阴，顾其津液，所谓：留得一分津液，便有一分生机。六一散清热利湿。诸药合用具有清三焦热、燥三焦湿之功而祛汗[11]。药理研究表明石膏可以抑制体温调节中枢，且在退热的同时不会引起出汗[14]。知母与石膏合用对阳明热盛伤津证具有增强清热之功，且不伤阴津。黄芩、黄连、黄柏功善清热燥湿，且具有抗炎、解热等作用，可降低体温，减少汗出。如果气分热盛则可加寒水石、玄精石等，盖津液所行，所赖者气也，以气能行津，故汗之外泄，亦可由升发太过所致，取石类药重镇之性制约发散，寒涩之味清热敛阴。

3 自汗实证之兼证辨治

临床症情复杂，除抓主要症情外，尚需兼顾次要症状，整体辨治，因人、因症、因时制宜，方可收获佳效。

3.1 自汗实证常兼气血亏虚、营卫失和证症见：动则汗出，量大如淋，神疲乏力，恶风怕冷，心悸易惊，脉弱，舌淡苔白等。治疗上，需兼顾补益气血、调和营卫。李师常选当归补血汤、桂枝汤合玉屏风散加减，药用黄芪、当归、桂枝、白芍、白术、防风等。《本草备要》言“汗多用桂枝者，以之调和营卫，则邪从汗出，而汗自止，非桂枝能闭汗孔也”，白芍酸苦微寒，收敛营气以止汗，二药相佐辛甘化阳、酸甘化阴，可外和营卫、内调气血。黄芪固表止汗，益气生血，具有闭塞皮肤分泌孔、抑制发汗过多的作用[15]。当归养血增液，配黄芪乃当归补血汤，为血虚身热经典用方可有效改善血虚患者身热汗出诸症。《本草经疏》谓白术“止汗、除热、消食者，湿热盛则自汗，湿邪客则发热，湿去而脾胃燥，燥则食自消，汗自止，热自除也”。防风祛风解表。

3.2 自汗实证常兼脾虚胃弱、中焦虚寒证症见：脘腹痞闷胀满，喜暖怕冷，纳少不馨，进生冷食物则便溏、肠鸣等。李师常言“用苦寒者须顾护脾胃”，遂于清泻阳明、清热燥湿的同时，据症伍入苍术、白术、薏苡仁、干姜、高良姜、吴茱萸、花椒等健脾温中之品，以苦降辛开，既制苦寒之弊，又无辛温之燥。其中吴茱萸伍黄连即左金丸，使泻中焦之热而不失于苦寒，清王旭高[16]又言：“黄连与干姜同用，泻胃家之痞结，令热从中散；与吴萸同用，则泻肝家之痞结，令热从下达。”李阳[17]在研究中证实，黄连-干姜配伍可能通过抑制炎症因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）的分泌，从而缓解苦寒药物对肠道的损伤。

3.3 自汗实证常兼阴液亏虚、营热内伏证症见：手足心发红发热，夜间尤甚，口渴不多饮，皮肤易出红疹，舌红绛或有瘀斑等。李师常加用生地黄、丹参、牡丹皮、赤芍、紫草、水牛角等。生地黄味甘苦，性寒，药理研究表明其可通过降低ATP酶活性，降低机体温度，维持体温调节的平衡，减少汗出[18]。丹参活血祛瘀、清心除烦，牡丹皮清热凉血、活血化瘀，二药合用可改善营热，抑制发热，起到清热活血的双重作用[19]。《神农本草经百种录》[20]谓紫草：“色紫而走心，心主血，又其性寒，故能治血家之热”，赤芍、水牛角均具有清热凉血之功，与诸药相伍，可以增强清热之功，以减少汗出。

