金庆江从伏邪立论分期辨治非酒精性脂肪性肝病经 验 撷 菁

汤海林 王 鑫 金庆雷 石 俊 周轶群 管玉洁

（苏州市中西医结合医院，江苏苏州 215101）

指导：金庆江

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征[1]，中国是NAFLD患病率最高的亚洲国家，达29.2%[2]。中医学无NAFLD病名，根据病因、病机及症状表现特点可将其归于“胁痛”“痞满”“肝胀”“肝痞”“积聚”“痰浊”等范畴，中医临床辨证分型常见肝郁脾虚型、痰湿内阻型、湿热内蕴型、瘀血阻络型、肝肾亏虚型等[3]。笔者有幸师从吴门士材学派第十一代传人、江苏省名中医金庆江主任，金师认为NAFLD的发病特点与伏邪有诸多相通之处，故本文将从伏邪立论探讨NAFLD的分期治疗，旨在为中医药防治NAFLD提供思路与方法。

1 伏邪与脂代谢紊乱

关于伏邪的概念，清·刘吉人在《伏邪新书》中给出了明确的定义：“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪。”王燕昌在《王氏医存》中提出：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”指出伏邪具有伏而后发的特点，且有外感伏邪与内伤伏邪之分，外感于风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，内伤于情志、劳逸、饮食失调所产生的各种致病因素及病理产物。现代医家总结“伏”有两大特征：一是不易察觉即隐匿潜藏，二是在一定条件下可以转变外显[4]。

在正常的生理状态下，人体内的脂质输入和输出量是相等的，输出输入途径出现问题都会导致脂代谢的紊乱[5]，脂代谢失调会导致一系列代谢紊乱性疾病如脂肪肝、高血脂和肥胖症等，也是心血管疾病的危险因素[6]。传统医学并无“脂质”概念，但关于“膏、脂”的定义在《黄帝内经》中早有记载，《灵枢·五癃津液别》言：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”认为膏脂源于水谷，为津液所生，可充实机体，现代医家普遍认为其内涵不应局限于宏观层面的脂肪、肥肉，亦应包括循行于血液中的脂类、糖类、蛋白质等微观层面的精微物质[7]。《灵枢·卫气失常》言：“众人皮肉脂膏不能相加也，血与气不能相多，故其形不小不大，各自称其身，命曰众人”，《灵枢集注》又云：“中焦之气，蒸津液，化其精微，溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满”，认为膏脂的生成和消耗保持着动态平衡，表现为膏脂均匀，气血平和，形体匀称，若膏脂代谢失衡，溢于外可见皮肉膏肥，余于内可见脏腑膏脂丰满。现代医家指出膏脂积聚则生湿、成痰、化浊、积热、留瘀，既转变成新的病理产物，又成为继发的二次病因，诱发肥胖、中风、消渴、脾瘅等病变[8]。可见脂代谢紊乱的过程即膏脂之余在人体内沉积的过程，膏脂隐匿潜藏于皮肉脏腑之间，沉积到一定程度可转为他邪诱发一系列病变，且病程长，不易察觉，康复后易复发，这与内伤伏邪“感而不发、过时而发、复感复发”的致病特点极为相似[9]。

2 从伏邪立论辨治NAFLD

现代研究发现肝细胞内脂质代谢紊乱是NAFLD形成和进展的基础，特别是甘油三酯蓄积，可促进非酒精性单纯性脂肪肝发展为非酒精性脂肪性肝炎，并逐渐向不可逆转的肝硬化进展，最终转变为肝细胞癌[10-11]。金师认为本病乃膏脂之余沉积于肝内所致，结合其疾病进程，可分为伏湿、伏热、伏瘀、伏毒四期，现分述如下。

2.1 膏脂冗余，伏湿于肝（伏湿期）士材学派第四代医家叶天士在《临证指南医案·湿》中云：“湿从内生者，其人必膏粱酒醴过度”[12]，《伏邪新书》亦云：“喜食香脆、恶饮，此伏湿常见之象”，古人认识到饮食不当乃伏湿内生之主因，人之膏脂本源于饮食中水谷精微所化生，因此金师认为饮食不节致膏脂冗余肝内，是肝内伏湿实质，是诸邪内生之肇始。现代研究也证实NAFLD的发病与不良饮食习惯密切相关，在早期非酒精性单纯性脂肪肝阶段，常无明显临床症状，肝活检可提示肝细胞脂肪变性，其特点是肝细胞胞浆内出现脂滴，多由甘油三酯蓄积增多形成[13]396。《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形”，伏湿属有形物质归于阴邪，阴邪易阻碍气机、损伤阳气，伏湿久留于肝，则肝气郁结失于疏泄导致气机不畅，同时伤及中阳，脾失健运，则水谷精微不能正常输布全身，两者加剧气血津液布散障碍，伏湿之象日趋加重。据《清代吴中珍本医案丛刊·吴医汇案（下册）》[14]所载士材学派第六代医家杨寿山医案，他认为“湿郁于中，是木乘土位之象，治以疏通”，因此在临床治疗中，金师认为伏湿期当先疏通气机以解肝脾之郁，故选用丹溪所制越鞠丸作为基本方，此方由香附、川芎、苍术、神曲、栀子组成，能解诸郁，尤解肝脾郁滞，如丹溪所云：“凡郁皆在中焦”，方中苍术、川芎之升，配香附之降，共同调畅中焦脾胃肝胆之气机，气机灵动则伏湿自化。

2.2 伏湿化热，久郁肝胆（伏热期）金师指出此期因肝内伏湿郁久化热，现代中医学者也指出肝经湿热是NAFLD的典型证型，临床常见右胁不适、口干口苦等症状，非酒精性脂肪性肝炎患者多因右上腹不适入院，肝脏彩超常提示中、重度脂肪肝且伴有肝功能损伤，在病理学表现中，肝脂肪变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及脂变肝细胞气球样变是其病理诊断的必备条件，同时可伴有肝纤维化[13]399。金师认为伏热实质属现代医学“炎症”范畴，西医治以保肝抗炎，虽能起效却极易反复，可从湿热伏邪角度论治，伏湿为阴邪，伏热为阳邪，一阴一阳相互胶结，潜藏于肝内，湿性重浊黏滞，热入湿中，如油入面，故病程缠绵难愈，病邪不易祛除，此期虽伏湿化热，但仍以解肝脾之郁化湿为先，伏湿化则伏热自清，切不可徒用清热之剂，伤其中阳。金师以自拟“金氏胁痛方”作为基本方，全方在逍遥散基础上化裁，药物组成为柴胡、党参、白术、茯苓、黄芪、白芍、当归、平地木、葛根、荷叶、绞股蓝、炙甘草等。方中以柴胡为君药，其药性苦、辛，微寒，归肝、胆经，具有疏肝解郁之功效；以当归、白芍为臣药，养血柔肝；黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾，取“四君子汤”之义；佐以经验药平地木、葛根、荷叶、绞股蓝清热化湿，共为佐药。金师指出，临床若见阳黄之症，可加用青黛、白矾、郁金，士材学派第二代医家蒋示吉[15]在《医宗说约》云“青黛性寒，开郁清火”，“白矾酸寒，解毒”，“郁金苦温，郁结功奇”，三药合用可清肝利胆，开郁解热。

2.3 伏热致癥，肝络瘀阻（伏瘀期）NAFLD瘀血阻络型患者常表现为右胁刺痛、舌暗或紫暗或有瘀斑等临床证候[13]515，金师认为此血瘀之象多由肝内湿热伏邪久居，无形之伏热又可炼液成痰、炼血成瘀，进而湿热痰瘀之邪伏结于肝，共同阻碍气机，士材学派第四代医家尤在泾云：“湿与热结，瘀郁不解”[16]，吴鞠通亦云：“肝气之郁，痰瘀阻络”，现代研究发现非酒精性脂肪性肝炎引起肝星状细胞激活，使其活化成肌纤维样细胞，产生大量细胞外基质致纤维化发生，病理上表现为肝细胞结节性再生，逐渐进展为肝硬化[17]。金师认为痰瘀阻络、气机阻滞是伏瘀期的基本病机，治以行气通络、豁痰化瘀，结合多年临床实践经验拟“伏邪丸”，全方由天龙、枸橘李、白芥子等药物组成，其中天龙、枸橘李是金师治疗积聚证常用药对，他认为积属有形，聚属无形，分属气血两分，天龙入血分善治积，枸橘李功偏行气善治聚，两者相须使用，气血同治，软坚消癥，行气化滞[18]；金师擅用白芥子外涂法治疗喘咳病，因白芥子善搜胸胁及皮里膜外之痰[19]，此方中加用白芥子内服，也为取其利气豁痰之功效。金师指出伏瘀期往往病程长，病情迁延反复，为方便患者坚持服药，故将全方磨成细粉，水发丸梧桐子大，制成丸剂。