3.4 自汗实证常兼肝气郁滞、心神失宁证症见：自汗多发于情绪紧张、激动时，平素性情急躁，胁腹胀痛，心烦失眠，惊悸不安，焦虑抑郁等。汗证与不良情绪相互影响，导致恶性循环。因而常据证佐以心肝同调、解郁安神法。李师常选柴胡、香附、甘松、肉桂、合欢皮、酸枣仁等。其中柴胡、香附和甘松均有疏肝解郁的作用，合用效增，药理研究表明三药均有抗抑郁作用[21-23]，其中柴胡尚可退热抗炎[21]。柴胡与黄芩配伍，取小柴胡汤意，柴胡升清，黄芩苦降，和解少阳，可取得更好的清热作用。肉桂辛散，有助于疏肝解郁，其伍黄连乃取交泰丸之意，具有交通心肾、和调水火之功。合欢皮解郁宁心。酸枣仁配伍知母，取酸枣仁汤之意，滋阴清热、养血安眠。诸药相伍，解郁安神，退热止汗。

4 汗证患者的生活指导

李师发现多汗证患者往往存在不健康的生活方式，如能改变则有利于减轻病情，故李师建议患者日常生活做到以下5点。

4.1 早睡早起李师认为，良好的作息规律就是人体健康的“金山银山”，人与自然应和谐统一。据相关研究显示，长时间睡眠剥夺，可引起体温调节失衡，及情绪状态、反应时间的变化，而事后的恢复性睡眠并不能完全弥补损伤[24]。

4.2 饮食调和强调饮食清淡，控制食量，避免辛辣刺激，不给汗出制造机会。研究发现人在轻度饥饿状态下，可避免额外的能量被用于主动产热[25]。因此，李师建议多汗患者应控制食量，尤其对于超重、肥胖者。

4.3 戒烟限酒烟酒可影响机体体温调节。烟草中的尼古丁可以兴奋交感神经和副交感神经，出现发热、多汗等躯体症状[26]。而饮酒后，酒精通过血液循环进入肝脏代谢，代谢的过程会释放大量的热，以出汗的形式排出体外[27]。

4.4 运动锻炼体育锻炼可以增强体质，促进阴阳平衡而有利于汗证患者。研究表明适度运动可能通过调节中枢胆碱能神经、激活下丘脑-垂体-肾上腺轴等调节血管扩张、水分蒸发等有助于人体散热[28-29]。

4.5 情绪稳定中医认为，情绪与肝关系密切。肝为刚脏，体阴而用阳，情志抑郁恼怒，致肝火内生，迫津外泄而汗出。现代医学也认为情绪异常，使促肾上腺皮质激素（ACTH）升高，刺激神经元释放乙酰胆碱，导致多汗。故保持稳定的情绪及平和的心态，有助防止多汗。

5 验案举隅

戴某，男，22岁，学生。2018年8月2日初诊。

主诉：自汗12年，加重4年。患者全身均出汗，活动和处于热环境下时加重，汗量大如淋，夏暑季节汗量尤大，平素怕热，嗜食辛辣肥甘之品；舌偏胖淡红、苔薄黄腻，脉沉弦滑数。西医诊断：多汗症；中医诊断：自汗（湿火蕴蒸）。治以清泄阳明，清热燥湿，凉血滋阴。处方：

生石膏30 g（先煎），寒水石30 g（先煎），六一散10 g（包煎），牡丹皮15 g，炒山栀10 g，知母10 g，黄柏10 g，炒黄芩10 g，炒黄连6 g，干姜10 g，生地黄10 g，玄参10 g，青蒿15 g。7剂。水煎，每日1剂分2次服。同时嘱患者少食辛辣，减少高热量食物摄入；锻炼身体，早睡早起。

2018年8月13日二诊：诉出汗减轻，十去其五，近1周来吐黄白黏痰少许；舌、苔、脉同前。在初诊方基础上生石膏增至60 g（先煎），另加浙贝母10 g。

2018年9月4日三诊：出汗续减，十去七八，吐黄白黏痰止，偶盗汗；舌尖红、苔薄白，脉弦滑稍数。在二诊方基础上知母增至20 g，黄柏增至20 g，生地黄增至20 g，14剂。