2.4 伏瘀成毒，毒结肝络（伏毒期）现代中医学者认为“瘀毒”是肝癌致病和进展的关键诱发因素，具有隐匿性、复杂性、转移性、凶险性和复发性等诸多特点[20]，这与伏邪致病特点一致。金师认为肝癌乃伏瘀成毒，久羁肝内，暗耗正气所致，现代医学也指出肝癌起病隐匿，早期常无明显症状，一旦发病具有典型的肝占位性影像学特征[21]，临床研究表明，超过80%的原发性肝癌都是在肝硬化基础上发生的，肝硬化是引发原发性肝癌的主要危险因素[22]。金师指出正虚毒结乃伏毒期基本病机，治以扶正托毒，扶正与祛邪当权衡用之，切不可操之过急，正如士材学派医家将肿瘤病分为初、中、末三期治疗：初期正气尚存，祛邪为主；中期攻补兼施，当区分轻重缓急，不可一味攻伐；末期正气虚弱，当先匡扶正气[23]。针对此期，金师予以自拟“抗癌防复方”，该方由黄芪、党参、当归、麦冬、五味子、龙葵、蜀羊泉、蛇莓、白术、白芍、炙甘草、乌梅、藤梨根、石斛、薏苡仁等组成，治疗中金师尤其注重固护脾胃之气，常以石斛、乌梅配伍，士材先师所著《本草通玄》载“石斛甘可悦脾，咸能益肾，故多功于水土二脏”，“乌梅酸涩，可生津化痰”，二药合用养阴生津，可有效改善病患胃纳；方中龙葵、蜀羊泉、蛇莓乃其父第十代士材学派医家、江苏省名中医金里千先生抗肿瘤之经验药对。

3 结语

NAFLD早期常无临床表现，疾病一旦进展，是隐源性肝硬化的主要原因，临床治疗时间长，且容易复发，目前没有明确根治药物，金师结合伏邪理论探讨本病，认为膏脂沉积贯穿疾病始终，在不同时期转化为湿、热、瘀、毒之邪，相互胶结伤及肝脏，临床治疗虽有所侧重，但仍以解郁化湿为治疗之本，尤需重视伏湿期，应尽早干预，重视“见肝之病，知肝传脾”的中医治未病思想。疾病一旦进展至伏热期，治疗尤为关键，湿热伏邪胶结不易祛除，往往病程较长，迁延反复，失治误治往往延误病情，发生传变，致不可逆之证。进展至伏瘀期，疾病往往已不可逆转，肝纤维化、肝硬化也是临床治疗的难点热点，团队前期基于网络药理学方法研究天龙-枸橘李药对，发现枸橘李中佛手内酯、d-柠檬烯、柠檬苦素、橙皮苷等成分及壁虎中氨基酸通过ER、AR、CYP19A1、PTGS2、CCND1等靶点相互作用治疗乳腺增生病，中医将此病归属为“积聚”范畴，因痰瘀之邪结于乳络所致[24]，与NAFLD伏瘀期的病机一致，或也可成为抗肝纤维化重要靶点的有效药物。伏毒期已进展至肝癌阶段，目前治疗仍然面临“预防难，发现晚，靶点少，疗效差”的严峻挑战[25]，士材医家分攻消补三期辨治肿瘤经验丰富，且重视后天之本，士材先师云：“人之有脾胃，犹兵家之有饷道，饷道一绝，万众立散，脾胃一败，百病难施”，希望通过中医药扶正托毒、固护脾胃在延长总体生存期及改善生存质量方面发挥一定优势。从伏邪立论辨治NAFLD，通过辨病与辨证相结合可为临床治疗本病提供新的思路与方法，但尚有待进一步深入研究以更好地指导临床治疗。