按：李师结合该患者症、舌、脉，四诊合参，审证求机，辨证当属阳明有热，湿热内盛，阴虚血热证，治疗当予以清泄阳明、清热燥湿以治标，凉血滋阴以治本。方选李师治疗汗证的常用方三黄石膏汤化裁。方中生石膏辛甘大寒，入肺胃二经，功擅清解透热外出，以除阳明气分之热，为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤、外感用之皆效，《本草备要》[30]称其可清热降火，解肌，生津，治中暑自汗，为发斑、发疹之要品。炒黄芩清上焦心肺之湿热，炒黄连清上、中焦心胃之湿热，黄柏清下焦膀胱大肠之湿热；三药均为苦寒之品，寒能清热泻火，苦能泻热燥湿，所谓“苦寒直折”也，合用则泻火燥湿之力甚强，上四药共为君药以清湿热泻阳明。知母、寒水石苦寒，一以助生石膏清肺胃二经之热，一以滋阴润燥救已伤之阴津；三药相须而用，可增强清热泻火滋阴生津之用，实取白虎汤之义。炒山栀“性寒味苦，气薄味厚，轻清上行，气浮而味降”，降泻三焦之火而利小便导热下行，且入心肝血分而凉血止血，为泻热除烦之要药，助三黄泻火燥湿；牡丹皮入心肝而清热凉血，入肝肾而泻火存阴，又善治血中伏火，辛香以散血瘀，故有清热凉血、活血化瘀之功；丹、栀合用，相辅相成，气血同治，凉而不留瘀，活而不妄行，泻热凉血作用增强；生地黄、玄参凉血滋阴，清营血之热，留得一分津液，便有一分生机，所以宜时刻顾其津液，以护液为本。且该患者热盛日久，易出现瘀热内伏证，即火热、血瘀、阴亏同在，病情复杂，虚中有实，实中有虚，虚能致实，实能致虚，切忌一味凉血止血，因寒凉凝滞，气机被遏，血行失畅而加重血瘀，入血恐耗血动血，直须凉血散血，方能使血热清、血瘀散、阴血复；干姜辛、热，散寒温中，可防止以上寒凉药物伤脾败胃之弊；夏日暑湿偏盛，予以青蒿退虚热解暑，且有“唯有给邪出路，方能邪去正安”之意，六一散清热利湿解暑。诸药合用热清、湿化、瘀祛、阴复，则汗源断，汗自不出。二诊患者出汗减半，证治相符，增生石膏击鼓续进，除阳明之热；然近1周来吐黄白黏痰少许，乃内热炼湿致痰热郁肺，故加浙贝母清肺化痰。三诊患者出汗续减，偶盗汗，吐黄白黏痰止，故增知母、黄柏、生地黄用量以加强泻实火、退虚火、滋阴液之效。

李师认为本案的治疗，一是要权衡发病过程中湿、热的严重程度，方能做到举网以纲，千目皆张；二是要辨明邪盛正衰的程度，把握好疾病证候转归，标本兼顾，泻其实而补其虚；三是此证多实，不可见汗止汗，慎用收敛固涩之品，以防闭门留寇。本案患者汗出日久，邪盛正虚，李师抓准病机，据证用药，则三焦火热得以清泻，三焦之湿得以燥化，已伤阴液得以恢复，故出汗止，诸症亦平。

6 结语

李师常教导我们“医者之道，省病问疾既无小大，亦无高低，便有寸功以解负薪之忧，亦足以精诚之所至。”恰如汗证者，其病不可以谓危也，却于生活工作多有妨扰，甚者侵害身心。盖汗之所作，如鼎沸水蒸，实炉火所为也。人之脾胃为炉灶，阳明湿热即炉中水与炉下火也。故治疗上，清热燥湿去其水火；和中补虚密其气缝；滋阴凉营削减热源；疏肝宁心撤其郁火；健康生活防其反复。诸法并用，邪祛正复，病安从来？